房颤康栓治疗策略说课材料.ppt

《房颤康栓治疗策略说课材料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房颤康栓治疗策略说课材料.ppt（44页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、房颤康栓治疗策略房颤（房颤（房颤（房颤（AFAF）是一种流行病！）是一种流行病！）是一种流行病！）是一种流行病！一般人群一般人群发发病率病率0.4-1%，随着年，随着年龄龄增加，增加，发发病率升高病率升高80岁岁以上人群中以上人群中发发病率可增加至病率可增加至11%中国目前有中国目前有1千万左右房千万左右房颤颤患者，随着老患者，随着老龄龄化社会化化社会化进进程加速，房程加速，房颤颤的的发发病病人数逐人数逐渐渐增加增加2JAMA 2001.房房房房颤颤颤颤（AFAF）与）与）与）与脑脑脑脑卒中卒中卒中卒中房颤与栓塞卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究：年卒中率平均5%，5

2、0-59岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 肾动脉加内脏血管占15 至少至少至少至少1/61/6的中风源于房颤！的中风源于房颤！的中风源于房颤！的中风源于房颤！“在在在在6 6个人的图像中，其中一个人变成红色个人的图像中，其中一个人变成红色个人的图像中，其中一个人变成红色个人的图像中，其中一个人变成红色”，意思是说，意思是说，意思是说，意思是说，全世界每全世界每全世界每全世界每6 6个人中就有个人中就有个人中就有个人中就

3、有1 1个人一生之中会遭遇卒中，每个人一生之中会遭遇卒中，每个人一生之中会遭遇卒中，每个人一生之中会遭遇卒中，每6 6秒钟秒钟秒钟秒钟就有就有就有就有1 1人死于卒中，每人死于卒中，每人死于卒中，每人死于卒中，每6 6秒钟就有一人因为卒中而永久致残。秒钟就有一人因为卒中而永久致残。秒钟就有一人因为卒中而永久致残。秒钟就有一人因为卒中而永久致残。这是世界卒中日（这是世界卒中日（这是世界卒中日（这是世界卒中日（1010月月月月2929日）的一张宣传画上的情景日）的一张宣传画上的情景日）的一张宣传画上的情景日）的一张宣传画上的情景抗栓治疗是预防抗栓治疗是预防卒中的有效措施卒中的有效措施房颤抗栓指南房

4、颤的发病率与危害房颤抗栓治疗现状常用抗栓药物新型抗凝药 2%2%华法林华法林60%60%无抗凝无抗凝阿司匹林阿司匹林38%38%中国心房颤动患者华法林使用现状中国心房颤动患者华法林使用现状中国心房颤动患者华法林使用现状中国心房颤动患者华法林使用现状胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260 9.64%9.64%华法林华法林90.36%90.36%非抗凝非抗凝人群流调人群流调 住院病人住院病人 房颤应用华法林现状房颤应用华法林现状Samsa GP,et al.Samsa GP,et al.Arch Intern MedArch Intern Med

5、2000;160:967.2000;160:967.INR 超过目标超过目标6%未达到治疗剂量未达到治疗剂量INR 13%INR 在目标范围在目标范围15%无华法林无华法林65%房颤患者抗凝治疗一级预防的现状房颤患者抗凝治疗一级预防的现状房颤抗栓指南房颤的发病率与危害房颤抗栓治疗现状常用抗栓药物新型抗凝药抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（48h肝素化）房颤房颤房颤房颤-中风危险分层中风危险分层中风危险分层中风危险分层CHADS2危险因素危险因素危险因素危险因素积分积分积分积分Cardiac failure 心力衰竭1 1HTN 高血压1 1Age 75 y 年龄年龄1D

6、iabetes 糖尿病1 1Stroke 中风2 2Lip GY,Halperin JL.Am J Med.2010;123(6):484-488.0l房颤患者发生缺血性卒中的风险水平房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关与其基线特征密切相关l根据基线特征对患者进行危险分层是根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确抗凝治疗策略的基础制定正确抗凝治疗策略的基础 101520在在CHADSCHADS2 2分数为分数为0-10-1的患者中，或要求更详细的卒中风险评估者，的患者中，或要求更详细的卒中风险评估者，建议使用更综合性的基于危险因素的评分方法建议使用更综合性的基于危险因素的评分方

7、法CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc进行进行评分。评分。危险因素危险因素危险因素危险因素积分积分积分积分Cardiac failure 心力衰竭1 1HTN 高血压1 1Age 75 y 年龄年龄2Diabetes 糖尿病1 1Stroke 中风2 2Vasc dz(MI,PAD,aortic ath)血管病变1 1Age 65-74 y 年龄年龄1Sex category(female)女性1 1CHA2DS2-VASc危险分层-CHADS2评分新拓展 危险因素危险因素 20062006 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADSCHADS2 2积分积分 2

8、010 ESC2010 ESC 房颤指南房颤指南CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍（左心功能障碍（C C）1 1 1 1高血压（高血压（H H）1 1 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A）1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S）2 22 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1最高积分最高积分 6 69 9老新 2 2分口服抗凝治疗分口服抗凝治疗 我国房颤抗凝治疗原则我国房颤抗凝

9、治疗原则我国房颤抗凝治疗原则我国房颤抗凝治疗原则2分长期口服抗凝药1分阿司匹林（100-300mg，qd）0分不用口服抗凝药长期口服抗凝药CHADS2评分房颤抗栓指南房颤的发病率与危害房颤抗栓治疗现状常用抗栓药物新型抗凝药华法林华法林阿司匹林阿司匹林肝素类肝素类新型抗凝药物新型抗凝药物凝血过程凝血过程内源性途径：12因子与带负电荷的异物表面接触后激活，12因子激活11因子，同时12 因子还能激活前激肽释放酶为激肽释放酶，后者可反过来激活12因子，形成一个正反馈效应。11因子在有Ca+作用下可激活9因子，9因子在钙离子作用与8因子在活化的血小板膜磷脂表面结合成复合物，可进一步激活10因子外源性途

10、径：当血管损坏时，组织细胞释放组织因子，与钙离子和7因子形成复合物，迅速激活10因子，同时还可激活9因子，使外源性途径与内源性途径相互联系，相互促进。激活的10因子与5因子形成凝血酶原酶复合物，进一步是凝血酶原激活为凝血酶，凝血酶又可使使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，最后纤维单位聚集就形成凝块，华华华华 法法法法 林林林林1939年年Karl Paul Link从变质的草木犀中分离出了一种能使牛发生出血从变质的草木犀中分离出了一种能使牛发生出血性疾病的化合物：双香豆素性疾病的化合物：双香豆素上世纪上世纪50年代，苄丙酮香豆素即华法林问世年代，苄丙酮香豆素即华法林问世抗凝机制：干扰肝脏合成依赖于维生

11、素抗凝机制：干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子的凝血因子II、VII、IX和和X，从而抗血栓从而抗血栓起效时间慢：口服后至少需要起效时间慢：口服后至少需要36-48小时才能表现出抗凝作用小时才能表现出抗凝作用循证医学证明：华法林能有效减少房颤患者的卒中率循证医学证明：华法林能有效减少房颤患者的卒中率华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。华法林临床应用方法华法林临床应用方法美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5-10mg/d我国人群应从较低剂量（如1.5-3mg/d）开始不达标时，可按照1.0mg-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测IN

12、R，直至其达到目标值特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（3.0INR3.0，但5.05.0，无出血并发症减量或停服一次INR5.0INR5.0，但9.09.0，无出血并发症停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），6-126-12小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小剂量后重新以小剂量华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），6-126-12小

13、时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小剂量后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INRINR水平如何）停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性HAS-BLED评分增高者不应成为抗凝治疗的禁忌症此类患者应注意筛查，并纠正增加出血风险的可逆因素，加强监测其华法林的起始治疗剂量宜更低（1.0mg-1.5mg/d）每1-2日监测INR，达标后每2周监测1次房颤抗栓指南房颤的发病率与危害房颤抗栓治疗现状常用抗栓药物新型抗凝药新型维生

14、素k拮抗剂凝血启动抑制剂凝血通路抑制剂已经上市的有 勃林格殷格翰公司的直接凝血酶抑制剂达比加群（dabigatran）拜耳公司的a因子直接抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）百时美施贵宝/辉瑞公司的a因子直接抑制剂阿哌沙班（apixaban）日本第一制药三共株式会社生产的依杜沙班（edoxaban）研究中的新型抗凝剂TFPI(tifacogin)TFPI(tifacogin)IdraparinuxIdraparinuxRivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班利伐沙班）ApixabanApixaban（阿哌沙班阿哌沙班）LY517717LY517717YM150YM150DU-

15、176bDU-176bBetrixabanBetrixabanTAK 42TAK 42DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯）酯）口服口服口服口服胃胃胃胃肠肠外外外外DX-9065aDX-9065aOtamixabanOtamixabanXaXaIIaIIaTF/VIIaTF/VIIaX XIXIXIXaIXaVIIIaVIIIaVaVaII(thrombin)II(thrombin)FibrinFibrinFibrinogenFibrinogenATATAPC(drotrecogin alfa)APC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123)sTM(

16、ART-123)Adapted from Weitz JI.Adapted from Weitz JI.Thromb Haemost Thromb Haemost 2007;5 Suppl 1:65-7.2007;5 Suppl 1:65-7.TTP889TTP889APC APC 活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白 C CAT AT 抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶sTM sTM 可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素TF TF 组织因子组织因子组织因子组织因子TFPI TFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物口服前体药物，转

17、化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17 h,85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010 ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂：达比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not li

18、censed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯与华法林的比较-RELY研究33RE-LY:研究设计Ezekowitz MD et al.Am Heart J 2009;157:80510;Connolly SJ et al.N Engl J Med 2009;361:113951主要目的主要目的:证实达比加群非劣效于达比加群非劣效于华法林法林 随随访期至少期至少为1年，最年，最长为3年，中位随年，中位随访期期为2年年AF，伴有，伴有 1 项高危因素高危因素无禁忌症无禁

19、忌症*R达比加群达比加群110 mg BIDn=6000华法林法林1 mg,3 mg,5 mg(INR 2.03.0)n=6000达比加群达比加群150 mg BIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率34达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR 0.65(95%CI:0.520.81)卒中卒中/全身性栓塞全身性栓塞(%/年年)事件数量:183/6015134/6076202/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达

20、比加群150 mg BID华法林法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001(Sup)P0.001(NI)RR 0.90(95%CI:0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al.N Engl J Med 2010;363:18756BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性35达比加群110和150mg显著降低总体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华

21、法林法林01025总体出血事件体出血事件(%/年年)20155RR 0.78(95%CI:0.730.83)P0.001(Sup)RR 0.91(95%CI:0.850.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%Connolly SJ et al.N Engl J Med 2010;363:18756BID=每日两次;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性RELYRELY研究提示：在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid 150mg bid popo）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似；达比加群酯剂量为110mg bid po110mg bi

22、d po时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药Adapted with permission from Weitz J,Hirsh J.Chest 2001;119:95S.纤维蛋白口服口服利伐沙班利伐沙班(Rivaroxaban)阿阿哌哌沙班沙班 (Apixaban)DU-176b Betrixaban YM150注射注射 磺达肝癸磺达肝癸钠钠 艾卓肝素艾卓肝素 (Idraparinux)Biotinylated idraparinux利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂商品

23、名：拜瑞妥直接、特异性、XaXa因子抑制剂半衰期：7-117-11小时消除:1/31/3肾脏排泄2/32/3经细胞色素P450P450途径代谢口服、每日一次、无需监测临床研究在全球纳入超过75,000 75,000 例受试者利伐沙班利伐沙班XaXaIIaIIaTF/VIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原Adapted from Weitz et al,2005;2008利伐沙班利伐沙班华法林华法林主要疗效终点主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标INR-2.5(范围 2.0-3.0)20 mg o.dCrCl

24、 30-49 ml/min：15 mg房颤病人房颤病人随机随机双盲双盲/双模拟双模拟(n 14,000)每月监测每月监测危险因素危险因素 心衰心衰 高血压病高血压病 年龄年龄 75岁岁 糖尿病糖尿病 或或 既往卒中，短暂性脑缺血发作既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史或系统性栓塞病史至少具有至少具有2 2*项风险因项风险因素素CrCL,肌酐清除率INR,国际标准化比值*当有10的入选病例达到了2个风险因素后，该项指标增加为3项 研究设计对房颤患者卒中预防，利伐沙班：对房颤患者卒中预防，利伐沙班：有效性有效性利伐沙班疗效显著优于显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降

25、低21安全性安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论结论在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林研究结果研究结果AVERROES trial不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT004967692010 ESC随机、双盲阿哌沙班5mg po bid阿司匹林81-324mg qd研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：首次出现的

26、缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布ARISTOTLE trial合并卒中高危因素的合并卒中高危因素的AF患者患者http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00412984随机、双盲随机、双盲阿哌沙班5mg po bid华法林目标INR2-3研究目的：比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性主要终点：明确的卒中或全身性栓塞预计入选：18183例研究启动：2006年12月；预计完成：2011年4月AVERROESAVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班5mg5mg，bid,bid,减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林81-325mg/d81-325mg/dARISTOTLEARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林阿哌沙班阿哌沙班此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢