烧伤病人的护理考点总结.docx

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1、烧伤病人的护理考点总结概述烧伤是由热力（火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。急性体液渗出期 是烧伤后 48 小时内导致病人死亡的主要原因，渗出自（休克期）烧伤后 23h 最为急剧，8h 达高峰创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒感染期素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状修复期烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程一、病理生理患者女，38 岁，大面积烧伤后 5 小时入院，心率 120 次/分，血压70/50mmHg，尿少。发生上述状况最可能的原因是A.大量红细胞丧失造成肺换气障碍B.大量水分蒸

2、发造成脱水C. 疼痛导致的生理反应D. 大量体液从血管内渗出引起低血容量休克E.创面细菌感染造成感染性休克正确答案D答案解析烧伤后最初 24 小时，易发生低血容量性休克，主要是大量体液从血管内渗出引起，此时应给患者进行补液治疗。故选 D。二、临床表现部位成人体表%儿童体表%（一）烧伤面积度（水疱性）皮肤愈合 无瘢痕瘢痕增生需植皮素沉着发部3头颈面部39（12年龄）颈部3双上臂7双上肢双前臂692双手5躯干前13躯干躯干后1393会阴1双臀5/6双下肢双大腿双小腿2113951（12年龄）双足7/6（二）烧伤深度的鉴别和转归度度（红斑性）浅深（焦痂性）烧伤深度表皮浅层，生发层健在真皮乳头层皮肤真

3、皮层全皮层，甚至皮下创面红斑状、干燥，轻度红肿红润，潮湿，红肿明显创面微湿，红白相间蜡白、焦黄、炭化焦痂，树枝状疼痛剧痛痛微痛不痛愈合37d2w 左右34w4w无瘢痕，有色（三）烧伤严重性程度分度面度面并发症度积积轻10%度中1030% 10%度重面积不足但并发休克，较重复合伤，呼吸道烧3150% 1120%度伤特50%20%严重并发症重（四）吸入性损伤以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火 焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。三、治疗原则小面积浅表烧伤大面积深度烧伤早清创、保护创面

4、，防治感染，促进愈合早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖及时纠正休克，控制感染重视形态、功能的恢复有窒息的危险 与吸入性呼吸道烧伤有关体液不足与创面大量渗出有关皮肤完整性受与烧伤导致皮肤组织破坏有关损四、护理问题疼痛与组织破坏、烧伤后炎症反应有关感染的危险与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关焦虑和恐惧与病情严重、担心预后有关五、护理措施尽快灭火，脱去燃烧衣物热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下（防止强脱撕脱 迅速脱离热水泡皮）源系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗电击伤首脱离电源再 CPR是急救的首要原则，

5、首先处理窒息、心跳骤停、大出血、抢救生命开放性气胸等危急情况避免喝白开水，口服盐水，中度以上建立静脉通路，快速预防休克平衡盐溶液 11.5L，及右旋糖酐 500ml保护创面包裹创面，避免受压转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂尽快转送抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧 或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血（一）现场救护（二）静脉输液的护理补液公式第一个 24 小时补液量体重（kg）烧伤面积1.5（成人）基础需水第 1 个 24h 内第 2 个 24h 内每 1%面积/kg 补液量（为 成人婴儿第 1 个 24 小儿童 1.8ml额外丢失）1.5ml2.0ml时的 1/2晶

6、体液胶体液中、重2:11:11:1同左量特重度1:11:11:1同左60基础需水量2L100ml/kg 同左80ml/kg晶体液首选平衡盐液， 次选用等渗盐水胶体液首选血浆液体的种烧伤后第 1 个 8h 内渗液最快（输入上述总量的方法类与安排1/2），其余在而后的 16 小时内输完先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替补液原则输入判断血容量是否充足简便而可靠的指标，成人尿量尿量需要30ml/小时，有血红蛋白尿时需维持50ml/观察指标小时其他血压、脉搏、CVP 等原则保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进愈合创面的早期处理在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创包扎疗法的护理适用于

7、四肢度、度烧伤暴露疗法的护理适用于度烧伤和特殊部位（头、面、颈、会阴） 去痂、植皮、感染度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮的护理特殊部位烧伤护理 吸入性损伤、头颈部、会阴部烧伤（三）创面护理六、健康教育烧伤肢体维持并固定于功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。鼓励病人尽早下床活动，与病人及家属共同制订康复计划，指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼。患者女，16 岁。因煤气泄漏爆炸致头面部、双上肢烧伤入院。查体：烧伤部位有大量水疱，痛觉迟钝。1. 采用中国新九分法估计该患者的烧伤面积约为A.18%B.21% C.24% D.27% E.54

8、%正确答案C答案解析头部 3%，面部 3%，双上肢 18%，共计 24%。2. 患者的烧伤严重程度是A.轻度B. 中 度 C.中重度D. 重 度 E.特重度正确答案B答案解析患者烧伤面积 24%，烧伤部位有大量水疱，痛觉迟钝，属于中度烧伤。3. 根据患者烧伤部位的特点，护士应重点观察A.呼吸功能B.上肢血液循环C.意识D.疼痛程度E.血压正确答案A答案解析患者烧伤为头面部，应着重注意观察呼吸，选 A。4. 不正确的补液方案是A.尽早开始B.见尿补钾C.先晶后胶D.先糖后盐E.先快后慢正确答案D答案解析正确的补液方法为：先盐后糖。补液原则是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体胶体输入。5.

9、患者入院第 5 天出现发热，体温 39.2，创面有黄绿色分泌物伴有甜腥味，引起感染的细菌考虑为A.溶血性链球菌B.大肠杆菌C.金黄色葡萄球菌D.铜绿假单胞菌 E.梭形芽胞杆菌正确答案D答案解析患者入院后 5 天出现发热，考虑为医源性感染，另外创面呈黄绿色分泌物伴恶臭，考虑为铜绿假单胞菌感染。6. 患者经 1 个月的治疗拟于近日出院，由于烧伤部位瘢痕较严重，患者自觉不愿见人，不想离开医院。对其采取护理措施不妥的是A.理解患者病倾听其诉说B.动员尽快出院C. 介绍后期整形美容治疗方法D. 鼓励自理，增强独立性E. 不回避问题，尽量稳定情绪正确答案B答案解析该患者为年轻女性，烧伤后出现严重的疤痕，出

10、院将面对社会上其他人，存在心理顾虑，护士应及时预知此问题，及时为其提供解决办法，如后期植皮美容治疗，与其家属沟通为其进行心理疏解。切不可鲁莽的将之推向社会，会造成患者严重的心理问题。B 选项不妥。患者女，35 岁。双手深度烧伤康复期，护士指导其双手平时正确的放置位置是A. 握 拳 位 B.半握拳位C.伸直位 D.半伸直位E.双手互握正确答案B答案解析双手深度烧伤愈合会留下瘢痕，烧伤区皮肤会皱缩、变形，影响功能。因此，康复期双手应处于功能位即半握拳位。患者女，烧伤后休克期。护士调整补液速度最有效的观察指标为A.意识B. 脉搏C.血压D.末梢循环E.尿量正确答案E答案解析尿量是休克状态是否好转的指标，也是调整补液速度最有效的观察指标。控制烧伤感染的关键措施是A.及时、足量、快速输液 B.正确处理创面C.早期大剂量应用有效抗菌药物D.密切观察病情变化E.维持病室内适宜的温度和湿度正确答案B答案解析烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，因此正确处理创面是防治全身性感染的关键措施。适合用包扎疗法的烧伤者是A.头部烧伤B.颈部烧伤 C.会阴部烧伤D.躯干大面积烧伤E.四肢烧伤正确答案E答案解析四肢烧伤适合用包扎疗法。