支气管扩张教学优秀PPT.ppt

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1、1 支气管扩张支气管扩张 （Bronchiectasis）【目的要求】【目的要求】v1.驾驭支气管扩张的临床表现、诊断和驾驭支气管扩张的临床表现、诊断和治疗原则。治疗原则。v2.熟悉支气管扩张鉴别诊断。熟悉支气管扩张鉴别诊断。v3.了解支气管扩张的病因和发病机制。了解支气管扩张的病因和发病机制。23定定义 大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管堵塞后，反复发生支气管炎症，致使支气堵塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异样和长久性管壁结构破坏，引起支气管异样和长久性扩张。扩张。临床特点临床特点慢性咳嗽慢性咳嗽大量脓痰大量脓痰反复咯血反复咯血

2、4支气管支气管-肺组织感染和支气管堵塞肺组织感染和支气管堵塞支气管先天性发育缺损和遗传因素支气管先天性发育缺损和遗传因素全身疾病及机体免疫功能失调全身疾病及机体免疫功能失调 病因和病因和发病机制病机制5支气管支气管-肺组织感染肺组织感染(慢支）慢支）支气管堵塞（主要病因）支气管堵塞（主要病因）支气管先天性发育缺损和遗传因素支气管先天性发育缺损和遗传因素全身疾病及机体免疫功能失调全身疾病及机体免疫功能失调（SLE、类风湿性关节炎等、类风湿性关节炎等）病因和病因和发病机制病机制管壁质管壁质量差量差压力增加压力增加支气管持续性扩张支气管持续性扩张6病因和病因和发病机制病机制支气管支气管-肺组织感染和

3、支气管堵塞肺组织感染和支气管堵塞 感染感染-百日咳、麻疹病毒、绿脓减弱杆菌百日咳、麻疹病毒、绿脓减弱杆菌 等革兰氏阴性杆菌等革兰氏阴性杆菌管壁的支撑作管壁的支撑作用用 支气管堵塞：支气管外淋巴结肿大、支气支气管堵塞：支气管外淋巴结肿大、支气管异物、右中叶综合征及肿瘤管异物、右中叶综合征及肿瘤 牵拉作用牵拉作用7三者的关系三者的关系v支气管感染：细菌、结核、曲霉菌支气管感染：细菌、结核、曲霉菌v 感染感染 堵塞堵塞v v 支扩支扩8病因和病因和发病机制病机制支气管先天性发育缺损和遗传因素支气管先天性发育缺损和遗传因素 Kartagener 综合征综合征:是由于支气管软骨和 先天支气管发育障碍:巨

4、大气管巨大气管巨大气管巨大气管-支气管症支气管症支气管症支气管症 弹性纤维不足,导致局部管壁薄弱或弹性 较差,常伴有鼻窦炎及内脏转位(右位心).先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症 与遗传因素有关与遗传因素有关：肺囊性纤维化等 9病因和病因和发病机制病机制机体免疫功能失调机体免疫功能失调 类风湿关节炎、类风湿关节炎、CrohnCrohn病、溃疡性结肠炎、病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支气管扩张。气管扩张。10 发病机制病机制支气管肺组织感染支气管肺组织感染支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏减弱管壁支撑力减弱管壁

5、支撑力管腔内分泌物引流不畅管腔内分泌物引流不畅渐渐发展为支气管扩张渐渐发展为支气管扩张11病理病理12病理病理l支气管壁的肌肉、软骨和弹性组织结构支气管壁的肌肉、软骨和弹性组织结构 破坏引起管腔扩大。（柱状、囊状）破坏引起管腔扩大。（柱状、囊状）l 鳞状上皮取代纤毛柱状上皮。鳞状上皮取代纤毛柱状上皮。l 杯状细胞、粘液细胞增生。杯状细胞、粘液细胞增生。l 毛细血管扩张。毛细血管扩张。13病理病理14典型病理变更：支典型病理变更：支气管壁组织的破气管壁组织的破坏坏 管腔变形扩大，管腔变形扩大，并可凹陷，腔内并可凹陷，腔内含有多量分泌物。含有多量分泌物。病理病理(pathology)15病理生理病

6、理生理变更更取决于支气管病变的数量以及取决于支气管病变的数量以及并发肺实质变更的程度并发肺实质变更的程度 早期：呼吸功能测定正常；早期：呼吸功能测定正常；病变范围大时：病变范围大时：以堵塞性为主的混合性通气功能障碍；以堵塞性为主的混合性通气功能障碍；低氧血症；低氧血症；进一步发展进一步发展肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病心衰心衰16临床表床表现症状症状u 慢性咳嗽、伴大量脓痰慢性咳嗽、伴大量脓痰 u 反复咯血（反复咯血（50%70%）u 干性支气管扩张（干性支气管扩张（10%）：反复咯血，无咳嗽、）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶（引流好）（

7、引流好）u 反复肺部感染（部位相对较固定）反复肺部感染（部位相对较固定）/中心型肺癌中心型肺癌 u 慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血/肺结核肺结核 17临床表床表现u依据痰量可分为轻、中、重度依据痰量可分为轻、中、重度 u轻度轻度 10mlu中度中度 10150mlu重度重度 150mlu静置后痰可分为静置后痰可分为4层（肺脓肿痰层（肺脓肿痰3层）层）18临床表现 早期：可无早期：可无 病变较重，反复感染时：病变较重，反复感染时：n下胸背部可闻及湿罗音下胸背部可闻及湿罗音 n 有时干罗音有时干罗音n病程较长的慢性患者可有杵状指病程较长的慢性患者可有杵状指(趾

8、趾)。n并发肺气肿、肺心病体征。并发肺气肿、肺心病体征。体征体征19v影像学检查影像学检查v纤支镜检查纤支镜检查协助检查协助检查20影像学检查影像学检查早期：一侧早期：一侧或双侧下肺或双侧下肺野纹理增多、野纹理增多、增粗增粗 胸部平片胸部平片21影像学检查影像学检查典型典型X线表现线表现：n一侧或双侧下一侧或双侧下 肺肺野可出现不野可出现不 规则规则的蜂窝状的蜂窝状 或卷发或卷发状阴影状阴影 胸部平片胸部平片22影像学检查影像学检查明确病变部位、明确病变部位、形态范围和严形态范围和严峻峻 程度，对确程度，对确定是否手术切定是否手术切除及切除及切 除范围除范围供应重要的参供应重要的参考依据。考依

9、据。支气管造影支气管造影23高辨别胸高辨别胸CTCT是确诊支气是确诊支气 管扩管扩张的有张的有 效手段效手段2425主要用于治疗主要用于治疗(镜镜下止血、吸痰等下止血、吸痰等)和鉴别诊断和鉴别诊断纤维支气管镜纤维支气管镜纤支镜检查纤支镜检查协助检查协助检查27诊断断(diagnosis)症症 状状体体 征征影像学影像学支气管扩张支气管扩张28鉴别诊断断 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺结核肺结核 肺脓肿肺脓肿 先天性肺囊肿先天性肺囊肿29治治疗(therapy)保持引流通畅保持引流通畅促进痰液排出促进痰液排出限制感染限制感染必要时手术切除。必要时手术切除。原则原则30 祛痰剂祛痰剂 支气管扩张剂支

10、气管扩张剂 体位引流体位引流 纤维支气管镜：纤维支气管镜：吸痰、局部用药吸痰、局部用药（一）保持呼吸道通畅（一）保持呼吸道通畅治治疗(therapy)31 体位引流体位引流32 体位引流体位引流33 体位引流体位引流34治治 疗 轻症轻症 氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 重症重症 尤其是绿脓杆菌，常须要联合用药，三代头尤其是绿脓杆菌，常须要联合用药，三代头孢氨基糖甙类孢氨基糖甙类 厌氧菌厌氧菌:甲硝唑类或克林霉素甲硝唑类或克林霉素（二）限制感染（二）限制感染参考细菌培参考细菌培育及药敏育及药敏35 反复感染、反复大咯血、内科治

11、反复感染、反复大咯血、内科治 疗不志向，但范围局限，全身情疗不志向，但范围局限，全身情 况良好者。况良好者。（三）手术治疗（三）手术治疗 治治 疗36 治治 疗 药物治疗药物治疗 支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术（四）咯血处理37 预预 防防防治百日咳、麻疹、肺炎、结核防治百日咳、麻疹、肺炎、结核增加机体免疫功能和抗病实力；增加机体免疫功能和抗病实力；防止异物误吸。防止异物误吸。38 思索思索题：支气管扩张典型临床特点？支气管扩张典型临床特点？什么是干性支气管扩张？什么是干性支气管扩张？支气管扩张主要病因及发病机制？支气管扩张主要病因及发病机制？支气管扩张的诊断及治疗？支气管扩张的诊断及治疗？

12、课后作业课后作业v鉴别总结下列疾病：鉴别总结下列疾病：v老慢支、肺气肿、支扩、老慢支、肺气肿、支扩、支气管哮喘、肺脓肿、肺心支气管哮喘、肺脓肿、肺心病、肺炎、肺结核、肺癌、病、肺炎、肺结核、肺癌、间质性肺疾病间质性肺疾病老慢支、肺气肿、支扩、支气管哮喘、肺脓肿、肺心老慢支、肺气肿、支扩、支气管哮喘、肺脓肿、肺心病、肺炎、肺结核、肺癌、间质性肺疾病病、肺炎、肺结核、肺癌、间质性肺疾病v病程短病程短肺脓肿、肺炎肺脓肿、肺炎 大量脓痰则是肺脓肿大量脓痰则是肺脓肿 鉴别各型肺炎鉴别各型肺炎v特异性临床表现特异性临床表现大量脓痰大量脓痰肺脓肿、支扩肺脓肿、支扩猛烈咳嗽无痰或少痰猛烈咳嗽无痰或少痰病毒性肺

13、炎、支原病毒性肺炎、支原体肺炎体肺炎长期低热盗汗长期低热盗汗肺结核肺结核固定局限性湿罗音固定局限性湿罗音支扩、中心型肺癌支扩、中心型肺癌满肺哮鸣音满肺哮鸣音支气管哮喘支气管哮喘Velcro罗音罗音间质性肺疾病间质性肺疾病P2亢进亢进肺心病肺心病病例分析v【一般资料】患者，女，【一般资料】患者，女，59岁【现病史】因反复咳浓痰、咯血岁【现病史】因反复咳浓痰、咯血10余年，曾行胸余年，曾行胸部部HRCT提示双肺下叶后基底段柱状支气管扩张。提示双肺下叶后基底段柱状支气管扩张。3天前，前述症状复发加重，天前，前述症状复发加重，每天咯血量在每天咯血量在200ml以上。患者有冠心病史以上。患者有冠心病史7

14、年。入院时，血压年。入院时，血压150/85mmHg,轻轻度贫血貌，双下肺可闻及湿啰音，度贫血貌，双下肺可闻及湿啰音，HR92次次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹分，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛或反跳痛，双下肢无水肿。心电图示：软，无压痛或反跳痛，双下肢无水肿。心电图示：、avf导联导联ST段压低约段压低约0.5mm,伴有伴有T波变更。【诊断】波变更。【诊断】1支气管扩张症支气管扩张症2咯血咯血3冠心病【处方】接着冠心冠心病【处方】接着冠心病治疗，同时治疗如下：病治疗，同时治疗如下：1吸氧吸氧2取侧卧位取侧卧位3垂体后叶素垂体后叶素5U+25葡萄糖液葡萄糖液40ml；用法：即刻缓慢

15、静脉注射。用法：即刻缓慢静脉注射。4垂体后叶素垂体后叶素15U+5%葡萄糖葡萄糖500ml;用法用法30ml/h，输，输液泵限制，静脉滴注。液泵限制，静脉滴注。5头孢他啶头孢他啶2g+生理盐水生理盐水100ml;用法：每用法：每12小时小时1次，静次，静脉滴注。【问题】脉滴注。【问题】1、该患者治疗有何不妥？为什么？、该患者治疗有何不妥？为什么？2、应当如何治疗？、应当如何治疗？答案v分析垂体后叶素是针对支气管扩张症咯血最有效的止血药物，分析垂体后叶素是针对支气管扩张症咯血最有效的止血药物，但假如患者有高血压、冠心病时，是禁忌运用垂体后叶素的。但假如患者有高血压、冠心病时，是禁忌运用垂体后叶素

16、的。该患者有冠心病史该患者有冠心病史5年，目前年，目前EKG仍显示有仍显示有ST段压低、段压低、T波波变更等心肌缺血的表现。对于这些患者，可以在赐予酚磺乙变更等心肌缺血的表现。对于这些患者，可以在赐予酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血剂的同时，合用酚妥拉明。后者能干脆胺、氨甲苯酸等止血剂的同时，合用酚妥拉明。后者能干脆扩张血管、降低肺循环压力，使肺动、静脉压力同时降低而扩张血管、降低肺循环压力，使肺动、静脉压力同时降低而达到止血的目的。建议达到止血的目的。建议 1停用垂体后叶素。停用垂体后叶素。2酚磺乙胺注射酚磺乙胺注射液液1.0g+生理盐水生理盐水100ml；用法：每日；用法：每日2次，静脉滴注。次，

17、静脉滴注。3酚酚妥拉明注射液妥拉明注射液10mg+5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml；用法：每日；用法：每日1次，静脉滴注。次，静脉滴注。4留意监测血压。留意监测血压。病例v患者，女，患者，女，65岁。【现病史】岁。【现病史】8年前起先反复咳嗽，咳黄脓痰，有时伴有咯血，年前起先反复咳嗽，咳黄脓痰，有时伴有咯血，曾行胸部曾行胸部HRCT提示双肺下叶柱状支气管扩张。提示双肺下叶柱状支气管扩张。4天前，前述症状复发加重，每天前，前述症状复发加重，每次咯血量多，最多次咯血量多，最多1天天400ml以上。入院时：神志清，血压以上。入院时：神志清，血压80/50mmHg,贫血貌，贫血貌，双下肺可闻及湿啰音

18、。双下肺可闻及湿啰音。HR98次次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、分，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，双下肺无水肿。【诊断】：反跳痛，双下肺无水肿。【诊断】：1、支气管扩张症伴大咯血；、支气管扩张症伴大咯血；2、低血压。、低血压。【处方】：【处方】：1、吸氧；、吸氧；2、取侧卧位；、取侧卧位；3、立止血、立止血1kU;用法：每日用法：每日2次，静脉推次，静脉推注。注。4、氨甲苯酸注射液、氨甲苯酸注射液0.4g+酚磺乙胺注射液酚磺乙胺注射液2.0g+生理盐水生理盐水250ml;用法：每用法：每日日1次，静脉滴注。次，静脉滴注。5、头孢他啶、头孢他啶2g+生理盐水生理

19、盐水100ml;用法：每用法：每12小时小时1次，静脉次，静脉滴注。滴注。6、酚妥拉明注射液、酚妥拉明注射液10mg+5%葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液500ml;用法：用法：30ml/h,输液泵限制，输液泵限制，24小时维持静脉滴注。【问题】：小时维持静脉滴注。【问题】：1、该患者治疗有何不、该患者治疗有何不妥？为什么？妥？为什么？2、应当如何治疗？、应当如何治疗？答案v虽然酚妥拉明能通过干脆扩张血管、降低肺循环压力，使肺动、静脉压力同时降低而达到止血的目的。但该患者有低血压的表现，假如用酚妥拉明可能进一步降低血压，甚至有可能引起休克。【建议】：停用酚妥拉明，换用垂体后叶素15U+5%葡萄糖溶液500ml;用法：30ml/h,输液泵限制，静脉滴注。