四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式).doc

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1、|四川省水利工程质量监督规程（DB/T 2201-2016）备案、核备、核定用表附录 H 水利工程质量核备与核定 .2附录 I 质量缺陷备案（样式） .34|附录 H 水利工程质量核备与核定（规范性附录）H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）表 H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程类别 重要隐蔽单元工程 关键部位单元工程监理单位施工单位联合签证日期序号 资 料 名 称 份 数1 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表 H.1-2） _份2 单元工程施工质量

2、报验单 _份3 单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料 _份4 地质图件、地质编录、地基评价意见 _份5 测量成果，包括开挖剖面图等 _份6 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） _份7 影像资料 _份8 监理抽查资料 _份9 设计变更资料 _份10 质量缺陷备案表 _份11 其他_ _份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章） 年 月 日|表 H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 自评日期 年 月 日施工单位自评

3、意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年 月 日 保留意见（签名）备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 单位名称 职务、职称 签名项目法人监理单位设计单位施工单位联合小组成员运行管理注：1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。2、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-200

4、7 附录 F。|表 H.1-3 重要隐蔽单元工程质量核备意见表编号：监督注册号-重要隐蔽核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称 单元工程编码联合小组鉴证日期 项目法人报送日期序号 工程质量核备内容 验收质量结论 质量监督机构核备结论项目法人意见认定意见：项目法人：（盖章）技术负责人：（签名）日 期： 年 月 日|质量监督机构意见项目站责任监督员意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。4、其它。5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。

5、对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。签名：年 月 日项目站副站长意见签名：年 月 日项目站站长意见签名：年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。3、本表共两页，双面打印。|表 H.1-4 关键部位单元工程质量核备意见表编号：监督注册号-关键部位核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称 单元工程编码联合小组鉴证日期 项目法

6、人报送日期序号 工程质量核备内容 验收质量结论 质量监督机构核备结论项目法人意见认定意见：项目法人：（盖章）技术负责人：（签名）日 期： 年 月 日|质量监督机构意见项目站责任监督员意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。4、其它。5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。签名：年 月 日 项目站副站长意见签名：年 月 日项目站站长意见签名：年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送

7、的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。3、本表共两页，双面打印。|H.2 分部工程验收质量结论核备（定） （样式）表 H.2-1 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表编号：监督注册号-分部核备（定）-序号工程名称单位工程名称分部工程名称监理单位施工单位验收日期序号 资 料 名 称 份 数1 分部工程验收鉴定书 _份2 分部工程质量评定表 _份3 分部工程质量检测资料 _份4 验收申请报告 _份5

8、单元工程质量评定汇总表（表 H.2-2） _份6 单元工程质量评定资料 _份7 原 材 料 、 中 间 产 品 、 混 凝 土 （ 砂 浆 ） 试 件 等 检 验 与 评 定 资 料 _份8 金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料 _份9 监理抽查资料 _份10 设计变更资料 _份11 质量缺陷备案表 _份12 质量事故资料 _份13 单元工程划分结果 _份14 其他_ _份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章） 年 月 日|表 H.2-2 单元工程质量评定汇总表工程名称： 项目法人全称：单位工程名称： 施工单位全称：分部工程名称 ： 监理单位全称：序号 单元工程名称 单 元工程编码 工程部位 完成工程量 完成时间 评定时间 终检人员 自评结果 监理工程师 复核结果监理单位审核： 施工单位填表： 填表日期： 年 月 日|表 H.2-3 分部工程验收质量结论核备（定）意见表编号：监督注册号-分部核备（定）-序号工程名称单位工程名称分部工程名称所含单元工程个数 其中：重要隐蔽（关键部 位）单元工程个数验收日期 项目法人报送日期序号 工程质量核备（定）内容 验收质量结论 质量监督机构核备(定)结论项目法人意见认定意见：项目法人：（盖章）技术负责人：（签名）日 期： 年 月 日