公共委临床路径管理工作实施方案.doc

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1、附件：海淀区公共委临床路径管理工作实施方案临床路径管理工作是近期医改的重要内容之一，是医疗管理向专业化、精细化发展的主要抓手。为进一步规范诊疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，依据卫生部临床路径管理试点工作方案(卫医政发2009116号)、北京市临床路径管理试点工作实施方案（京卫医字201057号），北京市医院开展临床路径管理工作实施方案京卫医字201183号，结合我区实际，制定本方案。一、指导思想认真贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，

2、提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。二、工作目标实施范围是海淀区区属医疗机构，重点是二级医院，2011年工作目标如下：二级甲等综合医院和二级专科医院实行不少于5个病种的临床路径管理。其他二级医院根据医院具体情况，实行3-5个病种的临床路径管理工作。所有拟申请晋升为上一等级的医院，须符合卫生部规定的上一等级医院开展临床路径管理病种数。其中海淀医院拟申请晋升为三级医院，需实行临床路径管理病种数不少于10个。各医院开展的临床路径专业和病种等具体工作内容，可在卫生部印发的临床路径专业及病种中选择。临床路径专业及病种的路径文本请到卫生部网站(三、工作

3、内容（一）各医院成立临床路径管理工作领导小组，负责制订本院具体工作目标和实施方案、工作管理制度，组织实施，完善工作机制。医院各科室成立工作实施小组，负责本专业相关病种临床路径的实施、资料收集和整理、效果评估与分析、信息统计、上报等工作。（二）各医院根据本院实际情况，在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，制定本院相关试点病种临床路径，组织对相关科室医务人员进行培训，指导并监督各相关科室开展工作。（三）各医院加强制度建设，建立起定期报告制度、督查制度、培训制度、分析制度、评估制度、统计制度、科室申报制度等，加强临床路径的规范化管理工作。（四）各医院认真组织本院临床路径实施效果的评估与分析，定期向医

4、管中心上报统计数字，报告工作开展情况相关信息等。四、组织管理（一）成立公共委临床路径管理工作领导小组，负责临床路径管理工作的全面组织、协调等工作。领导小组下设办公室，设在区医管中心，负责贯彻执行领导小组的指示、决定；督促、检查“临床路径管理”相关工作，收集、统计分析工作信息；组建临床路径管理工作区级专家队伍；聘请专家进行指导和培训。（二）成立公共委临床路径管理医疗专家工作组，依托北京市临床路径管理专家工作组作为技术后盾，区级专家工作组由二级医院所开展临床路径管理病种的专家组成，主要负责实施临床路径管理专业问题的协调解决。（三）成立公共委临床路径管理护理工作组，由区属6家二级医院护理部主任为成员

5、，主要负责实施临床路径管理护理问题的协调解决。五、工作步骤（一）启动阶段。公共委制定下发临床路径管理工作实施方案，聘请专家完成整体指导性培训。区属二级医院制订本院实施方案，制作实施临床路径所需各类文本，调试信息系统等；制定并完善院级临床路径管理工作制度；对全院医院人员进行动员、教育和培训；对实施临床路径科室和相关部门人员进行综合培训。（6月30日前）（二）确认阶段。确定本院拟开展临床路径管理的专业和病种(病种名称、文件编号见附件2)。根据卫生部印发的各病种临床路径样本，制定本院的临床路径及相关文本，医院专家组修订本院的临床路径等。疑难问题请市、区临床路径管理专家组指导解决。公共委完成对区属二级

6、医院上报工作方案的审核、指导、监督和评估工作。(7月底前)（三）实施阶段。科室组织实施卫生部规定病种的临床路径，医务人员作好临床路径实施的各项记录，实施小组对临床路径变异情况进行预测，对患者退出临床路径进行记录和分析，临床路径管理专家工作组对区属二级医院进行督导检查。此项工作在2011年8月底前完成，9月30日前各医院均应有相应病种进行临床路径管理。(8-9月)(四)评估阶段。各医院使用卫生部单病种相关非特异性指标评估(见附件3)进行自我评估，每月1次；并使用卫生部患者满意度调查表(见附件4)进行满意度调查。公共委于2011年7月底前，对各医院开展临床路径管理准备工作情况进行评估； 10月底前

7、，对各医院开展临床路径管理情况进行评估，同期市卫生局对二级医院开展临床路径管理工作进行抽查；2012年以后，将根据需要实行不定期评估。六、进度安排(一)6月30日以前区属二级医院完成医院各级管理组织的建立，并正式运行。(二)7月18日以前，区属二级医院开展临床路径的实施方案上报区公共委-医管中心。(三)7月18日以前，区属二级医院上报本院开展临床路径的专业和病种名称报告表(见附件5)。(四)9月5日以前，区属二级医院统计上报北京市卫生局临床路径管理进展调查表(见附件6)，同时上报临床路径变异情况分析。七、工作要求（一）统一思想，提高认识。临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容，是兼顾医疗质量

8、管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索，区属二级医院要充分认识开展此项工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保此项工作的顺利开展。（二）制定方案，落实责任。区属二级医院紧密结合本单位实际，认真进行调查研究，选择有代表性的专业和病种，按照卫生部下发的各病种临床路径、临床诊疗指南、临床技术操作规范和国家基本药物目录，制定工作方案，落实工作责任。（三）督导检查，务求实效。区属二级医院认真组织开展对相关临床科室此项工作开展情况和效果的检查、监督，确保工作取得实效。公共委定期对区属二级医院试点工作开展情况进行督导检查。（四）积极探索，总结提高。在实际工作中认真学习，加强交流，

9、大胆探索，不断总结，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，有条件的医院可配备临床路径管理电子信息系统，为研究建立我区医院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。附件1：北京市临床路径管理专家工作组成员名单序号姓名性别单位名称职称/职务专业备注1何权瀛男北大人民医院教授呼吸内科2童朝辉男北京朝阳医院主任医师呼吸内科3*张澍田男北京友谊医院教授消化内科4*王 辰男北京医院教授呼吸内科5胡伏莲女北大第一医院教授消化内科6*周丽雅女北大第三医院教授消化内科7*王拥军男北京天坛医院主任医师神经内科8宿英英女北京宣武医院主任医师神经内科9刘丽萍女北京天坛医院主任医师神经内科10*高润霖男阜外心血管医院

10、教授心血管内科首席11吴学思女北京安贞医院教授心血管内科12*杨跃进男阜外心血管医院教授心血管内科13毛节明男北大第三医院教授心血管内科副组长14沈 悌男北京协和医院教授血液内科组长15刘开彦男北大人民医院主任医师血液内科16*赵永强男北京协和医院教授血液内科17李雪梅女北京协和医院教授肾病学18王 梅女北大人民医院教授肾病学19杨金奎男北京同仁医院主任医师内分泌20曾正陪女北京协和医院教授内分泌21钱素云女北京儿童医院教授小儿内科22王立文女首儿所附属医院主任医师小儿内科23周立强男医科院肿瘤医院教授肿瘤内科24任 军男北京肿瘤医院教授肿瘤内科25*顾 晋男北京肿瘤医院教授肿瘤外科(内科组)

11、北京市临床路径管理专家工作组成员名单序号姓名性别单位名称职称/职务专业备注1何小东男北京协和医院主任医师普通外科2赵建勋男北大第一医院主任医师普通外科3*赵玉沛男北京协和医院教授普通外科4*赵继宗男北京天坛医院教授神经外科5张俊廷男北京天坛医院主任医师神经外科副组长6胡永生男北京宣武医院主任医师神经外科7*李京生男北京天坛医院教授神经外科8*邱贵兴男北京协和医院院士/教授骨科首席、组长9*姜保国男北大人民医院教授骨科10*那彦群男北大第一医院教授泌尿外科11*陈 山男北京同仁医院教授泌尿外科12张志庸男北京协和医院教授胸外科13*支修益男北京宣武医院教授胸外科14王 俊男北大人民医院教授胸外科

12、15*李 辉男北京朝阳医院主任医师胸外科16常 谦男阜外心血管医院教授心脏大血管外科17张健群男北京安贞医院教授心脏大血管外科18*黄方炯男北京安贞医院教授心脏大血管外科19张 建男北京儿童医院主任医师小儿外科20马继东男首儿所附属医院主任医师小儿外科 (外科组)北京市临床路径管理专家工作组成员名单(妇产科组)序号姓 名性别单位名称职称/职务专 业备注1*乔 杰女北大第三医院教 授妇科组长2卢 丹女北京妇产医院主任医师妇科3*尹 玲女北大第一医院副主任医师妇科4*张震宇男北京朝阳医院主任医师妇科5王 琪女北京妇产医院主任医师产科6*杨慧霞女北大第一医院主任医师产科副组长7*杨 孜女北大第三医院

13、教 授产科北京市临床路径管理专家工作组成员名单(儿科组)序号姓名性别单位名称职称/职务专 业备注1丁 洁女北大第一医院教授儿科学.肾脏病学组长2王 平女北大第一医院教授儿外3郭静竹女北大人民医院主任医师儿科.新生儿副组长4石慧文女北京儿童医院主任医师血液病中心5邱晓红女北京儿童医院主任医师小儿普通外科6童笑梅女北大三院主任医师新生儿医学.早产儿管理7王 强男北京儿童医院主任医师小儿骨科8张潍平男北京儿童医院主任医师儿外科9*叶 辉男首都儿科研究所主任医师儿外科10*沈 颖女北京儿童医院主任医师儿外科北京市临床路径管理专家工作组成员名单(眼科组)序号姓名性别单位名称职称/职务专业备注1王宁利男北

14、京同仁医院教授青光眼、白内障、屈光手术副组长2马志忠男北大第三医院教授眼科3*黎晓新女北大人民医院教授视网膜病组长4王艳玲女北京友谊医院教授眼底5王 军男北京同仁医院教授白内障北京市临床路径管理专家工作组成员名单序号姓名性别单位名称职称/职务专业备注1魏永祥男北京朝阳医院教授咽喉科2郑 军男北京同仁医院主任医师耳鼻喉科3*黄志刚男北京同仁医院主任医师耳鼻喉科4于 红女北大人民医院主任医师耳科、听力 (耳科组)北京市临床路径管理专家工作组成员名单(口腔科组)序号姓名性别单位名称职称/职务专业备注1伊 彪男北大口腔医院教授口腔颌面外科2孙 正女北京口腔医院教授口腔内科组长3*俞光岩男北大口腔医院教

15、授口腔科4白玉兴男北京口腔医院教授正畸5陆支越男卫生部北京医院教授口腔修复北京市临床路径管理专家工作组成员名单(肿瘤科组)序号姓名性别单位名称职称/职务专业备注1蔡建强男医科院肿瘤医院主任医师腹部肿瘤外科2张乃嵩男北京肿瘤医院主任医师头颈部肿瘤外科3季加孚男北京肿瘤医院教 授肿瘤外科4张弘纲男医科院肿瘤医院主任医师消化道肿瘤内科5沈 琳女北京肿瘤医院主任医师消化系统肿瘤6梁 莉女北大三院副主任医师肿瘤内科7*顾 晋男北京肿瘤医院主任医师消化系统肿瘤8*赫 捷男医科院肿瘤医院主任医师胸部肿瘤外科北京市临床路径管理专家工作组成员名单(皮肤科组)序号姓名性别单位名称职称/职务专业备注1刘跃华男医科院

16、协和医院主任医师皮肤病与性病2冯和平女卫生部北京医院主任医师皮肤病与性病3杨秀敏女北京同仁医院主任医师皮肤病与性病4马 琳女北京儿童医院主任医师皮肤病与性病5*张建中男北大人民医院主任医师皮肤病与性病注：“*”为卫生部临床路径技术审核专家委员会成员名单中的北京市专家。附件2：卫生部印发临床路径管理文件一览表（试点）序号卫生部印发的文件标题卫办医政发发文日期1卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知2009111号2009.06.302卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知2009139号2009.09.043卫生部办公厅关于印发神经外科6个病种临床路径的通知2009140号2009.

17、09.044卫生部办公厅关于印发妇科4个病种临床路径的通知2009146号2009.09.185卫生部办公厅关于印发心脏大血管外科5个病种临床路径的通知2009148号2009.09.186卫生部办公厅关于印发小儿内科4个病种临床路径的通知2009152号2009.09.187卫生部办公厅关于印发耳鼻咽喉科4个病种临床路径的通知2009153号2009.09.188卫生部办公厅关于印发皮肤性病科5个病种临床路径的通知2009154号2009.09.259卫生部办公厅关于印发眼科4个病种临床路径的通知2009159号2009.09.2910卫生部办公厅关于印发胸外科科专业4个病种临床路径的通知2

18、009160号2009.09.1811卫生部办公厅关于印发口腔科6个病种临床路径的通知2009161号2009.09.2912卫生部办公厅关于印发呼吸内科6个病种临床路径的通知2009162号2009.09.2913卫生部办公厅关于印发产科专业2个病种临床路径的通知2009171号2009.10.1314卫生部办公厅关于印发泌尿外科5个病种临床路径的通知2009172号2009.10.1315卫生部办公厅关于印发内分泌科5个病种临床路径的通知2009173号2009.10.1316卫生部办公厅关于印发神经内科6个病种临床路径的通知2009174号2009.09.2917卫生部办公厅关于印发小儿

19、外科4个病种临床路径的通知2009175号2009.09.2918卫生部办公厅关于印发普通外科7个病种临床路径的通知2009179号2009.10.2619卫生部办公厅关于印发肿瘤专业3个病种临床路径的通知2009180号2009.10.2620卫生部办公厅关于印发消化系统6个病种临床路径的通知2009208号2009.11.2621卫生部办公厅关于印发心血管系统6个病种临床路径的通知2009225号2009.12.1122卫生部办公厅关于印发肾脏内科4个病种临床路径的通知2009226号2009.12.2123卫生部办公厅关于印发血液内科2个病种临床路径的通知2009234号2009.12.

20、28卫生部印发临床路径管理文件一览表（试点后）（2011年4月7日以前卫生部发布的病种）序号卫生部印发的文件标题卫办医政发发文日期1卫生部办公厅关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知201090号2010.05.222卫生部办公厅关于印发颅骨凹陷性骨折等神经外科专业11个病种临床路径的通知2010175号2010.11.053卫生部办公厅关于印发小儿外科专业12个病种临床路径的通知2010189号2010.11.304卫生部办公厅关于印发皮肤性病科专业7个病种临床路径的通知2010190号2010.11.305卫生部办公厅关于印发牙列缺损等口腔科专业10个病种临床路径的通知2010192号

21、2010.11.236卫生部办公厅关于印发肾癌等泌尿外科专业8个病种临床路径的通知2010193号2010.12.037卫生部办公厅关于印发神经内科专业8个病种临床路径的通知2010196号2010.12.108卫生部办公厅关于印发心血管内科专业9个病种临床路径的通知2010197号2010.12.109卫生部办公厅关于印发小儿内科科专业19个病种临床路径的通知2010198号2010.12.1010卫生部办公厅关于印发肋骨骨折等胸外科10个病种临床路径的通知2010205号2010.12.0811卫生部办公厅关于印发完全性前置胎盘等产科专业7个病种临床路径的通知2010206号2010.12

22、.2012卫生部办公厅关于印发法洛四联症等心脏大血管外科专业3个病种临床路径的通知2010207号2010.12.2013卫生部办公厅关于印发呼吸内科专业8个病种临床路径的通知201128号2011.02.1914卫生部办公厅关于印发耳鼻咽喉科专业11个病种临床路径的通知201137号2011.03.2215卫生部办公厅关于印发内分泌专业5个病种临床路径的通知201149号2011.04.07附件3：单病种相关非特异性指标评估表医院名称_ 科室名称_病种名称_序号评估指标结 果一、效率指标1平均住院日（天）2手术病人术前平均住院日（天）二、效果指标3病种死亡率（%）4治愈率（%）5好转率（%）

23、6医院感染发生率（%）7手术病人手术部位感染率（%）8再住院率14日再住院率（%）31日再住院率（%）9手术病人非计划重返手术室发生率（%）10前三位常见并发症及其发生率（%）（1）（2）（3）三、工作量指标11住院患者总人数12临床路径执行情况进入路径的患者总人次数完成路径的人次数13出现变异的患者数四、抗菌药物使用指标14使用三线抗菌药物的患者比例（%）15抗生素使用的平均天数（天）五、卫生经济学指标16单病种次均费用（总费用和总药费）17单病种日均费用（总费用和总药费）18单病种抗菌药物费用比例（%）19单病种耗材费用比例（%）20单病种检查费用比例（%）注：1.统计表编号由数据录入人员

24、进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。附件4：患者满意度调查表（1）您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！序号患者住院前的期望请在您认为合适的方格内划不好可以好非常好不确定未接触1在起身去医院前，医院给您提供的入院常识和信息的清晰程度请在您认为合适的方格内划错后一样提前不确定未接触2您这次实际住院时间与原计划住院时间相比（等待住院时间）序号对住院指导的评价请在您认为合适的方格内划不好可以好非常好不确定未接触3给您解释医院的相关要求（如开饭时间、探视时间、医生查房时间等）4有书

25、面信息告知您住院期间将按照临床路径接受治疗5您办理入院手续到安排好床位的时间长短6各检查科室（化验/放射/病理等）提供的服务7住院期间检查的预约时间（包括报告/结果的等候时间）请在您认为合适的方格内划太长合适很短不确定未接触患者满意度调查表（2）序号对住院诊疗服务的评价请在您认为合适的方格内划不好可以好非常好不确定未接触8医疗工作评价医生的工作态度9医生给您解释有关治疗的信息10能与医生和护士针对您的治疗进行充分讨论和沟通11医生定期查房12对医生技术水平的总体评价13护理工作评价护士的工作态度14护士的工作质量15护士对您提出需要的反应时间16护士到病房巡视17对护理技术水平的总体评价18医

26、患沟通询问有关自己治疗和病情的机会19您对治疗决定的知情情况20工作人员给您解释用药的目的21工作人员给您解释药物的副作用22工作人员倾听您诉说治病的愿望23工作人员对您的诉说的反应性24医疗服务质量在治疗过程中得到尊重25医院工作人员给您提供的帮助26当您疼痛的时候，您获得的帮助27住院期间，您的隐私得到保护28您的文化和宗教信仰得到尊重患者满意度调查表（3）序号对出院时情况的评价请在您认为合适的方格内划不好可以好非常好不确定未接触29您出院回家前，及时通知您做好出院准备30给您的书面资料，告知您如何休养及后续治疗31工作人员告知您如何利用社区卫生服务进行康复32工作人员给您解释出院后的药物

27、使用方法33工作人员给您安排复查34办理出院手续花费的时间35您对住院期间医疗护理服务的总体满意程度请在其中的一个方格中划一点也不满意不太满意比较满意非常满意不确定36您认为在医院得到了多少帮助？请在其中的一个方格中划一点没有有一点有一些有不少非常大不确定37您认为住院时间长短如何？请在其中的一个方格中划太长太短合适不确定患者满意度调查表（4）您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）38您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？（请在下面书写） 39您在住院期间遇到的最不满意的事情是什么？（请在下面书写） 40您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？（请在下面书写） 谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。附件5：开展临床路径的专业和病种名称报告表专业名称 序号试点病种名称备 注123412341234医院名称：注：7月18日前，区属二级医院上报附件5至卫生办公平台医管中心韩玉平附件6：北京市卫生局临床路径管理进展调查表（2011年 月 日 至 201 年 月 日）专业 序号试点病种名称病种住院数进入路径总数变异病例数变异并退出路径数完成路径数备注123456789101112131415161718注：9月5日前，区属二级医院上报附件6至卫生办公平台医管中心韩玉平