缺血性脑血管病的鉴别诊断.doc

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1、|常见缺血性脑血管病诊断依据一、血栓形成性梗死 : 血栓性病因包括内皮细胞损伤或变性、纤维素样坏死 ,但大多数与高血压有关 。在所有的梗死类型中 ,腔隙性梗死预后最好。CT 显示出低密度软化灶可以证实临床诊断 ,CT 未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT 的阳性检出率约为 50 % , 它主要取决于3 个因素 : 1、是腔隙灶的部位,凡内囊、丘脑区者易于显示,而桥脑区不易显示。2、是腔隙灶的大小,有症状者腔隙灶直径一般都大于1.71cm。而无症状者一般都于 1.63cm。 3、是扫描时间,早期软化的脑组织对 X 线的吸收率与正常脑组淆。以 10 天左右进行 CT 扫描其检出率与准确率最高

2、 ( 超过 58 %)。显露内皮下结构激活血小板 ,促发血栓生成 ,抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化 。诊断线索为: (1) 发病年龄多较高; (2) 多有动脉硬化及高血 现症状 ; (3) 发病前可有 TIA ; (4) 安静休息时发病较多 ,常在睡醒后出先症状； (5) 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；( 6) 多数患者意识清楚、偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显; (7) 脑脊液多正常。 CT 检查早期多正常,|2448 小时后出现低密度灶。 24 小时内组织差别不大 CT 难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混 二、腔隙性脑梗死 诊断标准 :

3、(1) 症状符合临床腔系性脑梗死综合征 ; ( 2)临床腔隙性脑梗死综合征: 腔隙性脑梗死容易出现在糖尿病、高脂血症、冠心病等。(3) 缺乏近端单侧血栓形成狭窄或闭塞的证据; (4) 有小血管闭塞性疾病的危险因素：糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、 吸烟、慢性高血压患者中。在临床上可无症状或表现为单纯性神经麻痹、单纯性感觉缺失或一些综合征 ( 如构音障碍 - 笨拙手综合征、共济失调- 轻偏瘫性综合征)。三、分水岭梗死 : 分水岭梗死占缺血性脑血管病的10 % 。有颈内动脉狭窄或闭塞，可站占 40 % 。临床诊断线索包括: ( 1) 病 史中有有全身血压下降的佐证 ; (2) 由坐位或卧位变为直立位时

4、起病; (3) 病史中有反复一过性黑蒙 ; (4) 颈动脉检查发现有高度狭窄; (5) 影像学上发现符合分水岭梗死的表现。其他病因: 动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性炎症、钩端螺旋体感染、结缔组织病、 变态反应性动脉炎等。还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等 。原因不明 : 有些脑血管病的病因不明 。随着大脑白质和脑干灰质核团受损程度的加深常产生广泛的明显的缺损。|然而腔隙性脑梗死的预后要好于大动脉区域梗死。因此对于简单的腔隙性卒中许多医院更倾向于采用抗血小板性治疗 ( 阿司匹林、氯吡格雷) 或保守治疗而非溶栓治疗。患者形成出血、血肿的危险性非常低。由于临床初期表现容易

5、误诊为后循环病变，所以几乎所有的有急性缺血症状的患者均进行了各种影像学检查 ( CTA 、 、 MRA 超声 、 血管造影) , 以明确大血管情况 。 四、动脉硬化性梗死 诊断标准 : ( 1) 临床动脉硬化性梗死综合征：由于动脉血栓形成所产生的梗死 ( 颈内动脉颅外段、颅内段、椎- 基底动脉、大脑中动脉)。(2) 脑部影像显示大血管分布区域的梗死 。临床上的动脉硬化性综合征 : (1) 颈内动脉区域 : 颈内动脉; 大脑中动脉 (MCA) 近端 ; 大脑前动脉 ( ACA) 远端 。( 2) 椎 - 基底动脉区域 : 诊断标准 : 大动脉性闭塞分为 : 前循环 ( 颈内动脉及其分 支) 异常

6、和后循环 ( 椎 - 基底动脉及其分支) 异常。此类卒中会转变为出血性卒中。大脑中动脉 (MCA) 闭塞的特点是对侧下半面部、上肢、下肢肌力弱伴同侧偏盲、眼和头部容易偏向患侧。其他表现还有 : 优势半球损伤引起失语、非优势半球损伤引起偏身失认 ( 患者“忽视”了对侧身体及其周围情况、缺损的存在)。局限于 MCA 分支的|损伤可产生此综合征的部分症状。常为下肢肌力减弱。大脑前动脉 (ACA) 闭塞较为少见 , 产生单纯性下肢肌力减 弱 。若双侧 ACA 受损 ,会出现意志力低下 ( 意志缺失症) 。边缘带或分水岭梗死是由于大脑主要血管的远端区域供血不足引 起 。此类疾病常见于严重性、持续性低血压

7、 ( 如心脏停搏) 、颈内动脉严重的粥样硬化狭窄。因为大脑的循环是由末端动脉形成 ,所以低血压性缺血和梗死发生在动脉血管的最远端分支供血区 。典型的表现是近端上肢/下肢肌力减弱而远端肢体肌力不变。颈内动脉 ( ICA) 狭窄或闭塞的特点是 ACA 和 MCA 均缺血同上面所述。还会产生同侧单眼视觉障碍 ( 一过性或持续性) 、Horner 综合征。80 %的患者表现为闭塞前病灶伴典型性TIA 高危栓塞源 ( 约占所有缺血性卒中 40 %) 并不能排除栓塞性机制。五、脑静脉窦血栓形成 : 病变部位包括矢状窦 、深静脉窦 、颈内静脉 。患者表现为头痛、视觉障碍、颅内压升高、缺血性梗死、出血性梗死

8、、高凝状态、癫痫、脑病、脱水、颅面感染的患者容易并发本病。出现脑静脉窦血栓 ( CVST) 应立即检查其病因。平扫 CT 窦汇高密度应高度怀疑本病增强 CT、 静脉造影 、 静脉 CTMR 造影、经股动脉血管造影可进一步证实本病。高凝状态的病因包括 : 恶性肿瘤( 如粘液性腺癌)、( |如产褥期)、妊娠口服避孕药、遗传性血栓倾向疾病(如蛋白C 缺乏、S 因子、突变、凝血酶原变异物)、抗磷脂抗体、肾病末期(蛋白尿) 、肝功能衰竭、播散性高凝滞状态的病因包括 : 白血病(危象 )、血小板增多症( ET)、红细胞增多症、冷球蛋白血症、镰状细胞性贫血。然而 10 %的颈内动脉闭塞患者无症状，这是由于

9、Willis 环或皮层侧支循环提供了充足的血供代偿。后循环梗死包括脑干、小脑、丘脑、枕叶。患者表现为双侧肢体力弱、感觉异常、颅神经麻痹、共济失调、恶心呕吐、昏迷。基底动脉顶端栓塞会产生单纯性 PCA 梗死, 表现为偏盲、记忆障碍、可有轻度偏身性麻痹和/或人格障碍。还有极为罕见的即梗死局限于双侧丘脑产生反应性降低、淡漠而不伴运动、感 觉、视觉的缺损。小脑性卒中的水肿和占位效应会有生命危险, 这是因为后颅窝空间狭窄、引起向上或向下的小脑幕疝椎动 脉内膜剥脱延伸到颅内会引起蛛网膜下腔出血。六、分水岭梗死血管内凝血(感染 、恶性疾病)创伤、肝素诱发的血小板减少症。分水岭梗死的特点 : (1) 病史中有

10、全身血压下降的佐证 ; ( 2) 由坐位或卧位变为直立位时起病 ; (3) 病史中反复一过性黑蒙 ; (4) 颈动脉检查发现有高度狭窄 ; ( 5) 影像学上发现符合分水岭 梗死的表现 。|七、心源性梗死诊断标准 : (1) 栓塞性综合征 ; (2) 脑部影像符合栓塞性疾病。提示栓塞的特点包括 : (1) 突发症状 ,初期最严重。(2)皮层或皮层下病灶定位( 根据症状或影像)塞。(3) 临床或影像证明多个血管区域,及拟交感神经药(可卡因、麻白质交界处栓塞性梗死。 （4) 豆纹动脉或后丘脑膝状体动脉区域超 1cm 的病灶应高度怀疑栓塞。( 5) 小脑半球梗死。(6) 明确可能的栓塞源 : 心脏(

11、 如左心房或心室血栓、心房粘液瘤、房颤、瓣膜性疾病、心肌病射血分数 25 % 、急性心梗) 。|目前关于 ICH 的治疗方式及治疗效果的前瞻性对照研究并不多 。本文就近年来对 ICH 的内科治疗总结如下： 一、一般处理 2、防止血肿扩大 ICH 的 3 个预后指标为血肿体积、脑室出血和意识丧失程度。其中血肿体积被认为是 ICH 发生 30 d 内患者是否死亡的惟一预测因子。超早期止血治疗尤为重要，但防止血肿扩大的系统评价结果显示 ,目前尚无证据证明是有效的治疗措施(级证据)。近年来凝血因子的应用受到人们广泛重视, 2005 年国际重组活化因子a ( rF a ) 治疗 ICH 的 B 期临床试

12、验显示对 ICH 4 h 内的患者, rF a 能制止早期血肿扩大。国际 Fast 的 rFa 期临床试验证明 , r a 治疗自 发性 ICH 疗效肯定 。目前推荐将 rF a 用于抗血小板药和 华法令相关 ICH ,但动脉血栓的发生率较高 ( 级证据 ) 。至 于 rFa 治疗 ICH 的时间窗 ,有推荐 3 h 的 ,有认为 4 h 的 , 超过治疗时间窗用药 ,其疗效与安慰剂无差别 。 此外 ,一旦怀疑有活动性出血 ,应慎用甘露醇 ,因为甘露 醇使血肿以外的组织脱水后 ,血肿 脑组织间压力梯度迅速 增加 ,从而促进血肿扩张或加重活动性出血 ,而凝血障碍更易 导致血肿|进行性扩大 。因此

13、 ,入院时应常规检查凝血指标 ,作 为判断血肿扩大的可能性指标 ,以便提前给予止血措施 。 3 血压管理 B rott 等前瞻性研究证明 , 至少有 38%的患者在发病后 活血化瘀药物可以改善微循环 , 降低血小板聚集性 , 降 低血脂 ,改善血黏度 。在 ICH 早期适当应用活血化瘀药有 助于颅内血肿的吸收和脑水肿尽快清除 , 并防治 ICH 后继 发的缺血性进程 。樊永平等应用 2 叶皂苷钠治疗急性高 七 血压性 ICH , 发现其具有抗炎 、 消肿 、 改善血液循环 、 清除自 由基及保护神经细胞等作用 ,可抑制脑水肿的发生 。也有应 用疏血通 、 马来酸桂哌齐特等的报道 ,虽然活血化瘀

14、药物的治 疗时间窗还不明确 ,但也可能是今后防治 ICH 的发展方向 。脑出血的内科治疗王爱华 (山东省千佛山医院 ,山东济南 250014 ) 出现时间均比甘露醇晚 。二者联用可更好地控制脑水肿 ,改 善愈后 ,并减少肾功能损害 。 白蛋白是由人体肝脏分泌的高度可溶的蛋白分子 ,其分 子量较甘露醇大 ,不易通过血脑屏障 。大剂量白蛋白能及时 有效地将组织间隙中的水分转移到血管中 , 清除 ICH 后形 成的脑水肿 ,维持较长时间的脱水作用 , 且无反跳 。由于其 半衰期长 ,对迟发性高渗性脑水肿也有效 。白蛋白具有清除 自由基的作用 , 从而保护神经细胞及扩容和抑制血小板聚 集 ,改善脑损伤

15、区血液循环 、 促进血肿吸收 。可见白蛋白既 能减轻 ICH |后脑水肿又可促进血肿吸收 , 有效减轻神经功 能缺损 ,尤其中重度出血患者可考虑选用 。但其价格昂贵 , 且治疗剂量 、 使用时机 、 疗程和作用机理尚待进一步研究 。 5 活血化瘀治疗 患者卧床 ,保持安静 ; 持续心电监护 ,严密观察生命征变 化 ; 保持呼吸道通畅 ,及时清理呼吸道分泌物 ; 维持吸氧 , 动 脉血氧饱和度在 90%以上 ; 加强护理 , 减少搬动 , 保持肢体 功能位 ; 意识障碍或消化道出血者宜禁食 24 48 h 后放置 胃管 ; 防止上消化道出血 、 肺部及尿路感染 、 水电解质紊乱 、 癫痫 、 高

16、热 、 下肢深静脉血栓形成等并发症的发生 。 2 防止血肿扩大 ICH 的 3 个预后指标为血肿体积 、 脑室出血和意识丧失 程度 。其中血肿体积被认为是 ICH 发生 30 d 内患者是否死 亡的惟一预测因子 。超早期止血治疗尤为重要 ,但防止血肿 扩大的系统评价结果显示 ,目前尚无证据证明是有效的治疗 措施 ( 级证据 ) 。近年来凝血因子的应用受到人们广泛重 视 , 2005 年国际重组活化因子 a ( rF a ) 治疗 ICH 的 B 期临床试验显示 ,对 ICH 4 h 内的患者 , rF a 能制止早期血 肿扩大 ,国际 Fast 的 rFa 期临床试验证明 , r a 治疗自

17、发性 ICH 疗效肯定 。目前推荐将 rF a 用于抗血小板药和 华法令相关 ICH ,但动脉血栓的发生率较高 ( 级证据 ) 。至 于 rFa 治疗 ICH 的时间窗 ,有推荐 3 h 的 ,有认为 4 h 的 , 超过|治疗时间窗用药 ,其疗效与安慰剂无差别 。 此外 ,一旦怀疑有活动性出血 ,应慎用甘露醇 ,因为甘露 醇使血肿以外的组织脱水后 ,血肿 脑组织间压力梯度迅速 增加 ,从而促进血肿扩张或加重活动性出血 ,而凝血障碍更易 导致血肿进行性扩大 。因此 ,入院时应常规检查凝血指标 ,作 为判断血肿扩大的可能性指标 ,以便提前给予止血措施 。 3 血压管理 B rott 等前瞻性研究

18、证明 , 至少有 38%的患者在发病后 活血化瘀药物可以改善微循环 , 降低血小板聚集性 , 降 低血脂 ,改善血黏度 。在 ICH 早期适当应用活血化瘀药有 助于颅内血肿的吸收和脑水肿尽快清除 , 并防治 ICH 后继 发的缺血性进程 。樊永平等应用 2 叶皂苷钠治疗急性高 七 血压性 ICH , 发现其具有抗炎 、 消肿 、 改善血液循环 、 清除自 由基及保护神经细胞等作用 ,可抑制脑水肿的发生 。也有应 用疏血通 、 马来酸桂哌齐特等的报道 ,虽然活血化瘀药物的治 疗时间窗还不明确 ,但也可能是今后防治 ICH 的发展方向 。 6 亚低温治疗 亚低温具有减轻 ICH 患者脑水肿 、 降低颅内压 、 防止神 经细胞凋亡的作用 ,具有广阔的临床前景 。其治疗机制主要 包括抑制代谢率 ,维持脑血流量 ; 保护血脑屏障 ; 减少钙离子 内流 ; 减少脑细胞结构蛋白破坏 ,促进脑细胞结构和功能的 修复 ; 抑制脑损伤后内源性有害因子的生成 、 释放和摄取 。 亚低温治疗可降低 ICH 的病死率及致