腰椎间盘突出症的康复.ppt

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1、腰椎间盘突出症的康复一一.基本知识基本知识u腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症u是由于创伤、劳损、退变等多种原因u使纤维环破裂、髓核内容物突出u压迫神经根所引起的综合症u是最常见的腰腿痛疾病之一。uKocher 1886首次发现了椎间盘突出u1911、1922Middleton、Adson先后单例报道u1934年，Mixter et报道了19例手术，该病方为医学界所重视。(一一)解部生理 1、椎间盘u玻璃样软骨盘、纤维环和髓核组成u占脊柱全长的1/4u腰部最大u颈部次之u胸椎最小（1）软骨盘u上下各一u与椎体紧密相连u可防止髓核突入椎体（2）纤维环u坚强富有弹性的纤维软骨组织u围绕

2、在上下软骨盘的周围u与上下椎体相联系u防止髓核向周围突出u纤维环的前部由前纵韧带加强，最厚u后部由后纵韧带加强，略薄u后侧方最薄，髓核常在该处突出（3）髓核u脊索的残余组织，灰白色u富有弹性的胶样液体u含有大量水分(86)u被限制于软骨盘和纤维环之间u其形态可随体位而改变。（4）椎间盘作用u缓冲暴力u减少振荡u髓核则产生一种反作用u二者平衡 腰椎间盘的功能腰椎间盘的功能保持脊柱的高度保持脊柱的高度连接椎间盘的上下两椎体连接椎间盘的上下两椎体使脊柱有一定的活动度使脊柱有一定的活动度使椎体表面承受相同的压力使椎体表面承受相同的压力对纵向负荷起缓冲作用对纵向负荷起缓冲作用 保持椎间空的大小保持椎间空

3、的大小维持脊柱的生理曲度维持脊柱的生理曲度（5）髓核脱出原因u暴力直接导致：跑跳或负重压力u纤维环退变：外因诱发u髓核脱出后其水分即被吸收u实际产生压迫症状者为破裂的纤维环u故称为椎间盘纤维环破裂髓核脱出症（6）髓核脱出部位u负重大、活动多的腰椎纤维环破裂常见u腰4.5u腰5骶1最多见u其次是腰椎3-4和腰椎1-2u偶尔出现这区域以上部位的间盘突出。(二)病因 1.内因：椎间盘退变u增龄老化u累积性劳损u长期慢性劳损是促使椎同盘退变重要原长期慢性劳损是促使椎同盘退变重要原因因u脊柱畸形和腰骶椎先天性异常u外伤：约13的患者有轻重不同的外伤史u肌肉和韧带的紧张性增强2.外因u劳损与体位不协调3.

4、脊柱创伤u 损伤是腰椎间盘突出症的常见原因u外伤与过度负荷：u如跳高、跳远、高山滑雪、体操、足球运动、举重运动员等u骨折脱位4.其他u妊娠、遗传因素、吸烟 u糖尿病 、血液粘度、心理因素 u医源性损伤u年龄u约约8080患者的年龄介于患者的年龄介于20204040岁之间岁之间（三）病理形态学变化u纤维环:网状变性与玻璃样变性u失去原来清晰层次及韧性，并产生不同失去原来清晰层次及韧性，并产生不同形状裂隙形状裂隙u累及纤维环不同层次与深度累及纤维环不同层次与深度u尤以椎间盘后外侧区为明显尤以椎间盘后外侧区为明显u是髓核突出的病理基础是髓核突出的病理基础组织学改变u髓核u水分减少、蛋白多糖丢失u逐渐

5、被纤维组织和软骨细胞所代替，甚至破裂u纤维环u纤维变性与玻璃样变、糖胺多糖含量降低、形成各种裂隙u终板u透明软骨变性、使椎间盘弹性降低继发病理改变 u（1）后关节：u最早的改变是滑膜炎u关节软骨逐渐退变u关节囊变得松弛u关节突半脱位u关节突周围骨赘形成u关节软骨完全脱落u（2）黄韧带：u松弛肥厚及钙化与骨化u椎管狭窄u后纵韧带与椎体间的连接处骨赘u纤维环与椎体的连接处骨赘（四）腰腿痛机制1机械受压u（1）牵张机制：u（2）压迫机制：u（3）压迫的影响：u神经节段发生缺血u神经结构改变和功能障碍u神经根传导功能障碍2炎症 u炎性水肿u内源性化学物质u椎间盘碎片释放磷脂酶A2神经根外膜损伤u髓核内

6、的-蛋白质、糖蛋白和组织胺u其他炎性介质3自身免疫反应 u实验检测发现u细胞免疫和体液免疫水平的升高u机理可能为u蛋白多糖及-蛋白释放，抗原成分暴露u与血液循环接触后，即可引起细胞免疫和体液免疫（五）流行病学u国内有人统计：患病率为0.16%u腰腿痛病人约占外科门诊病人的50%u占骨科门诊病人的70%左右u腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20%左右u其发病年龄以35-55岁最多见u男与女之比约为68：1u发病部位多为腰4，5和腰5骶1椎间盘突出。u国外统计：5800万人中一年内因此症而手术者占0.1。（六）分型 1.1.病理分型病理分型u前前3 3型为未破裂型型为未破裂型u 约占椎间盘突出约

7、占椎间盘突出u 的的73%73%，后，后3 3型为型为u 破裂型，前破裂型，前4 4型可型可u 做多方位牵引，做多方位牵引，u 后两型一般不主后两型一般不主u 张手术张手术2.影象学分型u中央型中央型u后外侧型后外侧型u外侧型外侧型u极外侧型极外侧型u前两型多见，占前两型多见，占85%85%左右左右中央型u中央中央度度u突出居中但以一侧为主，伸展已过中线突出居中但以一侧为主，伸展已过中线2mm;2mm;u中央中央度突出度突出u突出居中也以一侧为主，伸展已过中线突出居中也以一侧为主，伸展已过中线4mm4mm；u中央中央度突出度突出u突出居中，伸延到两侧。突出居中，伸延到两侧。u影像学常采用该分型

8、方法。影像学常采用该分型方法。1、中央型u双侧下腰痛，双下肢放射痛u较大的突出物可致不完全瘫疾u会阴部感觉改变，大小便功能障碍u背伸肌力减弱明显u腱反射减弱u直腿抬高试验阳性。2、侧后型u腰痛：侧后方腰椎间盘突出95%有腰痛，以患侧下腰痛为主。u放射痛u疼痛性质：麻痛、刺痛、胀痛。常因咳嗽、喷嚏加重。u直腿抬高试验阳性。u影像学检查：X光 CT、MRI3、高位突出uL1-2、L2-3、L3-4椎间盘突出症u发病率5%u合并下腰椎间盘突出者占1/3u以上腰痛大腿前方疼痛，股神经感觉运动障碍，股神经牵拉试验阳性为主症u4、影像学分型：（七）体征1、侧凸畸形u痛侧侧凸80%u健侧凸20%u少数无侧凸

9、u方向可改变u 脊柱还可侧弯。2、压痛与放射痛 u（1）压痛：u压痛点可位于椎板间隙（绝大多数为L4,5/L5,S1），后正中线偏外2-3cmu常称为棘突旁压痛点u此外，压痛可出现在棘突间、棘突上u腰椎间盘突出症的压痛多为深压痛u（2）放射痛：u手指按压可使神经根压在突出物上产生剧痛u并能沿神经根向下走行到达所分布区域3、步态 u姿态拘谨u减痛步态u前倾臀突跛行步态u4、腰部活动度：受限、脊柱后伸受限时疼痛更明显u5、坐骨神经牵拉试验、股神经牵拉试验6运动神经功能障碍u肌力改变 u肌容积下降7感觉障碍 u感觉过敏u感觉麻木u感觉迟钝、减弱u感觉消失u急性期多为感觉过敏（痛、触痛）u慢性期多为感

10、觉迟钝腰椎间盘突出感觉障碍分区u腰1，2、腰2，3椎间盘突出大腿前侧u腰3，4椎间盘突出大腿前内侧、膝前、小腿前内侧u腰4，5椎间盘突出小腿前外侧、足背内侧、拇指u腰5骶1椎间盘突出小腿下1/3后外侧、外踝、足跟外侧、第4、5足趾8反射功能障碍u反射功能障碍可分为：u反射亢进（较少见）u反射减弱或消失u急性期多亢进，慢性期多减弱。腰椎间盘突出与相应反射u椎间盘突出部位相应反射u腰3，4椎间盘突出膝腱反射减弱或消失u腰4，5椎间盘突出无明显变化u腰5骶1椎间盘突出跟腱反射减弱或消失u骶1，2骶2，3椎间盘突出提睾反射减弱或消失（八）诊断u1.病史、症状；u2.体征；u3.神经功能受限或缺失u4.

11、神经根压迫体征u影像；二、康复评定（一）疼痛评定 u可采用疼痛目测类比评分法（VAS）进行评定u在纸上或尺上划10cm长的直线，按毫米划格，直线左端表示无痛，右端表示极痛u让病人目测后在直线上用手指出某一点，表示其疼痛程度u从而可以0-100的数字表示出疼痛程度，便于治疗前后对比。（二）功能障碍评定 u日本整形外科会于1984年制定了腰椎疾患成绩判断标准u最高总评分为29分。根据治疗前后评分可分别计算出改善指数和改善率。u改善指数=（治疗后评分-治疗前评分）/治疗后评分u改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）100%（三）关节活动度评定u用角度计测量双髋关节的活动度u仰卧

12、位测量屈膝和伸膝时屈髋角度u俯卧位测量伸膝时伸髋角度u坐位时测量髋关节内、外旋的角度u用皮尺测量腰的活动度：u（四）肌力评定（五）肌电图检查u研究表明：u腰椎间盘突出症患者康复治疗前后，肌电图可反映其近段神经根功能的传导改善情况。u如，患肢胫神经、腓总神经F波的出现率较治疗前显著提高u胫神经H反射弱化及消失的百分比显著降低。三、康复治疗（一）康复治疗目的与原则1、急性期u休息与制动，防止椎间盘继续突出u消除神经根压迫因素，促进椎间盘u改善局部血液循环促进损伤组织修复。u消除局部炎症及水肿解除疼痛。u缓解肌肉痉挛，减轻对椎间盘的压力。2、缓解期u松解粘连，消除疼痛；u增强腰背肌肌力与耐力、恢复腰

13、椎稳定性u巩固疗效，减少复发。（二）康复治疗的方法1、卧硬板床u仰卧屈髋膝各90减轻腰椎间盘压力u防止突出加重和腰椎畸形失稳u卧床期间，患者在床上要作些其它部位的运动u如四肢关节的屈伸和深呼吸等u以免发生肌肉的废用性萎缩u下床活动时，要用围腰以支持和制动u活动量和强度要循序渐进2、腰椎牵引u目的：u增大椎间隙及椎孔内径，促进椎间盘还纳，u改善和恢复腰椎骨关节解剖关系。u使后纵韧带紧张，起到向前推压椎间盘的作用u牵引方式：u牵引体位u牵引时间：u牵引重量3、理疗：u物理疗法的作用：u消炎止痛、镇静，改善局部循环u增强网状内皮细胞的吞噬功能u加速代谢产物包括致痛物质的吸收和排泄u松解粘连u急性发作

14、期以调制中频电脑，冷疗为主u缓解期以高频电疗（短波、超短波）为主u特异性作用和非特异性作用。4、手法治疗：u放松手法为主u酌情配合手法复位：u41坐位旋转复位法u42 俯卧顶推复位法u43 关节松动术5、运动疗法u主要增强腰背肌肌力和耐力u下腰痛患者常有躯干肌力减弱uMckenzie等主张重点训练伸肌uWilliams等则主张重点训练屈肌u伸肌训练与屈肌训练结合进行u在全面增强的同时注意二者的平衡6、内科治疗u扩血管药，激素、口服镇静药等。u7、针灸与穴位注射。u8、中药治疗：补肾+活血+疏筋通络之品。9、手术治疗u约有5%的患者必须手术治疗u对多数患者均应进行4-6周的保守治疗u非手术疗法必须注意系统、规范u有手术适应症者最好应在3个月内实施手术治疗。9l手术适应症u神经症状严重、有严重持久性麻木，或伴有下肢麻痹者；u治疗后出现马尾神经症状和大小便失禁的中央型突出；u反复发作，疼痛严重,造成长期痛苦，影响工作学习及生活,各种非手术方法治疗无效者u非手术治疗半年或一年不愈者。谢谢 谢！谢！