四川地区水利项目工程质量监督规章制度-核备核定使用表格(A4格式).doc

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1、 四川省水利工程质量监督规程 （DB/T 2201-2016） 备案、核备、核定用表 附录 H 水利工程质量核备与核定.2 附录 I 质量缺陷备案（样式）.34 附录 H 水利工程质量核备与核定 （规范性附录） H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式） 表 H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表 编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 分部工程名称分部工程名称 单元工程名称单元工程名称 工程类别工程类别重要隐蔽单元工程关键部位单元工程 监理单位监理单位 施工单位施工单位 联合签证日期联合签证日期 序号序号资资

2、料料 名名 称称份份 数数 1 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表 H.1- 2） _份 2单元工程施工质量报验单_份 3单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料_份 4地质图件、地质编录、地基评价意见_份 5测量成果，包括开挖剖面图等_份 6检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）_份 7影像资料_份 8监理抽查资料_份 9设计变更资料_份 10质量缺陷备案表_份 11其他_份 项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字） 项目法人：（盖章） 年 月 日 表 H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等

3、级签证表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位自评日期年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2、自评质量等级： 终检人员 （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师 （签名） 联合小组 核定意见 1、核定意见： 2、质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料清单 （1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 单位名称职务、职称签名 项目法人 监理单位 设计单位 施工单位 联 合 小 组 成 员 运行管理 注： 1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质

4、工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在 “”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 2、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007 附录 F。 表 H.1-3 重要隐蔽单元工程质量核备意见表 编号：监督注册号-重要隐蔽核备-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 分部工程名称分部工程名称 单元工程名称单元工程名称单元工程编码单元工程编码 联合小组鉴证日期联合小组鉴证日期项目法人报送日期项目法人报送日期 序号序号工程质量核备内容工程质量核备内容验收质量结论验收质量结论质量监督机构核备结论质量监督机构核备结论 项目项目 法人法人 意见意见 认定意见：认

5、定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 质量监督机构意见质量监督机构意见 项目站项目站 责任监督员意见责任监督员意见 核查意见：核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。 5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基 本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善 后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站 副站长意见副站长意见 签名： 年 月 日 项目站项目站 站长意见站长意见 签名： 年 月 日 注： 1

6、、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质 量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场 管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。 3、本表共两页，双面打印。 表 H.1-4 关键部位单元工程质量核备意见表 编号：监督注册号-关键部位核备-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 分部工程名称分部工程名称 单元工程名称单元工程名称单元工程编码单元工程编码 联合小组鉴证日期联合小组鉴证日期项目法人报送日期项目法人报送日期 序号序号工

7、程质量核备内容工程质量核备内容验收质量结论验收质量结论质量监督机构核备结论质量监督机构核备结论 项目项目 法人法人 意见意见 认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 质量监督机构意见质量监督机构意见 项目站项目站 责任监督员意见责任监督员意见 核查意见：核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。 5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基 本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善 后重新报送。

8、 签名： 年 月 日 项目站项目站 副站长意见副站长意见 签名： 年 月 日 项目站项目站 站长意见站长意见 签名： 年 月 日 注： 1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质 量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场 管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。 3、本表共两页，双面打印。 H.2 分部工程验收质量结论核备（定） （样式） 表 H.2-1 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表 编号：监督注册号-分部核备（定）

9、-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 分部工程名称分部工程名称 监理单位监理单位 施工单位施工单位 验收日期验收日期 序号序号资资 料料 名名 称称份份 数数 1分部工程验收鉴定书_份 2分部工程质量评定表_份 3分部工程质量检测资料_份 4验收申请报告_份 5单元工程质量评定汇总表（表 H.2-2）_份 6单元工程质量评定资料_份 7原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料_份 8金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料_份 9监理抽查资料_份 10设计变更资料_份 11质量缺陷备案表_份 12质量事故资料_份 13单元工程划分结果_份 14其他_份 项目

10、法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字） 项目法人：（盖章） 年 月 日 表 H.2-2 单元工程质量评定汇总表 工程名称：工程名称：项目法人全称：项目法人全称： 单位工程名称：单位工程名称：施工单位全称：施工单位全称： 分部工程名称分部工程名称 ：监理单位全称：监理单位全称： 序号序号单元工程名称单元工程名称 单单 元元 工程编码工程编码 工程部位工程部位 完成完成 工程量工程量 完成完成 时间时间 评定评定 时间时间 终检终检 人员人员 自评自评 结果结果 监理监理 工程师工程师 复核复核 结果结果 监理单位审核：监理单位审核：

11、 施工单位填表：施工单位填表： 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日 表 H.2-3 分部工程验收质量结论核备（定）意见表 编号：监督注册号-分部核备（定）-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 分部工程名称分部工程名称 所含单元工程个数所含单元工程个数 其中：重要隐蔽（关键部其中：重要隐蔽（关键部 位）单元工程个数位）单元工程个数 验收日期验收日期项目法人报送日期项目法人报送日期 序号序号工程质量核备（定）内容工程质量核备（定）内容验收质量结论验收质量结论质量监督机构核备质量监督机构核备(定定)结论结论 项目项目 法人法人 意见意见 认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技

12、术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 质量监督机构意见质量监督机构意见 项目站项目站 责任监督员意见责任监督员意见 核查意见：核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。 5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基 本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善 后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站 副站长意见副站长意见 签名： 年 月 日 项目站项目站 站长意见站长意见 签名： 年 月 日 注： 1、本表由项目法人报送质量监督机构

13、一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质 量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、本表共两页，双面打印。 表 H.2-4 分部工程施工质量评定表 单位工程名称单位工程名称施工单位施工单位 分部工程名称分部工程名称施工日期施工日期自 年 月 日至 年 月 日 分部工程量分部工程量评定日期评定日期年 月 日 项次项次单元工程种类单元工程种类工程量工程量 单元工程单元工程 个数个数 合格个数合格个数其中优良个数其中优良个数备注备注 1 2 3 4 5 6 合计合计 重要隐蔽单元工程、重要隐蔽单元工程、 关键部位单位工程关键部位单位工程 施工单位自评意见施工单位自评意

14、见监理单位复核意见监理单位复核意见项目法人认定意见项目法人认定意见 本分部工程的单元工程质量全部合格。优良 率为 %， 重要隐蔽单元工程及关键部位单元工 程 个，优良率为 %。原材料质量 ，中间 产品质量 ，金属结构及启闭机制造质量 ， 机电产品质量 。 质量事故及质量缺陷处理情况： 分部工程质量等级： 评定人： 项目技术负责人： （盖公章） 年 月 日 复核意见： 分部工程质量等级： 监理工程师： 年 月 日 总监或副总监： （盖公章） 年 月 日 认定意见： 分部工程质量等级： 现场代表： 年 月 日 技术负责人： （盖公章） 年 月 日 工程质量监督机构工程质量监督机构 核定（备）意见：

15、 核定等级： 核定（备）人：（签名） 负责人：（签名） 年 月 日 年 月 日 备注：1、分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物 的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。 2、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007 附录 G。 H.3 单位工程验收质量结论核定（样式） 表 H.3-1 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表 编号：监督注册号-单位工程核定-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 监理单位监理单位 施工单位施工单位 验收日期验收日期 序号序号资资 料料 目目 录录份份 数数 1单位工程

16、验收鉴定书_份 2单位工程施工质量评定表_份 3单位工程施工质量检验与评定资料核查表（表 H.3-3）_份 4单位工程完工质量检测资料_份 5单位工程外观质量评定表及相关核定资料（表 H.3-4）_份 6工程施工期及试运行期观测资料及分析结果_份 7单位工程完工文件及相关图件_份 8质量缺陷备案资料_份 9质量事故处理情况资料_份 10分部工程遗留问题已处理情况及验收情况_份 11未完工程清单、未完工程的建设安排及完成时间_份 12验收申请报告_份 13工程建设管理工作报告_份 14工程建设监理工作报告_份 15工程设计工作报告_份 16工程施工管理工作报告_份 17其他_份 项目法人应按表内

17、清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字） 项目法人：（盖章） 年 月 日 表 H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表 _工程分部工程验收质量结论汇总表 工程名称：工程名称： 施工单位名称：施工单位名称： 单位工程名称单位工程名称 ： 监理单位名称：监理单位名称： 单元工程数单元工程数 质量监督机构质量监督机构 核备（定）情况核备（定）情况 序号序号分部工程名称分部工程名称 总数总数 其中：重要隐 蔽单元工程 其中：关键部 位单元工程 完成完成 时间时间 验收验收 时间时间 验收结论验收结论 核备（定）日期核备（定）日期结论结论 备备 注注 监理

18、单位审核：监理单位审核： 施工单位填表：施工单位填表： 填表日期填表日期 年年 月月 日日 表 H.3-3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表 施工单位施工单位 单位工程名称单位工程名称 核查日期核查日期年年 月月 日日 项次项次项目项目份数份数核查情况核查情况 1水泥出厂合格证、厂家试验报告 2钢材出厂合格证、厂家试验报告 3外加剂出厂合格证及有关技术性能指标 4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标 5防水材料出厂合格证、厂家试验报告 6止水带出厂合格证及技术性能试验报告 7土工布出厂合格证及技术性能试验报告 8装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告 9水泥复验报告及统计资料 10钢材复验报告及统

19、计资料 11 原材料 其他原材料出厂合格证及技术性能试验报告 12砂、石骨料试验资料 13石料试验资料 14混凝土拌和物检查资料 15混凝土试件统计资料 16砂浆拌和物及试件统计资料 17 中间 产品 混凝土预制件（块）检验资料 18拦污栅出厂合格证及有关技术文件 19闸门出厂合格证及有关技术文件 20启闭机出厂合格证及有关技术文件 21压力钢管生产许可证及有关技术文件 22闸门、拦污栅安装测量记录 23压力钢管安装测量记录 24启闭机安装测量记录 25焊接记录及探伤报告 26焊工资质证明材料（复印件） 27 金属结构 及启闭机 运行试验记录 28 产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有 关

20、资料 29重大设备质量缺陷处理资料 30电气设备安装测试记录 31焊缝探伤报告及焊工资质证明 32机组调试及试验记录 3372 小时试运行记录 34 机电 设备 其他 35主要建筑物实体质量检测报告 36 实体 质量 外观质量检测报告 37 重要隐蔽 灌浆记录、图表 单位工程名称单位工程名称 施工单位施工单位 核查日期核查日期年年 月月 日日 项次项次项目项目份数份数核查情况核查情况 38造孔灌浆桩施工记录、图表 39振冲桩振冲记录 40基础排水工程施工记录 41地下防渗墙施工记录 42主要建筑物地基开挖处理记录 43 工程施工 记录 其他重要施工记录 44 质量事故调查及处理报告、质量缺陷处

21、理检查 记录 45工程施工期及试运行期观测资料 46工序、单元工程质量评定表及备查资料 47重要隐蔽（关键部位）单元工程资料 48分部工程、单位工程质量评定表及备查资料 49设计变更资料 50 综合 资料 其他资料 施工单位自查意见施工单位自查意见监理单位复查意见监理单位复查意见 自查： 填表人： 质检部门负责人： （盖公章） 年 月 日 复查： 监理工程师： 监理单位： （盖公章） 年 月 日 监督抽查意见监督抽查意见 抽查： 项目站监督检查人员： （单位盖章） 年 月 日 备注：备注： 1、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007 附录 G 表 G-3，表内内容结合水

22、利工程特点进行 了局部调整。 2、本表供单位工程施工质量检验资料核查时使用； 3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。施工单位质检部门负责人签字加盖公章，若本单位工程是由分 包施工单位与总包单位共同完成，则各施工单位负责收集、整理、填写本单位所涉及的质量检验资料，并在填表人栏签字， 由总包单位质检部门负责人审查后签字、盖公章。再交该单位工程监理工程师复查，填写复查意见、签字，加盖监理单位 公章。 4、核查情况栏内，主要应记录核查中发现的问题，并对资料齐备情况进行描述。 5、核查应按照水利水电行业施工规范、评定标准和评定规程要求逐项进行。 6、核查意见填写尺度：齐全齐全：指单位工程能按

23、第 4 点所述要求，具有数量和内容完整的技术资料。基本齐全基本齐全：指单位 工程的质量检验资料的类别或数量不够完善，但已有资料仍能反映其结构安全和使用功能符合设计要求者。对达不到“基本基本 齐全齐全”要求的单位工程，尚不具备评定单位工程质量等级的条件。 表 H.3-4 单位工程外观质量评定结论核定意见表 编号：监督注册号-单位工程外观核定-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 评定组人数评定组人数 单位单位单位名称单位名称专业专业职称职称 项目法人 施工单位 监理单位 设计单位 单位工程外单位工程外 观质量评定观质量评定 组组 运行管理单位 评定日期评定日期项目法人报送日期项目法人

24、报送日期 序号序号核定内容核定内容得分率得分率质量监督机构核定意见质量监督机构核定意见 项目项目 法人法人 意见意见 认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 质量监督机构意见质量监督机构意见 项目站项目站 责任监督员责任监督员 意见意见 核查意见：核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。 5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规 范、不规范） ，建议（予以核定、不予核定） 。对于不予核定的，应修改补充完善后重新报 送。 签名

25、： 年 月 日 项目站项目站 副站长意见副站长意见 签名： 年 月 日 项目站项目站 站长意见站长意见 签名： 年 月 日 质量监督机质量监督机 构负责人意构负责人意 见见 签名： 年 月 日 注： 1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所对应的资料，质量监督机构核查 后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、本表共两页，双面打印。 表 H.3-5 单位工程验收质量结论核定意见表 编号：监督注册号-单位工程核定-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 所含分部工程个数所含分部工程个数 其中：主要分部工程其中：主要分部工程 个数个数 项目法人项目法人 施工单位施

26、工单位 监理单位监理单位 验收日期验收日期项目法人报送日期项目法人报送日期 序号序号工程质量核定内容工程质量核定内容验收质量结论验收质量结论质量监督机构核定结论质量监督机构核定结论 项目项目 法人法人 意见意见 认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 质量监督机构意见质量监督机构意见 项目站项目站 责任监督员意责任监督员意 见见 核查意见：核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。 5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基 本规范

27、、不规范） ，建议（予以核定、不予核定） 。对于不予核定的，应修改补充完善 后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站 副站长意见副站长意见 签名： 年 月 日 项目站项目站 站长意见站长意见 签名： 年 月 日 质量监督机构质量监督机构 负责人意见负责人意见 签名： 年 月 日 注： 1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所对应的资料，质量监督机构核 查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、本表共两页，双面打印。 表 H.3-6 单位工程施工质量评定表 工程项目名称工程项目名称施工单位施工单位 单位工程名称单位工程名称施工日期施工日期自 年 月 日至 年 月

28、日 单位工程量单位工程量评定日期评定日期年 月 日 质量等级质量等级质量等级质量等级 序号序号分部工程名称分部工程名称 合格合格优良优良 序号序号分部工程名称分部工程名称 合格合格优良优良 18 29 310 411 512 613 714 分部工程共 个，全部合格，其中优良 个，优良率 %，主要分部工程优良率 %。 外观质量应得 分，实得 分，得分率 %。 施工质量检验资料施工质量检验资料 质量事故处理情况质量事故处理情况 观测资料分析结论观测资料分析结论 施工单位自评等级： 评定人： 项目经理： （盖公章） 年 月 日 监理单位复核等级： 复核人： 总监或副总监： （盖公章） 年 月 日

29、项目法人认定等级： 认定人： 单位负责人： （盖公章） 年 月 日 工程质量监督机构核定 等级： 核定人： 机构负责人： （盖公章） 年 月 日 注：本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007 附录 G。 H.4 工程项目质量等级核定（样式） 表 H.4-1 单位工程验收质量结论核定（样式） _工程 质量核定申报书 、 工程建设项目法人名称（全称） _年_月_日 _工程 质量核定申报书 批准： 审定： 审核： 编写： 工程建设项目法人名称（盖公章） _年_月_日 一、工程概况 （工程批复过程、批复文号、概算投资、批准的主要工程内容、验收范围 及其完成情况） 二、主要设计变更

30、 （主要设计变更及履行手续情况） 三、质量管理工作 （项目法人、监理单位、施工单位质量体系建立和落实情况） 四、质量检测情况 （施工单位自检、监理单位见证取样送检、平行检测与跟踪检测、项目法 人委托检测情况） 五、存在问题及处理情况 （质量缺陷备案和质量事故处理情况） 六、遗留问题和尾工处理 七、工程质量的自评、复核、认定结果 八、附件 1、项目法人委托检测报告 2、工程项目施工质量评定表（竣工验收阶段提供） 3、其它 表 H.4-2 工程项目质量等级核定报送资料清单表 编号：监督注册号-工程项目质量等级核定-序号 工程名称工程名称 项目法人项目法人 监理单位监理单位 施工单位施工单位 验收日

31、期验收日期 序号序号资资 料料 目目 录录份份 数数 1工程项目施工质量评定表_份 2单位工程质量验收结论核定结果_份 3项目划分确认文件_份 4历次验收及相关鉴定提出的主要问题的处理情况_份 5竣工验收检测报告_份 6竣工验收鉴定书_份 7工程建设管理工作报告_份 8工程建设监理工作报告_份 9工程勘测、设计工作报告_份 10工程施工管理工作报告_份 11其他_份 项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字） 项目法人：（盖章） 年 月 日 表 H4-3 单位工程验收质量结论汇总表 项目名称项目名称 ： 施工单位名称：施工单位名称

32、： 监理单位名称：监理单位名称： 分部工程数分部工程数 质量监督机构质量监督机构 核定情况核定情况 序号序号单位工程名称单位工程名称 总数总数 其中：主要分 部工程 完成完成 时间时间 验收验收 时间时间 验收结论验收结论 核定日期核定日期结论结论 备注备注 监理单位审核：监理单位审核： 施工单位填表：施工单位填表： 填表日期填表日期 年年 月月 日日 附录 H.4-4 工程项目质量等级核定意见表 编号：监督注册号-工程项目等级核定-序号 工程名称工程名称 所含单位工程个数所含单位工程个数 其中：主要单位工程其中：主要单位工程 个数个数 项目法人项目法人 设计单位设计单位 施工单位施工单位 监

33、理单位监理单位 验收日期验收日期项目法人报送日期项目法人报送日期 序号序号工程质量核定内容工程质量核定内容验收质量结论验收质量结论质量监督机构核定结论质量监督机构核定结论 项目项目 法人法人 意见意见 认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 质量监督机构意见质量监督机构意见 项目站项目站 责任监督员意责任监督员意 见见 核查意见：核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。 5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基 本规范、不规范）

34、 ，建议（予以核定、不予核定） 。对于不予核定的，应修改补充完善 后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站 副站长意见副站长意见 签名： 年 月 日 项目站项目站 站长意见站长意见 签名： 年 月 日 质量监督机构质量监督机构 负责人意见负责人意见 签名： 年 月 日 注： 1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核定内容对应的资料，质量监 督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、本表共两页，双面打印。 表 H.4-5 工程项目施工质量评定表 工程项目名称工程项目名称项目法人项目法人 工程等级工程等级设计单位设计单位 建设地点建设地点监理单位监理单位

35、主要工程量主要工程量施工单位施工单位 开工、竣工日期开工、竣工日期 自 年 月 日 至 年 月 日 评定日期评定日期年 月 日 单元工程质量统计单元工程质量统计分部工程质量统计分部工程质量统计 序序 号号 单位工程名单位工程名 称称个数个数 (个个) 其中优良其中优良 （个）（个） 优良率优良率 （%） 个数（个）个数（个） 其中优良其中优良 （个）（个） 优良率优良率 （%） 单位单位 工程工程 等级等级 备注备注 1 2 3 4 5 6 单元工程、分部 工程合计 加者 为主要 单位工 程 评定结果 本项目单位工程 个，质量全部合格，其中优良工程 个，优良率 %，主要单位工程 优良率 %。

36、观测资料分析结论观测资料分析结论 监理单位意见监理单位意见项目法人意见项目法人意见工程质量监督机构核定意见工程质量监督机构核定意见 工程项目质量等级： 总监理工程师： 监理单位： （盖公章） 年 月 日 工程项目质量等级： 法定代表人： 项目法人： （盖公章） 年 月 日 工程项目质量等级： 负责人： 质量监督机构： （盖公章） 年 月 日 注：本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007。 H.5 其他核备及备案项目核备表（样式） 表 H.5-1 其他核备项目核备意见表（样式） 编号：监督注册号-核备-序号 工程名称工程名称项目法人报送日期项目法人报送日期 序号序号工程质量

37、核备内容工程质量核备内容监理单位意见监理单位意见质量监督机构核备结论质量监督机构核备结论 项目项目 法人法人 意见意见 认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 质量监督机构意见质量监督机构意见 项目站项目站 责任监督员意责任监督员意 见见 核查意见：核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。 5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基 本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善 后重新报送。 签

38、名： 年 月 日 项目站项目站 副站长意见副站长意见 签名： 年 月 日 项目站项目站 站长意见站长意见 签名： 年 月 日 注： 1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备内容对应的资料，质量监 督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、本表共两页，双面打印。 表 H.5-2 其他备案项目备案意见表（样式） 编号：监督注册号-备案-序号 工程名称工程名称项目法人报送日期项目法人报送日期 序号序号工程质量备案内容工程质量备案内容监理单位意见监理单位意见质量监督机构备案结论质量监督机构备案结论 项目项目 法人法人 意见意见 认定意见：认定意见： 项目法人：（盖

39、章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 质量监督机构意见质量监督机构意见 项目站项目站 责任监督员意见责任监督员意见 核查意见：核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。 5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基 本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善 后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站 副站长意见副站长意见 签名： 年 月 日 项目站项目站 站长意见站长意见 签名： 年 月 日 注： 1、本表由项目法人报送质量

40、监督机构一式两份，表后附报送的工程备案内容对应的资料，质量监督机构 核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、本表共两页，双面打印。 附录 I 质量缺陷备案（样式） （规范性附录） 表 I-1 质量缺陷备案表 备案编号： XX 工程 施工质量缺陷备案表 缺陷所在单位工程及分部工程： 缺陷类别： 备案日期： 年 月 日 1、质量缺陷产生的部位： （主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图、影像资料等） 2、质量缺陷产生的主要原因 3、对工程安全性、耐久性、使用功能和运用的影响 4、处理方案或不处理的原因 5、保留意见 （保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由） 保留意见人或保留意见单位责任人： 年 月 日 （盖公章） 6、参建单位和主要人员 （1）施工单位： 质检部门负责人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 （2）设计单位： 设计代表： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 （3）监理单位： 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 （4