年质量万里行.pptx

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1、20102010年年“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动活动 护理工作质量检查标准解读护理工作质量检查标准解读新疆自治区人民医院护理部新疆自治区人民医院护理部 主主 要要 内内 容容指导思想指导思想1活动范围及主题活动范围及主题2活动内容活动内容3解读护理工作的重点要求解读护理工作的重点要求4一、指导思想一、指导思想1 1深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和中共中央国务院关于深化医药卫生会和中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见有关精神。体制改革的意见有关精神。2 2坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深

2、化医药卫生体制改革有关要求，持续按照深化医药卫生体制改革有关要求，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。保障医疗安全。二、二、活动范围及主题活动范围及主题活动范围活动范围全国各级各类医疗机构、采供血机构全国各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。，重点是公立医院。活动主题活动主题“持续改进质量，保障医疗安全持续改进质量，保障医疗安全”三、三、活动活动内容内容重在制度建设和宣传教育，与医院管理重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、年活动、“平安医院平安医院”创建工作相结合，创建工作相结合，以查促建、纠建并举。以查促建、纠建并举。内

3、容内容提高医疗质量，促进医疗安全，改善医提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系。疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系。目标目标医疗质量持续改进医疗质量持续改进核心核心三、三、活动活动内容内容序号序号评估一级要素评估一级要素分值分值1认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。1202加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医

4、疗服务水平，改善人民群众看病就医感受改善人民群众看病就医感受1003落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设1304加强医疗技术临床应用管理加强医疗技术临床应用管理1005加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药1506加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量1007认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染节的医院感染1008加强

5、实验室生物安全和质量控制加强实验室生物安全和质量控制1009加强安全生产责任制落实，保障医疗安全加强安全生产责任制落实，保障医疗安全100合计合计1000 1000 1000分评价标准要点分评价标准要点四、对护理工作的重点要求四、对护理工作的重点要求1.1.核心制度的知晓和落实（核心制度的知晓和落实（100100分）分）：1.11.1医疗的八个核心制度：首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、医疗的八个核心制度：首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、 危重患者抢救制度危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、 交接班制度交接班制度。

6、1.21.2护理核心制度：护理核心制度：十四个十四个：护理质量管理制度；病区管理制度；抢救工：护理质量管理制度；病区管理制度；抢救工作制度；分级护理制度；护士值班与交接班制度；查对制度；给药制度；作制度；分级护理制度；护士值班与交接班制度；查对制度；给药制度； 护理查房制度；健康教育制度；护理会诊制度；消毒隔离制度；护理护理查房制度；健康教育制度；护理会诊制度；消毒隔离制度；护理安全管理制度；护理差错、事故登记报告制度；手术访视制度安全管理制度；护理差错、事故登记报告制度；手术访视制度 重点掌握护理部下发的重点掌握护理部下发的六个核心制度六个核心制度的指引：的指引： 查对制度、交接班制度、差错

7、事故等级报告制度、危重症病人抢救制查对制度、交接班制度、差错事故等级报告制度、危重症病人抢救制 度、输血制度、给药制度。度、输血制度、给药制度。（一）落实各项（一）落实各项医疗制度医疗制度，实施，实施临床路径临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的管理，保证医疗质量和医疗服务的 安全性和有效性。（安全性和有效性。（120120分）分）2.2.实施实施临床路径临床路径管理工作（管理工作（2020分）分）： 2.12.1成立临床路径管理实施小组成立临床路径管理实施小组 2.22.2配合医疗做好临床路径相关工作配合医疗做好临床路径相关工作（一）落实各项（一）落实各项医疗制度医疗制度，实施，实施临床路径

8、临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的管理，保证医疗质量和医疗服务的 安全性和有效性。（安全性和有效性。（120120分）分）四、对护理工作的重点要求四、对护理工作的重点要求1.1.开展志愿者医院服务工作情况开展志愿者医院服务工作情况(6(6分分) )2.2.门诊服务（门诊服务（5252分）：预约、后结算、优化服务（预案、标分）：预约、后结算、优化服务（预案、标识、导医等）识、导医等）3.3.优化优化出入院服务出入院服务（1212分）分）：陪检系统、患者入、出院时有：陪检系统、患者入、出院时有专人送入、送出病房（护理外勤建制度流程。病房：出入院专人送入、送出病房（护理外勤建制度流程。病房：出入

9、院流程、制度。）流程、制度。）（二）强化服务意识、优化服务流程（二）强化服务意识、优化服务流程（100100分）分）4.4.开展开展优质护理服务（优质护理服务（2020分）分）4 4.1.1（5 5分）医疗机构已启动优质护理服务活动，已制定优质护理服务工分）医疗机构已启动优质护理服务活动，已制定优质护理服务工作作计划，计划，有明确具体的有明确具体的进度进度安排、切实可行的安排、切实可行的工作措施工作措施。未启动该项工。未启动该项工 作扣作扣5 5分。分。4 4.2.2（5 5分）医院加大对优质护理服务的分）医院加大对优质护理服务的支持保障力度支持保障力度，明确医院各有关，明确医院各有关部门职责

10、，并能够分工协作。未有支持保障措施的扣部门职责，并能够分工协作。未有支持保障措施的扣5 5分。分。4 4.3.3（5 5分）医疗机构已确定部分分）医疗机构已确定部分试点病房试点病房，并在试点病房实施责任制分，并在试点病房实施责任制分工方式，责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务。未确定工方式，责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务。未确定 试点病房扣试点病房扣5 5分。分。4 4.4.4（5 5分）医院开展优质护理服务活动，在提升患者满意度、和谐医患分）医院开展优质护理服务活动，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得效果。未取得效果的扣关系、保障医疗安全等方面取

11、得效果。未取得效果的扣5 5分。分。 （二）强化服务意识、优化服务流程（二）强化服务意识、优化服务流程（100100分）分）制订可行的实施方案制订可行的实施方案试点工作方案试点工作方案全院方案全院方案SICU方案方案有计划、分步骤选择试点科室有计划、分步骤选择试点科室首批十个试点科室情况首批十个试点科室情况科室科室床位数床位数护士人数护士人数床护比床护比新增护士数新增护士数现床护比现床护比神经内科神经内科10110136361 1：0.36 0.36 8 81 1：0.440.44心脏外科心脏外科676721211 1：0.31 0.31 2 21 1：0.340.34心脏内科心脏内科9191

12、32321 1：0.35 0.35 7 71 1：0.430.43泌尿一科泌尿一科494912121 1：0.25 0.25 4 41 1：0.330.33普外二科普外二科818124241 1：0.30 0.30 3 31 1：0.330.33骨二科骨二科767626261 1：0.34 0.34 2 21 1：0.370.37神外神外ICUICU6 610101 1：1.67 1.67 2 21 1：2 2ICUICU242456561 1：2.33 2.33 20201 1：3.173.17SICUSICU303065651 1：2.17 2.17 4 41 1：2.32.3RICURI

13、CU6 611111 1：1.831.833 31 1：2.32.3保障措施到位保障措施到位药房组织专业人员将药品下送到科室医生工作站护理外勤组供应室去科室收取物品、集中消毒、将消毒后的物品发放到科室特检科、化验室去科室收取标本、送化验单后勤物资部、器械科：下放制度科室临时性外出工作由护理员承担设备设施配备：医院统一招标为基础护理重点科室配备洗头车26台，共购置吹风机70套解决洗头后干燥问题。患者满意度患者满意度不良事件不良事件意外意外不良事件不良事件投诉投诉1.1.落实患者落实患者安全目标（安全目标（6060分）分）1 1.1.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、制

14、订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分分 析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（1212分）分） 1 1.1.1.1.1（2 2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣，扣2 2分；分； 1 1.1.2.1.2（3 3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去时报告，查看过去2 2年的报告记录，无记录或记录不完全扣年的报告记录，无记录或记录不完全扣3 3分；记录中所分；记录中所 报告的重

15、大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现现1 1例，扣例，扣1 1分；分；（三）落实患者安全目标，实施院务公开（三）落实患者安全目标，实施院务公开（130130分）分）1 1.1.3.1.3（4 4分）医院职能部门能够熟知与掌握分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序故防范预案和处理程序”，抽查医院，抽查医院2 2个职能部门的负责人、工作人员各个职能部门的负责人、工作人员各1 1 名，不了解或基本不掌握，每人扣名，不了解或基本不掌握，每人扣1 1分，掌握不全或有

16、明显缺陷每人扣分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 0.50.5分；分；1 1.1.4.1.4（3 3分）对全体员工进行分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序处理程序”培训与教育，未做培训，扣培训与教育，未做培训，扣3 3分；每年培训次数少于分；每年培训次数少于2 2次，扣次，扣1 1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1 1项，扣项，扣1 1分；参加分；参加培训人员数低于全体员工数的培训人员数低于全体员工数的50%50%，扣，扣2 2分。分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开

17、（三）落实患者安全目标，实施院务公开1.21.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（1111分）分）1.1.2 2. .1 1( (2 2分分) )建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序( (检查文件检查文件， 是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准) )， 未建立相应制度和程序的，扣未建立相应制度和程序的，扣2 2分；分；1.1.2.22.2( (3 3分分) )能够使用能够使用2 2种或以上确

18、认病人身份的方法，不符合要求的扣种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣3 3分分1.1.2.32.3( (2 2分分) )有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2 2位手术后在院患者，每发现位手术后在院患者，每发现1 1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1 1分；分；1.1.2.42.4( (4 4分分) )完善关键流程（急诊、病房、手术室、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICUICU之间）的患者识之间）的患者识 别措施，别措施，每发现每发现1 1处关键流程未建立识别措施或措施

19、不完善，扣处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2 2分。分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开（三）落实患者安全目标，实施院务公开1.3 1.3 建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 （1010分）分）1.1.3.1 3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；1.1.3.2 3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）1.1.3.3 3.3 建立有对口头（电话）通知患者建立有对口

20、头（电话）通知患者“危急值危急值”或其它重要检验（包括或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）；医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）； 以上每项缺少扣以上每项缺少扣3 3分。随机抽查医师和护士各分。随机抽查医师和护士各2 2名，每名，每1 1人不知晓上述制人不知晓上述制度和程序扣度和程序扣1 1分。分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开（三）落实患者安全目标，实施院务公开1 1.4.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况 （1515分）分）1 1.4.1.4.1（5 5分）医疗

21、机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣建立的扣3 3分；抽查医师和护士各分；抽查医师和护士各2 2名，每名，每1 1人不知晓上述规范和制度扣人不知晓上述规范和制度扣1 1分分1 1.4.2.4.2（6 6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2 2例手术的手术例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1 1例例不合格扣不合格扣2 2分；分；1 1.4.3.4.3( (4 4分分)

22、 )抽查外科抽查外科2 2个病房各个病房各2 2份术后运行病历，检查手术安全核查表份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况，填写情况，1 1例不合格扣例不合格扣1 1分。分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开（三）落实患者安全目标，实施院务公开1 1.5.5病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况 （1212分）分）1 1.5.1.5.1（6 6分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有 防范制度与措施，检查文件，缺少防范制度与措施，检查文件，缺

23、少1 1项扣项扣2 2分；分；1 1.5.2.5.2（4 4分）检查床位使用率前分）检查床位使用率前3 3位的位的3 3个科室的上述制度和措施的落实情个科室的上述制度和措施的落实情 况，况，1 1个科室不合格扣个科室不合格扣2 2分；分；1 1.5.3.5.3（2 2分）检查分）检查20102010年年1 1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣记录不合格扣2 2分。分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开（三）落实患者安全目标，实施院务公开2.2.院务公开（院务公开（1010分）分） 2.12.1向职工公开向职工公开 2.22.2向患者公

24、开向患者公开（收费项目及标准、护理服务项目及标准（收费项目及标准、护理服务项目及标准、 一日清单）一日清单）（三）落实患者安全目标，实施院务公开（三）落实患者安全目标，实施院务公开公示护理服务内容公示护理服务内容3.3.重点科室管理（重点科室管理（5555分）分）3.13.1（7 7分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足 急诊工作需要；人员是否相对固定（急诊工作需要；人员是否相对固定（75%75%以上固定）；是否有急诊突以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每发事件应急预案和处理流程。每1 1项不合格扣项不合

25、格扣3 3分；分；3.23.2（6 6分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1 1人不合格扣人不合格扣2 2分；分；3.33.3（5 5分）分）ICUICU有无完整的管理制度；有无完整的管理制度；ICUICU的人员、设备、设施配备情况的人员、设备、设施配备情况 ；ICUICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1 1处不符合要求扣处不符合要求扣3 3分。分。（三）落实患者安全目标，实施院

26、务公开（三）落实患者安全目标，实施院务公开4.4.1 1（5 5分）建立心血管介入诊疗分）建立心血管介入诊疗“绿色通道绿色通道”，完善紧急救，完善紧急救 治流程，确保急重症患者能够得到及时有效救治。未建治流程，确保急重症患者能够得到及时有效救治。未建 立的扣立的扣5 5分。分。（四）加强医疗技术临床应用管理（四）加强医疗技术临床应用管理（100100分）分）1.1.检查病房（区）、手术室检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品麻醉药品与第一类精神药品基数基数 管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗 用的措施），不符合规定扣用的

27、措施），不符合规定扣3 3分。分。2.2.检查调剂室和病房，特殊药品检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志是否有警示标志。未设置警。未设置警 示标志的，发现示标志的，发现1 1处扣处扣1 1分。分。（五）药事管理（五）药事管理（150150分）分）1.1.贯彻落实护士条例，实施护理管理工作（贯彻落实护士条例，实施护理管理工作（4040分）分）2.2.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理 职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（4040分）分）3.3.加强对急危重症患者的护理。主要检

28、查加强对急危重症患者的护理。主要检查ICUICU和急诊抢救、和急诊抢救、 留观室（留观室（15 15 分）分）4.4.医院对临床一线的支持系统。（医院对临床一线的支持系统。（5 5分）分）（六）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高（六）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高 护理质量。（护理质量。（100100分）分）1.1.贯彻落实护士条例，实施贯彻落实护士条例，实施护理管理护理管理工作（工作（4040分）分）检查方法与内容检查方法与内容应对方案应对方案1.11.1（4 4分）根据医院功能，建立完善的护理管理组分）根据医院功能，建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工，

29、未建立组织体系的或织体系并有明确的职责分工，未建立组织体系的或工作职责不明确的，扣工作职责不明确的，扣4 4分；抽查分；抽查2 2位护理部工作人位护理部工作人员对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握员对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣情况，不掌握或掌握不清，扣2 2分分/ /人；人；1.1.三级管理构架、委员三级管理构架、委员会管理体制、分工明确会管理体制、分工明确2.2.召开了基础护理示范召开了基础护理示范工程启动大会、优质护工程启动大会、优质护理服务专项研讨会、绩理服务专项研讨会、绩效专项研讨会、夜班倾效专项研讨会、夜班倾斜讨论会、人力资源配斜讨论会、

30、人力资源配置（新护士）、后勤置（新护士）、后勤（保洁）（保洁）1.21.2（4 4分）医院领导应定期召开会议，研究和协调分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检查解决护理工作方面的问题，检查20102010年以来的院长年以来的院长办公会会议记录，没有相应会议记录的，扣办公会会议记录，没有相应会议记录的，扣4 4分；分；抽查抽查2 2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣作方面问题的情况，不知晓的，扣2 2分分/ /人人; ;检查方法与内容检查方法与内容应对方案应对方案1.31.3（4 4分）医院有护理工

31、作发展的规划和年度工作分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划计划, ,抽查近抽查近3 3年的护理工作发展规划和年度工作计年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣划，无发展规划或工作计划，扣4 4分；分；抽查抽查2 2位护理位护理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣扣2 2分分/ /人；人；3.3.5 5年规划、年规划、2008-20102008-2010年护理工作计划年护理工作计划4.4.根据院内实情和各科根据院内实情和各科特色，分别制定了特色，

32、分别制定了各类各类疾病护理常规、技术操疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务作规程及临床护理服务规范、标准。规范、标准。1.41.4（4 4分）抽查外科、内科系统各分）抽查外科、内科系统各1 1个病房的护理个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1 1处处扣扣4 4分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，发现发现1 1处扣处

33、扣2 2分；分；1.51.5（4 4分）抽查外科、内科系统各分）抽查外科、内科系统各1 1个病房，护士个病房，护士长长1 1人，护士人，护士2 2人科室护士岗位责任制、护士岗位职人科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，不掌握或掌握不责、工作标准，岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣清，扣2 2分分/ /人；人；我院构建的护理人员能级管理模式框架我院构建的护理人员能级管理模式框架临床一线护理人员临床一线护理人员能级框架能级框架责任护士二级责任护士二级责任护士一级责任护士一级辅助护士辅助护士护理员护理员具有丰富的工作经验及能力，能独立承担责任具有丰富的工作经验及能力，能独立承

34、担责任班、中夜班，并具备护理急危重症患者，指导班、中夜班，并具备护理急危重症患者，指导下级护士、临床带教、教学、科研能力，包括下级护士、临床带教、教学、科研能力，包括总带教、护士长助理、责任组长及高年资护士。总带教、护士长助理、责任组长及高年资护士。有一定的工作能力，在一级责任护士的指导下有一定的工作能力，在一级责任护士的指导下完成责任班、中夜班工作。完成责任班、中夜班工作。指在责任护士的指导下，进行辅助性护理工作，指在责任护士的指导下，进行辅助性护理工作，包括新分配进院的无证护士、进修护士和实习包括新分配进院的无证护士、进修护士和实习生等。生等。由医院招聘经规范培训合格上岗人员由医院招聘经规

35、范培训合格上岗人员。学历：专科级以上毕业或中专毕业8年（最终学历）职称：护理师2年及主管以上工作年限：中专毕业8年，专科毕业5年，本科毕业3年工作经历：在本专业工作3年证书：有国家或自治区级护士执业资格证书临床护理人员各能级准入标准责任护士二级责任护士一级辅助护士护理员学历：中专毕业以上8年（最终学历）职称：护士5年及护师工作年限：中专毕业5年，专科毕业3年，本科毕业2年工作经历：在本专业工作2年证书：有国家或自治区级护士执业资格证书学历：省、市卫生厅许可的护理专业学校毕业职称：辅助护士工作年限：新分配或工作年限1年工作经历：在本专业工作不满一年证书：无或在校期间考取执业资格证书学历：初中以上

36、文化职称：护理员工作年限：3月工作经历：下岗职工证书：培训合格证理论考核：科内考核90分，护理部考核85分（平均分）技能考核：科内考核90分，护理部考核85分（平均分）年终考核：岗位能力考核及医院统一德能勤绩考核合格者临床护理人员各能级考核标准责任护士二级责任护士一级辅助护士护理员理论考核：科内考核90分，护理部考核85分（平均分）技能考核：科内考核90分，护理部考核85分（平均分）年终考核：岗位能力考核及医院统一德能勤绩考核合格者新分配护士：按照护理部培训计划及考核标准进行进修、实习人员：按医院进修管理办法和实习大纲要求考核经医院规范培训，理论、技能考核合格者持证上岗检查方法与内容检查方法与

37、内容应对方案应对方案1.61.6（4 4分）护理部能够按照临床护理工作量对全分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行院临床科室护士进行合理配置和调配合理配置和调配。检查方法：。检查方法：查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查2 2个病个病房。全院病房护士与实际病床总数比低于房。全院病房护士与实际病床总数比低于0.40.4：1 1，ICU ICU 实际床位与护士比未达到实际床位与护士比未达到1 1：2.5-32.5-3，扣，扣4 4分。分。5 5. .护理人员调配方案护理人员调配方案6 6经济策划办经济策划办7 7. .新护士培训（护理示新护士

38、培训（护理示教室、病房）教室、病房）专科护士培训（基地、专科护士培训（基地、各专科：急救、重症、各专科：急救、重症、手术室、伤口、静脉、手术室、伤口、静脉、血净、肿瘤等）血净、肿瘤等）1.71.7（4 4分）抽查分）抽查20102010年年3 3月月1 1日日-7-7月月3131日的医院护日的医院护士工资、奖金情况一览表，未实现护士薪酬分配士工资、奖金情况一览表，未实现护士薪酬分配合理和实现同工同酬的，扣合理和实现同工同酬的，扣4 4分。分。1.81.8（4 4分）制定并实施护士在职培训计划，重点分）制定并实施护士在职培训计划，重点是是新护士和专科岗位护士的新护士和专科岗位护士的培训情况。检查

39、近培训情况。检查近3 3年年的护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，的护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣扣2 2分；抽查医院分；抽查医院5 5名护士对医院护士在职培训的名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，扣了解情况，不了解或了解不清，扣1 1分分/ /人；人；检查方法与内容检查方法与内容应对方案应对方案1.91.9（4 4分）医院定期进行病人满意度调查，对患分）医院定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。抽查者的投诉进行调查处理。抽查20102010年年3 3月月1 1日日-7-7月月3131日期间患者调查问卷和医院对患者投诉的调查日期间患者调查问卷和医院

40、对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣4 4分；分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的调查和处理或没有进行相应记录的，每发现调查和处理或没有进行相应记录的，每发现1 1处，处，扣扣2 2分；分；8.8.我院建立了评价指标：我院建立了评价指标：优质护理服务评价表、优质护理服务评价表、基础护理满意度调查表、基础护理满意度调查表、护士在床边的工作时间。护士在床边的工作时间。选用了问卷调查（满意选用了问卷调查（满意度问卷）、出院后投票度问卷）、出院后投票箱、网络平台、优质护箱、网络平台、优质护理服务

41、专项检查等评价理服务专项检查等评价形式。形式。9.9.记录不良事件并进行记录不良事件并进行研讨分析，建立改进措研讨分析，建立改进措施。施。1.101.10（4 4分）有护理不良事件报告制度分）有护理不良事件报告制度, ,并进行分并进行分析和改进。抽查医院护理不良事件记录，无记录，析和改进。抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣扣4 4分；有记录但没有相应分析和改进措施的，分；有记录但没有相应分析和改进措施的，每发现每发现1 1处，扣处，扣1 1分；分；2.2.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理 职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服

42、务。（职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（4040分）分）检查方法与内容检查方法与内容应对方案应对方案2.12.1（3 3分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。细化分级护理标准，并向患者和社会公示。无细无细化分级护理标准，化分级护理标准，扣扣3 3分；抽查医院门诊，内科、分；抽查医院门诊，内科、外科系统各外科系统各2 2个病房护理分级的公示情况，发现个病房护理分级的公示情况，发现1 1处未公示，扣处未公示，扣1 1分；分；1.1.分级护理根据科室病分级护理根据科室病种细化种细化2.2.排班模式：排班模式：2.

43、22.2（6 6分）病房实行责任护士或责任小组包干负分）病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工方式，为患者提供责一定数量患者的责任制分工方式，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。抽查内健康指导在内的全面、全程的护理服务。抽查内科、外科系统各科、外科系统各2 2个病房，病房护士长、护士各个病房，病房护士长、护士各1 1人对责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握人对责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握不清，每人扣不清，每人扣1 1分；患者。分；患者。检查方法与内容检查方法与内容应对方

44、案应对方案2.3 2.3 （3 3分）病房护士长能够根据患者护理分级分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，合理排班。抽查士进行合理分工，合理排班。抽查20102010年年3 3月月1 1日日-7-7月月3131日内科、外科系统各日内科、外科系统各1 1个病房的个病房的护士排护士排班表，存在夜班班表，存在夜班1 1人值全夜班人值全夜班等不合理现象，每等不合理现象，每发现发现1 1处，扣处，扣3 3分；分；3.3.护理部给定弹性排班护理部给定弹性排班的总体模式和指导原则，的总体模式和指导原则，即按照责任制护

45、理排班即按照责任制护理排班模式，将病人床位明确模式，将病人床位明确分配到每位责任护士，分配到每位责任护士，每人按照能级划分分管每人按照能级划分分管不同人数、不同病情程不同人数、不同病情程度的患者。度的患者。4.4.在能级管理模式框架在能级管理模式框架里即规定了责任护士的里即规定了责任护士的职责制度及其准入标准职责制度及其准入标准2.42.4（8 8分）责任护士掌握所负责患者的病情、分）责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合。的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合。对照病历，抽查内科

46、、外科系统各对照病历，抽查内科、外科系统各2 2个病房，病个病房，病房责任护士各房责任护士各2 2人对所负责患者情况的掌握程度，人对所负责患者情况的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人扣不掌握或掌握不清，每人扣2 2分；分；检查方法与内容检查方法与内容应对方案应对方案2.5(52.5(5分分) )患者的护理级别与病情、自理能力相患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查内科、外符。对照病历和护理记录，实地检查内科、外科系统各科系统各1 1个病房的个病房的1 1名患者，名患者，护理级别与病情、护理级别与病情、自理能力不相符自理能力不相符，每发现，每发现1 1处，扣处，扣3 3分

47、；分；2.62.6（5 5分）保障患者安全的制度和措施的落实分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查内科、外科系统各查内科、外科系统各2 2个病房的保障患者安全制个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，无响应落实措施，每发度和措施的落实情况，无响应落实措施，每发现现1 1处，扣处，扣2 2分；分；修订完善安全目标修订完善安全目标制定指引下发，落实重点核心制度制定指引下发，落实重点核心制度检查方法与内容检查方法与内容应对方案应对方案2.72.7（5 5分）了解患者对护理工作的反映。检分）了解患者对护理工作的反映。检查方

48、法查方法: :召开康复期患者座谈会，患者有投诉、召开康复期患者座谈会，患者有投诉、意见的扣意见的扣5 5分。分。7 7. .院内定期召开座谈会，院内定期召开座谈会，及时反馈试点工作中存在及时反馈试点工作中存在的问题并逐一协调落实。的问题并逐一协调落实。8 8. .具体奖励制度已在激励、具体奖励制度已在激励、绩效制度里做了详细规定绩效制度里做了详细规定和公平分配制度。和公平分配制度。2.82.8（5 5分）护士长根据护士的工作数量、质分）护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核，并有激励措施。抽查医院进行绩效考核，并有激

49、励措施。抽查医院2 2个个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣情况，无绩效考核制度和激励措施，扣5 5分；分；有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每发现发现1 1处，扣处，扣3 3分；分；3.3.加强对急危重症患者的护理。主要检查加强对急危重症患者的护理。主要检查ICUICU和急诊抢救、和急诊抢救、 留观室（留观室（1515分）分）检查方法与内容检查方法与内容应对方案应对方案3.13.1（3 3分）有分）有ICUICU护理管理相关工作制度、护理管理相关工作制度、ICUICU疾病护理常

50、规、技术操作规范，发现疾病护理常规、技术操作规范，发现1 1处不合格，处不合格，扣扣1 1分；分；3.23.2（6 6分）护士能够熟练掌握常见分）护士能够熟练掌握常见危重症的护危重症的护理和监护技术，掌握并实施预防和控制医院感理和监护技术，掌握并实施预防和控制医院感染的措施，能够与患者进行沟通及心理护理。染的措施，能够与患者进行沟通及心理护理。抽查抽查4 4名护士对所负责患者的护理情况和常用技名护士对所负责患者的护理情况和常用技术、医院感染控制措施的掌握情况，术、医院感染控制措施的掌握情况，每发现每发现1 1位位不合格，扣不合格，扣3 3分；分；3.33.3（3 3分）急诊抢救室的各种分）急诊