外科医疗质量考核标准.doc

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1、外一科医疗质量考核标准为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。考核项目考核内容考核办法科主任考核备注质控组织管理质控资料科室成立质控小组，明确质控小组的职责抽查在班人员，回答不出扣10元每月一次质控自查汇总，并于次月5日前将汇总资料及整改措施上报，反馈及时，内容齐全反馈不及时或内容不齐全扣20元/次院部下发的各类质控材料及管理文件及时归档，确保齐全发现材料或文件缺失扣20元，未建立归档保存扣50元质控学习每位员工熟悉质控的重要制度，并每月组织不少于1次的业务学

2、习及质控相关学习，并有记录随机抽查提问在班人员，回答不出扣10元无相关学习记录的扣50元，无故不参加业务学习扣50元登记本各类登记本设置齐全，内容完整；交接班本、抢救记录本、死亡病例讨论登记本、出入院病人登记本、医疗质量分析和改进措施记录本、疑难病例讨论登记本、会诊登记本、医疗事故登记本、科内培训登记本等（按三甲标准要求）缺少1类登记本扣50元，发现1例内容不完整扣10元核心制度执行首诊负责制医师清楚转院与转科程序抽查在班医师询问对转院与转科程序的了解程度，不了解扣10元，了解有缺陷扣5元；违规转院按医院相关规定执行120收住院病人由医务人员护送到病房，并与病房医生病情交代病情未执行扣20元推

3、诿门诊病人；未执行扣50元坚持专科专治的原则，门诊或者会诊病人应按主要诊断收住院，不得以任何理由推诿，推诿者未执行扣50元三级医师查房制住院医生每日查房2次，主治医师每日查房1次，科主任每周查房至少2次随机抽查，未落实扣20元/次科主任非工作原因未查房扣50元查房记录不及时扣10元、记录不完善扣5元核心制度执行会诊制度未按规定时限会诊及完成会诊记录扣20元该会诊而未会诊扣20元落实卫生部医师外出会诊管理暂行规定，医师外出会诊程序规范，在医务科备案未执行扣500元疑难病例讨论制度以核心制度为标准，每月至少组织1-2次科内疑难病例讨论抽查病历或询问参与讨论人员，回答不出扣20元发现1例未按时或按规

4、定组织讨论或伪造讨论资料扣50元 按要求做好记录，讨论记录规范并与病历记录相符抽查病历和讨论记录本（要求手写）发现1例记录不规范或讨论记录与病历记录不符10元死亡病例讨论制度凡死亡病例一般在死后一周内召开死亡病例讨论会；尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周；由科主任主持，医护和相关人员参加，讨论情况及时记入病历，记录规范无缺陷。抽查病历和讨论记录本（要求手写）1例讨论程序不规范或发现1人次须与会人员无故缺席或不发言或讨论内容有缺陷扣10元；发现1例死亡病例未讨论扣50元，超过时限再讨论扣20元，讨论记录有缺陷扣10元值班交接班制度按要求做好交接班工作，交接班内容和范围无缺陷，交接班本记录内容

5、重点突出；发现1例交接班内容和范围有缺陷的扣5元；无交接记录的1例扣20元危重病人床旁交班未执行交接班医生各扣50元值班医生必须在岗，如短时间有事需向护士说明去向，因手术或其他特殊事情需离开病房须通知二线医生及时到岗值班不在岗扣200元，第二次扣400元，三次以上待岗学习危重病人抢救制度有危重病人抢救登记本，一切抢救工作符合规程并做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间记录不规范的1例扣20元，无记录扣50元不符合抢救规程扣50元，抢救记录未审签扣50元二线、三线人员通讯不通畅或接抢救通知后不迅速到达参与抢救扣50元不服从抢救调度扣100元手术审批制度科主任根据手术分级管理制度

6、负责手术审批，特殊病例报医务科备案科主任负审批责任围手术期管理制度术前、术中、术后管理符合要求不符合要求扣20元手术主刀医生术前1天、术后24小时查房未执行扣20元术前小结、讨论内容完整、有针对性无术前讨论、小结扣50元，内容不完善扣10元执行围术期抗生素使用管理规定未执行扣20元手术分级管理制度根据手术复杂程度和难度，实行手术资格准入和分级管理制度，手术人员组成符合分级管理要求发现1例手术人员组成不符合分级管理要求的扣50元上报制度需转诊转院、外请专家会诊须向科主任或者相关主管部门请示未执行扣 元按照医院要求对药物不良反应、医院感染、医疗不良事件、器材不良事件项目及时上报漏报1次扣10元综合

7、项目医院三基考试不合格扣50元无故不参加医院培训学习、迟到、早退者不参加扣50元迟到、早退扣20元工作时间无故与病人吵架扣100元工作时间工作人员吵架、打架吵架：明显过错方扣100元非过错方扣50元不能认定时均扣100元医疗质量管理合理用药严格、合理、正确使用抗菌药物发现1例越级使用抗菌药物、超适应症用扣20元 严格控制抗菌药物、血液制品、静脉高营养制品用量，有异常情况及时上报发现1例用量不当的扣10元，有异常情况未及时上报的扣50元环节质量管理病历检查在科室邮箱通报后3天内及时整改不予扣款第一次不整改扣10元，第二次扣20元，如此翻倍出院病历抽查出丙级病历扣200元扣50元出院病历抽查出乙级

8、病历扣50元扣20元24小时未完成入院记录扣20元8小时未完成首次病程录扣20元诊断不明确而无鉴别诊断扣20元24小时未完成手术记录扣20元辅助检查单丢失扣10元科室扣20元有重要意义的阳性检查结果无分析及处理（特别是危急值）扣 20元未认真询问病史及查体即处置病人及书写病历者扣200元终末质量1、年终汇总病历在所有考核对象中排列最后三名的个人，个人依次处罚：300元、200元、100元（如果甲级率达到90%以上，最后三名免于处罚）2、年终汇总病历在所有考核对象中排列最后三名的科室，科室依次处罚：500元、300元、200元，科主任处罚300元（如果甲级率达到90%以上，最后三名免于处罚）3、

9、年终统计，全年有三次以上满意度调查在85%以下的科室，年终处罚500元，科主任处罚200元4、发生投诉、差错、纠纷、医疗赔偿参照医院相关文件标准执行备注：一、医疗质量单项否决说明：1、有医疗纠纷、医疗事故的2、有医疗服务投诉的3、有与病人吵架、扯皮、打架或工作时间与工作人员吵架、打架的4、有不协调科室内外行为的5、有对医院、科室声誉造成不良影响的6、有3次以上医疗质量缺陷或存在问题不予整改的发生上述行为的科室或个人，经查实在的，一律实行医疗质量单项否决，不得参与本年度年终先进个人、科室的评选。二、考核说明：1、所有考核情况均应及时由医院质量检查小组当月及时兑现，同时在内网上通报2、所有考核情况

10、纳入个人、科室年终考核评价3、对有疑问的考核结果，被考核人有申诉的权利，经医院质量管理委员会讨论认定合理的可免于处罚，并在内网上通报更正4、所有涉及个人或科室的考核，只能由受处罚人员或科室承担，杜绝在科室内部进行二次分担5、罚金由医疗质量管理小组汇总后交财务科从个人、科室的相应绩效中扣除6、本办法适用于医疗质量检查小组检查时所有被检查对象7、本办法未提到的其他违规事项，参照医院相关规章制度执行三、丙级病历标准：1、首页空白2、无入院记录、病程记录3、抢救病人无抢救记录4、无麻醉记录单5、无手术记录6、无出院记录7、死亡病人无死亡记录8、24小时内出院的无24小时出入院记录9、在病历中模仿或代替

11、他人签名10、篡改、伪造病历11、违规涂改病历12、同一份病历出现2项(含2项)以上单项否决的乙级病历视为丙级病历。四、乙级病历标准：1、出院诊断填写错误或漏填2、血型填写错误3、手术操作名称错填4、由实习医师代替住院医师书写入院记录5、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签6、未在规定时限完成入院记录（24小时）、首次病程记录（8小时）、手术记录（24小时）、再入院记录（24小时）、抢救记录（6小时）等7、首次病程录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划8、入院48小时无主治医师首次查房记录（应单独写一行：xxx主治医师查房记录）9、危重、疑难、病重病人无科主任或主任

12、医师、副主任医师查房记录10、病危病重患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，具体到分钟）11、实习进修医务人员书写的所有病历记录无在本院有资质人员审签12、转科病人未在24小时内完成转入转出记录13、输血病人无输血同意书或未签名14、无特殊检查、特殊治疗同意书15、择期手术无术前小结16、病情较重或较大的手术无术前讨论17、无手术同意书或无签名18、无麻醉同意书或者无签名19、产科无婴儿出院记录或无新生儿脚印或性别错误20、检验检查单缺失（无住院期间对诊断及治疗有重要价值的辅助检查报告）21、病历不完整22、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）。