护理查房--优秀PPT.ppt

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1、护理查房护理查房 冠心病合并慢冠心病合并慢阻肺阻肺 陕西省人民医院护理查护理查房房冠心冠心病合病合并慢并慢阻肺阻肺 主持人：主持人：李护士长李护士长主查人：主查人：张娜张娜参与人员：心外科病房护士参与人员：心外科病房护士查房对象查房对象:20床患者白建国床患者白建国查房目的：通过本次查房查房目的：通过本次查房 1.了解慢阻肺相关学问了解慢阻肺相关学问 2.对冠心病术后的护理问题制对冠心病术后的护理问题制定定 护理重点，对潜在问题进行护理重点，对潜在问题进行探讨。探讨。相关疾病学问相关疾病学问冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic h

2、eart disease），系），系指冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄、堵塞，指冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄、堵塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性变更（痉挛）脏病，它和冠状动脉功能性变更（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心一起统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病，亦称缺血性心脏病。病，亦称缺血性心脏病。病因：年龄与性别、高脂血症、高血压、病因：年龄与性别、高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖症等吸烟、糖尿病、肥胖症等手术名称：手术名称：CABG（冠脉搭桥）、支架植（冠脉搭桥）、支架植入入有关图片有关图片慢阻肺相关疾病学问慢阻肺

3、相关疾病学问定义：慢性堵塞性肺疾病是一种可以预防定义：慢性堵塞性肺疾病是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。病程可分为急性加重期炎症反应的增加。病程可分为急性加重期与稳定期。治疗目的主要是减轻症状，阻与稳定期。治疗目的主要是减轻症状，阻挡病情发展。挡病情发展。病因病因 1.个体因素：个体因素：某些遗传因素，支气管 哮喘和气道高反应性。2.环境因素：环境因素：吸烟，职业性粉尘和化 学物质，空

4、气污染，感 染，社会经济地位.临床表现临床表现1.慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。明显气流受限但无咳嗽症状。2.咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在早晨较多；合并感染时痰量增分患者在早晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。多，常有脓性痰。3.气短或呼吸困难：是气短或呼吸困难：是COPD的标记

5、性症的标记性症状，是使患者焦虑担忧的主要缘由，早状，是使患者焦虑担忧的主要缘由，早期仅于劳力时出现，后渐渐加重，以致期仅于劳力时出现，后渐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。日常活动甚至休息时也感气短。4.4.喘息和胸闷：不是喘息和胸闷：不是COPDCOPD的特异性症的特异性症状。部分患者特殊是重度患者有喘息；状。部分患者特殊是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费劲、肋间肌等容性收缩有关。吸费劲、肋间肌等容性收缩有关。5.5.全身性症状：在疾病的临床过程中，全身性症状：在疾病的临床过程中，特殊在较重患者，可能会发生全身性特殊在较重患者，可能会

6、发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。疾病治疗疾病治疗1.戒烟：迄今能证明有效延缓肺功能进戒烟：迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟行性下降的措施仅有戒烟 2.呼吸功能熬炼：如腹式呼吸及缩唇呼呼吸功能熬炼：如腹式呼吸及缩唇呼吸熬炼等吸熬炼等3.限制职业性或环境污染限制职业性或环境污染：避开或防止：避开或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入粉尘、烟雾及有害气体吸入4.药物治疗药物治疗：1）支气管舒张剂）支气管舒张剂，是限，

7、是限制制COPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施；可削减急性加重频率，改善生活质量 2）糖皮质激素可削减急性加重频率，）糖皮质激素可削减急性加重频率，改善生活质量改善生活质量；3）祛痰药）祛痰药(黏液溶解剂黏液溶解剂)5.氧疗：一般是经鼻导管吸入氧气，流氧疗：一般是经鼻导管吸入氧气，流量量1.02.0 L/min，吸氧持续时间，吸氧持续时间15 h/d。6.康复治疗：它包括呼吸生理治疗，肌康复治疗：它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，养分支持、精神治疗与教化等肉训练，养分支持、精神治疗与教化等多方面措施。是多方面措施。是COPD患者一项重要的患者一项重要的治疗措施治疗措施。一般是经鼻导管吸入氧气

8、，流量1.02.0 L/min，吸氧持续时间15 h/d。基本资料：基本资料：患者：白建国，男性，60岁，以“间断胸闷，气短1年，加重伴心前区难过1月”之主诉入院。1年前无明显诱因出现胸闷、气短，到当地医院就诊诊断为“冠心病”，此后偶有发作，1月前上述症状再次出现，伴有心前区难过，为胸闷，持续不缓解，在当地医院行“冠脉造影”示冠状动脉多支严峻病变，为求手术治疗于2月15日以”冠心病”收入我科，入科后赐予泵入硝酸甘油，肝素，单硝酸异山梨酯，阿托伐他汀钙及雾化等扩血管，抗凝，降脂治疗。白建国住院治疗转归时间轴白建国住院治疗转归时间轴2月月153月月113月月134月月2日日入入院院 行行CABG转

9、入加强病房转入加强病房早早10点因气喘，大点因气喘，大汗再次转汗再次转ICU突然大汗，呼之不应，心率下突然大汗，呼之不应，心率下降二次转监护室并行清创缝合降二次转监护室并行清创缝合术术3月月173月月27二次由二次由ICU转入转入5月月10第三次由第三次由ICU转入转入于于5月月24日转出日转出加强病加强病房至房至20床接着床接着治疗治疗目前治疗方案目前治疗方案 氯芬待因氯芬待因40mg/po/tid40mg/po/tid 美托洛尔美托洛尔25mg/po/bid25mg/po/bid 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯50mg/po/qd50mg/po/qd 阿司匹林阿司匹林100mg/po/qd1

10、00mg/po/qd 辛伐他汀辛伐他汀20mg/po/qd20mg/po/qd 生理盐水生理盐水100+100+多索茶碱多索茶碱200mg200mg静滴静滴qdqd 生理盐水生理盐水50+50+氨溴索氨溴索90mg90mg静滴静滴tidtid 白蛋白白蛋白10g10g静滴静滴bidbid 速尿速尿10mg10mg静推静推bidbid 及雾化治疗及雾化治疗u既往史：患者否认肺结核、肝炎、既往史：患者否认肺结核、肝炎、u 高血压病史高血压病史4年，年，最高最高u 160/90mmhg；7年前有年前有u 脑梗病史。脑梗病史。u家族史：兄弟姐妹均体健。家族史：兄弟姐妹均体健。u过敏史：否认药物、食物过

11、敏史。过敏史：否认药物、食物过敏史。u个人史：诞生于陕西蓝田，无异个人史：诞生于陕西蓝田，无异u 地居住史，生活规地居住史，生活规律。律。u婚育史：已婚，育有婚育史：已婚，育有1子子1女，体健。女，体健。吸烟史：吸吸烟史：吸40年，约年，约20支支/日，已戒日，已戒1月。月。饮饮 酒：不饮酒：不饮无有害物质接触史无有害物质接触史戈登健康功能形态戈登健康功能形态1.1.1.1.健康认知健康认知健康认知健康认知健康管理型态：患者既往无肺健康管理型态：患者既往无肺健康管理型态：患者既往无肺健康管理型态：患者既往无肺结核史，无药物过敏史，有高血压，脑梗病结核史，无药物过敏史，有高血压，脑梗病结核史，无

12、药物过敏史，有高血压，脑梗病结核史，无药物过敏史，有高血压，脑梗病史，目前健康状态自我感觉可，最大的愿望史，目前健康状态自我感觉可，最大的愿望史，目前健康状态自我感觉可，最大的愿望史，目前健康状态自我感觉可，最大的愿望是能早日康复出院。是能早日康复出院。是能早日康复出院。是能早日康复出院。2.2.2.2.养分养分养分养分代谢型态：患者住院前食欲佳，一代谢型态：患者住院前食欲佳，一代谢型态：患者住院前食欲佳，一代谢型态：患者住院前食欲佳，一般每餐般每餐般每餐般每餐4 4 4 4两米饭左右，一日三餐，现每餐两米饭左右，一日三餐，现每餐两米饭左右，一日三餐，现每餐两米饭左右，一日三餐，现每餐2-32

13、-32-32-3两，无偏食习惯。体形超胖。两，无偏食习惯。体形超胖。两，无偏食习惯。体形超胖。两，无偏食习惯。体形超胖。3.3.3.3.排泄型态：平常排便基本每排泄型态：平常排便基本每排泄型态：平常排便基本每排泄型态：平常排便基本每1 1 1 1至至至至2 2 2 2日一次，小日一次，小日一次，小日一次，小便基本正常约便基本正常约便基本正常约便基本正常约1500-30001500-30001500-30001500-3000左右。左右。左右。左右。4.4.4.4.睡眠睡眠睡眠睡眠休息型态：患者平常睡眠佳。休息型态：患者平常睡眠佳。休息型态：患者平常睡眠佳。休息型态：患者平常睡眠佳。5.活动活动

14、运动型态：现在生活部分自理。运动型态：现在生活部分自理。6.认知认知感知型态：患者各种感觉正常，感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病了解，想了解病情的进展对自己的疾病了解，想了解病情的进展与预后。与预后。7.自我感知自我感知自我概念型态：患者担忧自我概念型态：患者担忧疾病的愈后与发展，目前最关切的是肺疾病的愈后与发展，目前最关切的是肺部状况。部状况。8.角色角色关系型态：患者与他人沟通正关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。常，家庭关系一般，与病友关系一般。协助检查协助检查 1.1.冠状动脉造影：冠状动脉造影：3 3支严峻病变支严峻病变 2.2.心电图：窦性心律过缓心

15、电图：窦性心律过缓5656次次/分，分，ST-T ST-T段变更。段变更。3.3.心脏彩超示：左室下壁心肌缺血。心脏彩超示：左室下壁心肌缺血。4.4.颈部彩超示：双侧颈总动脉粥样硬化颈部彩超示：双侧颈总动脉粥样硬化 斑块形成。斑块形成。5.5.头颅头颅CTCT示：多发腔梗，脑萎缩。示：多发腔梗，脑萎缩。6.6.肺功能检测：轻度堵塞性通气功能障碍肺功能检测：轻度堵塞性通气功能障碍 小气道病变，残气量削减小气道病变，残气量削减 轻度弥散量下降。轻度弥散量下降。项目项目项目项目时间时间时间时间2 2 2 2月月月月16161616日日日日3 3 3 3月月月月17171717日日日日3 3 3 3月

16、月月月29292929日日日日4 4 4 4月月月月12121212日日日日4 4 4 4月月月月21212121日日日日5 5 5 5月月月月7 7 7 7日日日日5 5 5 5月月月月20202020日日日日结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果参考参考参考参考值值值值单位单位单位单位白细白细白细白细胞计胞计胞计胞计数数数数5.95.95.95.97.487.487.487.489.379.379.379.37+7.347.347.347.3410.510.510.510.59 9 9 9+4.864.864.864

17、.867.247.247.247.243.973.973.973.97-9.159.159.159.15109/109/109/109/L L L L血小血小血小血小板板板板11811811811810210210210224224224224292929292-137137137137128128128128174174174174100-100-100-100-300300300300109/109/109/109/L L L L红细红细红细红细胞计胞计胞计胞计数数数数4.024.024.024.02-3.053.053.053.05-3.763.763.763.76-3.433.433.

18、433.43-3.463.463.463.46-2.832.832.832.83-3.063.063.063.06-4.094.094.094.09-5.745.745.745.741012101210121012/L/L/L/L血红血红血红血红蛋白蛋白蛋白蛋白128128128128-103103103103-124124124124-109109109109-108108108108-85858585-91919191-131-131-131-131-172172172172G/LG/LG/LG/L红细红细红细红细胞压胞压胞压胞压积积积积0.410.410.410.410 0 0 00.3

19、00.300.300.30-0.370.370.370.37-0.340.340.340.34-0.380.380.380.38-0.260.260.260.26-0.290.290.290.29-0.450.450.450.45-0.550.550.550.55L/LL/LL/LL/L微生物检验结果微生物检验结果痰培育：鲍曼不动杆菌痰培育：鲍曼不动杆菌+；G-杆菌。杆菌。血培育：血培育：G-杆菌；鲍曼不动杆菌杆菌；鲍曼不动杆菌+。胸水，气管插管培育均存在胸水，气管插管培育均存在G-杆菌，鲍杆菌，鲍曼不动杆菌曼不动杆菌+。胸片胸片2月15日X线检查示：胸廓对称，两肺纹理分布规则，肺野清晰，心,

20、肺,膈未见异样。1/4左肺不张，渗出多，膈肌不明显。20/5可见肺部轮廓，隐隐可见膈肌轮廓。护理查体护理查体 相相关关内内容容略略 现存护理问题与诊断：现存护理问题与诊断：P3：活动：活动无耐力无耐力其他其他P1：气体：气体交换受损交换受损P2：低蛋白血症：低蛋白血症护理：护理：评估估评价评价诊断断目标目标措施措施P1：气体交换受损：气体交换受损依依依依 据：据：据：据：1.1.1.1.血气分析血气分析血气分析血气分析pco2pco2pco2pco2，spo2spo2spo2spo2下降，下降，下降，下降，2.2.2.2.不能平卧不能平卧不能平卧不能平卧相关因素：相关因素：相关因素：相关因素：

21、1.1.1.1.肺部病变，广泛运用有效肺组织减肺部病变，广泛运用有效肺组织减肺部病变，广泛运用有效肺组织减肺部病变，广泛运用有效肺组织减 少。少。少。少。2.2.2.2.术中转机，术后长期带管对肺部打术中转机，术后长期带管对肺部打术中转机，术后长期带管对肺部打术中转机，术后长期带管对肺部打 击较大。击较大。击较大。击较大。3.3.3.3.肺部严峻感染，引起呼吸道分泌物肺部严峻感染，引起呼吸道分泌物肺部严峻感染，引起呼吸道分泌物肺部严峻感染，引起呼吸道分泌物 多尔粘稠，影响通气功能。多尔粘稠，影响通气功能。多尔粘稠，影响通气功能。多尔粘稠，影响通气功能。4.4.4.4.左侧肺不张，导致肺弹性降低

22、。左侧肺不张，导致肺弹性降低。左侧肺不张，导致肺弹性降低。左侧肺不张，导致肺弹性降低。制定时间：制定时间：制定时间：制定时间：5 5 5 5月月月月20202020日日日日预期结果：血气值在正常范围内，患者驾驭呼预期结果：血气值在正常范围内，患者驾驭呼预期结果：血气值在正常范围内，患者驾驭呼预期结果：血气值在正常范围内，患者驾驭呼 吸功能熬炼方法吸功能熬炼方法吸功能熬炼方法吸功能熬炼方法.可以自主咳痰。可以自主咳痰。可以自主咳痰。可以自主咳痰。护理措施：护理措施：1.1.保持房间合适的温湿度冬天温度保持房间合适的温湿度冬天温度为为1818至至2525，湿度为，湿度为30%30%至至80%80%

23、；夏；夏天温度为天温度为2323至至2828，湿度为，湿度为30%30%至至60%60%。2.2.持续低流量吸氧持续低流量吸氧 3.3.指导病人做呼吸功能熬炼缩唇呼指导病人做呼吸功能熬炼缩唇呼吸，腹式呼吸，腹式呼 以及吹气球，吹泡泡，以及吹气球，吹泡泡，4.4.赐予雾化，静滴祛痰药物，稀赐予雾化，静滴祛痰药物，稀释痰液，促进痰液排出释痰液，促进痰液排出 5.5.合理运用抗生素合理运用抗生素 6.6.定期复查血气定期复查血气 效果评价：咳嗽、咳痰好转，血效果评价：咳嗽、咳痰好转，血气结果较前好气结果较前好 转，患者基本可以转，患者基本可以自主咳痰（自主咳痰（5 5月月2626）P2：低蛋白血症：

24、低蛋白血症依依依依 据：据：据：据：1.1.1.1.血红蛋白在血红蛋白在血红蛋白在血红蛋白在85-12885-12885-12885-128间间间间 2.2.2.2.总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白52.6-73g/L52.6-73g/L52.6-73g/L52.6-73g/L 3.3.3.3.白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白28-34.4g/L28-34.4g/L28-34.4g/L28-34.4g/L 5.5.5.5.全身浮肿全身浮肿全身浮肿全身浮肿,多次出现胸腔积液多次出现胸腔积液多次出现胸腔积液多次出现胸腔积液 5 5 5 5月月月月26262626抽出抽出抽出抽出500mml500mml500mml

25、500mml淡黄色胸腔积液淡黄色胸腔积液淡黄色胸腔积液淡黄色胸腔积液相关因素：与术后限制饮食量导致养分不良相关因素：与术后限制饮食量导致养分不良相关因素：与术后限制饮食量导致养分不良相关因素：与术后限制饮食量导致养分不良 蛋白摄入不足有关。蛋白摄入不足有关。蛋白摄入不足有关。蛋白摄入不足有关。制定时间：制定时间：制定时间：制定时间：5 5 5 5月月月月20202020日日日日预期结果：血常规正常，生化结果正常，浮肿预期结果：血常规正常，生化结果正常，浮肿预期结果：血常规正常，生化结果正常，浮肿预期结果：血常规正常，生化结果正常，浮肿消逝消逝消逝消逝护理措施：护理措施：1.1.指导家属赐予高蛋

26、白及优蛋白饮食指导家属赐予高蛋白及优蛋白饮食保证每日蛋白摄入量在保证每日蛋白摄入量在60-80g60-80g间间2.2.遵医嘱赐予静滴血浆，白蛋白等养遵医嘱赐予静滴血浆，白蛋白等养分物质分物质效果评价：效果评价：血红蛋白接近正常血红蛋白接近正常 （5 5月月26 26 日）日）P3：活动无耐力：活动无耐力依依 据：据：1.1.不愿进行活动不愿进行活动 2.2.患者活动耐受的程度差患者活动耐受的程度差 相关因素：相关因素：1.1.长期卧床不能活动长期卧床不能活动 。2.2.肺部损伤导致氧供不足。肺部损伤导致氧供不足。制定时间：制定时间：5 5月日月日2323预期结果：患者在家属的帮助下可以做简预

27、期结果：患者在家属的帮助下可以做简洁的活动。洁的活动。护理措施：护理措施：1.1.评估活动无耐力的因素，并尽量削评估活动无耐力的因素，并尽量削减或消退相关因素。减或消退相关因素。2.2.指导病人树立疾病复原信念指导病人树立疾病复原信念3.3.指导患者按部就班的进行康复熬炼指导患者按部就班的进行康复熬炼4.4.指导患者做力所能及的事指导患者做力所能及的事效果评价：患者在家属的帮助下可以效果评价：患者在家属的帮助下可以在在 走廊活动。走廊活动。（5 5月月26 26 日）日）g/Lp4感染诊断依据：血常规，多次培育诊断依据：血常规，多次培育诊断依据：血常规，多次培育诊断依据：血常规，多次培育+，体

28、温高，体温高，体温高，体温高3939相关因素：相关因素：相关因素：相关因素：1.1.与手术创伤有关与手术创伤有关与手术创伤有关与手术创伤有关 2.2.术后长时间带管术后长时间带管术后长时间带管术后长时间带管 3.3.肺部痰多，不宜咳出有关肺部痰多，不宜咳出有关肺部痰多，不宜咳出有关肺部痰多，不宜咳出有关 制定时间制定时间制定时间制定时间:5.10:5.10 预期结果：血常规，培育预期结果：血常规，培育预期结果：血常规，培育预期结果：血常规，培育-，体温高正常，体温高正常，体温高正常，体温高正常 护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：（1 1）术后遵医嘱赐予抗感染治疗。）术后遵医嘱赐予抗感染治

29、疗。）术后遵医嘱赐予抗感染治疗。）术后遵医嘱赐予抗感染治疗。（2 2）输液、换药等严格遵循无菌操作，保持输液、换药等严格遵循无菌操作，保持输液、换药等严格遵循无菌操作，保持输液、换药等严格遵循无菌操作，保持伤口伤口伤口伤口 清洁干燥，避开污染伤口，勤更换衣物，清洁干燥，避开污染伤口，勤更换衣物，清洁干燥，避开污染伤口，勤更换衣物，清洁干燥，避开污染伤口，勤更换衣物，（3 3）每天更换引流液，定时挤压引流管，保）每天更换引流液，定时挤压引流管，保）每天更换引流液，定时挤压引流管，保）每天更换引流液，定时挤压引流管，保持管道通畅，严格无菌操作，保持引流管连持管道通畅，严格无菌操作，保持引流管连持管

30、道通畅，严格无菌操作，保持引流管连持管道通畅，严格无菌操作，保持引流管连接接接接 处皮肤清洁干燥，亲密视察有无渗液、红肿。处皮肤清洁干燥，亲密视察有无渗液、红肿。处皮肤清洁干燥，亲密视察有无渗液、红肿。处皮肤清洁干燥，亲密视察有无渗液、红肿。（4 4）加强肺部护理，勤拍背，指导患者吹气球，）加强肺部护理，勤拍背，指导患者吹气球，）加强肺部护理，勤拍背，指导患者吹气球，）加强肺部护理，勤拍背，指导患者吹气球，进行肺功能熬炼进行肺功能熬炼进行肺功能熬炼进行肺功能熬炼 （5 5）加强养分，多食高蛋白类食物）加强养分，多食高蛋白类食物）加强养分，多食高蛋白类食物）加强养分，多食高蛋白类食物效果评价：效果评价：效果评价：效果评价：5.255.25血常规正常，痰培育中血常规正常，痰培育中血常规正常，痰培育中血常规正常，痰培育中其他P5.压疮：压疮：依依 据：骶尾部有约据：骶尾部有约2*1cm压疮压疮相关因素：相关因素：1.长期卧床不活动长期卧床不活动。2.体重偏大活动困难体重偏大活动困难 P6.生活自理缺陷生活自理缺陷：与活动耐力差有关：与活动耐力差有关 P7.学问缺乏：学问缺乏：缺乏有关疾病复原方缺乏有关疾病复原方 面学问面学问.