浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征教案.ppt

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1、 浅谈心脏术后病人呼吸机浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征脱机指征概念概念 脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离lCOPD患者脱机前脱机前撤机筛查撤机筛查l病因导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235l血流动力学 稳定l自主呼吸 有能力 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会l 氧合指标脱机前监测脱机前监测l生命体征及呼吸机参数观察l呼吸道管理l心理支持l营养支持 l提高对机器报警

2、的识别及处理意识、体温、心律、意识、体温、心律、心率、血压、氧合、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数呼吸及呼吸机参数脱机前护理脱机前护理l生命体征及呼吸机参数观察l呼吸道管理l心理支持l营养支持 l提高对机器报警的识别及处理翻身拍背翻身拍背适时吸痰适时吸痰湿化湿化35-37囊压囊压25-30cmH2O脱机前护理脱机前护理l生命体征及呼吸机参数观察l呼吸道管理l心理支持l营养支持 l提高对机器报警的识别及处理加强沟通加强沟通配合是关键配合是关键主动接受治疗主动接受治疗脱机前护理脱机前护理l生命体征及呼吸机参数观察l呼吸道管理l心理支持l营养支持 l提高对机器报警的识别及处理鼻饲营养膳食鼻饲营养膳

3、食抬高床头抬高床头30-45度度温度、速度和量温度、速度和量提高对机器报警的识别及处理u按其优先和紧迫程度分为3 个等级 第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况 美国呼吸治疗学会(the American Associa-tion for Respiratory Care,AARC)推荐根据声音区分根据符号区分 根据光区分恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和 !警告 最高优先 !注意 中等优先 !提示 最低优先红灯闪烁危及生命的报 警,需紧急处理黄灯闪烁提示需要注意 观察处理提高对机器报警的识别及处理提高对机器报警的识别及处理自主呼吸试验（自主呼吸试

4、验（SBT）lSBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。l文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。Esteban,Alia I,Tobin MJ,et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation:the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med,1999,159:512-518SBT的监测的监

5、测一阶段监测一阶段监测二阶段监测二阶段监测 监测监测SBT一阶段一阶段35分钟分钟医护应在床旁密切观察医护应在床旁密切观察l浅快指数：105l呼吸频率：8次/分或35次/分l自主呼吸：潮气量4ml/kgl心率：140次/分或变化20%没有新发的心律失常l氧饱和度：90%机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会SBT二阶段二阶段30120分钟分钟 客观指标客观指标生命体征生命体征气道评估气道评估 监测监测SBT二阶段二阶段30120分钟分钟动脉血气动脉血气FiOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%90%90%PaOPaO2 250 50 60mmHg60mmH

6、gPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流动力学血流动力学HR HR 120 120 140140次次/分分HRHR改变改变20%20%收缩压收缩压 180 180 200200并并90mmHg90mmHg血压改变血压改变20%20%，不需血管活性药，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBT二阶段二阶段30120分钟分钟l气道通畅度评价漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气临床实践SBT二阶段二阶段30120分

7、钟分钟l气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观 寻找寻找SBT失败的原因失败的原因SBT失败后应立即寻找原因。有镇痛镇静剂的使用不足原因 血容量不足 支气管痉挛和心肌缺血 寻找寻找SBT失败的原因失败的原因1、当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。2、呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。寻找寻找SBT失败的原因失败的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。4、Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次

8、更有优势。Esteban,Alia I,Tobin MJ,et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation:the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med,1999;159:512-518.观念观念 观念 从“延迟拔管”到“早期拔管”-快通道（Fast-track protocol）Fast-track protocoll指以

9、早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案l1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施，现已成为常规程序l适用于大多数心脏手术病人术中l麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物l体外循环：尽量缩短循环时间，终止前复温至正常体温l心肌保护：逆灌，温灌l减少出血，避免使用血制品l避免液体负荷过重：控制补液量，超滤 Fast-track protocolICU（术后第1个24小时）早期拔管（6-8小时）液体管理控制高血压预防房颤镇痛镇静尽早开始活动Fast-track protocol早期拔管早期拔管早期呼吸机支持的目的：l在患者自主呼吸完全恢

10、复前，提供有效的气体交换l术后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸功，减轻心肺负担早期呼吸机的撤离早期呼吸机的撤离脱机指征 神志清醒；肌力恢复 体温正常，无低温状态存在(中心体温35.5)血流动力学及氧合状况良好：a.(FiO2=0.5)PaO290mmHg，PaCO245mmHg;b.心排量2.2L/(min.m2);c.心率(1015)ml/kg 吸气负压 25cmH2O 自主呼吸频率 70mmHg,PaCO2 90%SPO290%）充分止痛充分止痛呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼尽早下地活动尽早下地活动维持血流动力学稳定

11、情况下加强利尿维持血流动力学稳定情况下加强利尿化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射抗生素的应用抗生素的应用a、嗜睡、激动、大汗b、收缩压升高大于20mmHg/min,或超过160mmHgc、心率增加或降低超过20%或心率140次/分d、需要紧急血管活性药物支持e、发生心律失常或原有心律失常发生更加频繁f、呼吸增加10次/分或呼吸率35次/分，持续5ming、氧浓度=50%时，氧饱和度90%或氧分压60mmHgh、二氧化碳分压大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH90%SPO290%）充分止痛充分止痛呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼尽早下地活

12、动尽早下地活动维持血流动力学稳定情况下加强利尿维持血流动力学稳定情况下加强利尿化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射抗生素的应用抗生素的应用a、基础疾病已处理b、患者清醒、神志清楚并有自主呼吸c、循环稳定(无血管活性药）d、血红蛋白正常，代谢满意e、血气结果满意（PaO2/FiO2之比200,呼吸频率35次/分）f、浅快呼吸指数90%SPO290%）充分止痛充分止痛呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼尽早下地活动尽早下地活动维持血流动力学稳定情况下加强利尿维持血流动力学稳定情况下加强利尿化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射抗生素的应用抗生素的应用a、自主呼吸舒适，无躁动、焦虑和大汗，呼吸频率(1015)ml/kg 吸气负压 25cmH2O 浅快呼吸指数70mmHg,PaCO2 50mmHg。谢 谢！