食品流通许可更换、增(减)补证申请书.doc

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1、 NO： 食品流通许可更换、增（减）补证申请书许可证编号： 名称（盖章）： 敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。北京市食品药品监督管理局（2013年第一版）更换、增（减）、

2、补证申请表名 称许可证编号原许可证颁发日期申请事项更换 增 减 补证更换、增（减）、补证的原因申请人签字（盖章）： 指定代表或者委托代理人签字： 年 月 日食品流通许可证种类许可证正本 许可证副本 份公告报样粘 贴 处注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸。2、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或者签字笔（蓝色或者黑色）。指 定（委 托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理 （名称）的食品流通许可（更换、增、减、补证）申请的相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修

3、改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章：年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品流通许可更换、增（减）补证审核意见表名 称负 责 人经营场所主体类型审 查意 见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品流通许可证管理办法的要求。建议准予更换、增、减、补证。受理审查人员签字： 年 月 日核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品流通许可证管理办法的要求。同意准予更换、增、减、补证。审核人员签字： 年 月 日备 注核发食品流通许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本 份领取人签字（盖章）： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件