抗菌药物临床应用基本原则.doc.pdf

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1、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则前前言言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以

2、及后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订抗菌药物临床应用指导及减少细菌耐药性，特制订抗菌药物临床应用指导原则

3、原则（以下简称指导原则（以下简称指导原则）。指导原则对感染指导原则对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。发展，降低医药费用的目的。指导原则指导原则

4、共分四部分，共分四部分，一是“抗菌药物临床应一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，2 2抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。对上述“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。对上述内容有以下几点说明。内容有以下几点说明。1 1、本指导原则为临床应用抗菌药物获取最佳、本指导原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制

5、定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。2 2、本指导原则主要限于治疗细菌、支原体、本指导原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。生虫病的治疗药物。3 3、本指导原则中抗菌药物临床应用的基本原、本指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师

6、参注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。考。4 4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本指导、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本指导原则对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当原则对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。遵循。5 5、本指导原则仅涉及国内临床常用抗菌药物、本指导原则仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。参考有关专业书籍。6 6、本指导原则中涉及临床各科部分常见和重、本指导原则中

7、涉及临床各科部分常见和重3 3抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。业书籍。7 7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。况，制订个体化给药方案。8 8、“病原治疗”中除本指导原则所列通常选、“病原治疗”中除本指导原则所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。物。中华医学会

8、中华医学会中华医院管理学会药事管理中华医院管理学会药事管理专业委员会专业委员会中国药学会医院药学专业委中国药学会医院药学专业委员会员会第一部分第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：正确、合理，基于以下两方面：(1)(1)有无指征应用抗菌有无指征应用抗菌药物；药物；(2)(2)选用的

9、品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则4 4抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺核分枝杆菌、非结核

10、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即

11、细菌药物敏感试验原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能

12、的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。疗效不佳的患者调整给药方案。5 5抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药择用药各种抗菌药物的药效学各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性)和人体和人体药代动力学药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床

13、医师应根据各种抗因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联的选用品种、

14、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）限）；

15、而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）范围低限）。6 6抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（三）给药途径：（三）给药途径：1.1.轻症感染可接受口服给药者，轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服

16、给药。保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部

17、给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青收、

18、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药7 7抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，他内酰胺类、红

19、霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次给药一次(重症感染者例外重症感染者例外)。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后般宜用至体温正常、症状消退后72729696 小时，特殊情小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的菌咽炎和扁桃体

20、炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。疗程方能彻底治愈，并防止复发。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。况时有指征联合用药。1.1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，染，2 2 种或种或 2 2 种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。3.3.单一抗菌药物不

21、能有效控制的感染性心内膜炎或单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。败血症等重症感染。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性8 8抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素 B B 与氟胞嘧啶联与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而

22、减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素 B B 与氟与氟胞嘧啶联合。胞嘧啶联合。联合用药通常采用联合用药通常采用 2 2 种药物联合，种药物联合，3 3 种及种及3 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物预防性应用的基本原则抗

23、菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药1.1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。则往往无效。2.2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。防用药，常不能达到目的。3.3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防

24、用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。本作培养同时，首先给予经验治疗。4.4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中9 9抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二、外科手术预防用药二、外科手

25、术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界

26、相通的器官。手术野无污染，通常不需等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1 1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2 2）手术）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3 3）异物植入手）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；工关节置换等；（4 4）高龄或免疫

27、缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.2.清洁清洁-污染手术：污染手术：上、上、下呼吸道、下呼吸道、上、上、下消化道、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。类手术需预防用抗菌药物。1010抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临

28、床应用指导原则3.3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。物治疗性应用，不属预防应用范畴。4.4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择

29、视预防目的而定。为预防术后切口感染，药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。格相对较低的品种。给药方法：接受清洁

30、手术者，在术前给药方法：接受清洁手术者，在术前 0.0.5 52 2 小时小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。物浓度。如果手术时间超过如果手术时间超过 3 3 小时，小时，或失血量大或失血量大(1500(1500ml)ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后应包括整个手术过程和手术结束后 4 4 小时，总的预防小时，总的预防用药时间不超过用药时间不超

31、过 2424 小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至 4848 小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2 小时小时)的清洁手术，术前用药一次即的清洁手术，术前用药一次即1111抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则可。接受清洁可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为2424 小时，小时，必要时延长至必要时延长至 4848 小时。小时。污染手术可依据患者污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。用时间应按治疗性应用而定。抗菌药物在特殊病理、生

32、理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表 1.11.1）（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。感染患者应用抗菌药物的原则如下。1.1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。时，必须调整给药方案。2.2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验根据感染的

33、严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3.3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。内排出途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。药物的选用有以下几种情况。1.1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药

34、物用于肾功能减退者，和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。维持原治疗量或剂量略减。2.2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有1212抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。量需适当调整。3.3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功

35、能减调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度退程度(以内生肌酐清除率为准以内生肌酐清除率为准)减量给药，减量给药，疗程中需严疗程中需严密监测患者肾功能。密监测患者肾功能。二、二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.21.2）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内性。由于药

36、物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。时抗菌药物的应用有以下几种情况。1.1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。密监测肝功能。红霉素等大环内酯类红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。林可霉素、克

37、林霉素属此类。2.2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发1313抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。利福平、红霉素酯化物等属此类。3.3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，

38、但药物本身的毒性不大。严血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。素类、头孢菌素类均属此种情况。4.4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。量。氨基糖苷类抗生素属此类。三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见

39、减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。意以下事项。1.1.老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的况减量

40、给药，可用正常治疗量的 2/32/31/21/2。青霉素类、。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。情况。1414抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2.2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，

41、同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。四、四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。感染使用抗菌药物时需注意以下事项。1.1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿

42、感染时应避足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。药物。2.2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反新生儿期避免应用或禁用可

43、能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表应的抗菌药物（参见表 1.31.3）。可影响新生儿生长发育。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。1515抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则3.3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神

44、经系统毒性反应的发生。性反应的发生。4.4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1.1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又

45、无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2.2.万古霉素和去甲万古霉素：万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。测，个体化给药。3.3.四环素类抗生

46、素：可导致牙齿黄染及牙釉质发四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于育不良。不可用于 8 8 岁以下小儿。岁以下小儿。4.4.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于不良影响，该类药物避免用于 1818 岁以下未成年人。岁以下未成年人。1616抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表1.41.4）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方妊娠期抗菌药物的

47、应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。面的影响。1.1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2.2.对母体和胎儿均有毒性作用者，对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。安全有效。3.3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期

48、感染时可选用。青霉素类、头孢致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。美国食品药品管理局美国食品药品管理局(FDA)(FDA)按照药物在妊娠期应按照药物在妊娠期应用时的危险性分为用时的危险性分为 A A、B B、C C、D D 及及 X X 类，可供药物选类，可供药物选用时参考（参见表用时参考（参见表 1.41.4）。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，物含量不

49、高，不超过哺乳期患者每日用药量的不超过哺乳期患者每日用药量的 1 1；少少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖1717抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基

50、糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。表表 1.11.1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗