《感染心内膜炎》PPT课件.ppt

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1、内科学内科学（第内科学（第77版）版）主编主编 王庸晋王庸晋 宋国华宋国华第三篇 呼吸系统疾病第七章 感染性心内膜炎（Infective endocarditis）王庸晋 王庸晋 长治医学院附属和平医院 长治医学院附属和平医院学习目标 掌握：感染性心内膜炎的临床表现及诊断依据 熟悉：感染性心内膜炎的治疗和预防 了解：感染性心内膜炎的常见病因及发病机制 能够对感染性心内膜炎患者进行诊断；能够在疾病不同的时期选择合理的治疗药物 针对患者及高危人群进行健康教育；进行终身随访 内容提要 概述 概述 病因和病理 病因和病理 临床表现 临床表现 实验室检查 实验室检查 并发症 并发症 诊断和鉴别诊断 诊断

2、和鉴别诊断 治疗 治疗概 述 感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）：是心脏内膜表面微生物感染，伴赘生物形成的一种感染性疾病。瓣膜为最常受累部位，赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞感染性心内膜炎 根据病程可分为急性和亚急性 根据获得途径，可分为卫生保健相关性、社区获得性和静脉毒品滥用性 根据瓣膜材质又可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎分 类感染性心内膜炎特 征 急性感染性心内膜炎 急性感染性心内膜炎 病原体主要为金黄色葡萄球菌 多发生于正常瓣膜 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 中毒症状明显，感染迁移灶多见亚急性

3、感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎 病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌 主要发生于有器质性心脏病患者 病程数周至数月 中毒症状轻，感染迁移灶少见特 征病 因链球菌和葡萄球菌是目前最主要的病原菌 急性患者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数病原体可能是肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌 亚急性患者病原体最常见的是草绿色链球菌，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见的病原体病 理免疫复合物血液湍流瓣膜关闭不全损伤内皮细胞无菌性血栓性赘生物感染性赘生物及一系列并发症赘生物形成的始动环节临床表现 全身表现：发热、畏寒、乏力、食欲减退、体重减

4、轻 心脏杂音 80%85%的患者可闻及心脏杂音 可出现新的病理性杂音或原有杂音出现明显变化 主要为关闭不全的杂音，以主动脉瓣关闭不全多见临床表现 动脉栓塞 栓塞可发生在机体的任何部位 脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢 有右侧心内膜炎时，肺循环栓塞常见 临床表现周围体征 瘀点：多见于锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜 指和趾甲下线状出血 Roth斑：眼底可见中心发白的棉絮状出血区，即Roth斑 Osler结节：分布于指或趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Janeway损害：位于手掌或足底，直径14mm，无痛性小红斑或出血性斑点状改变Roth斑Janeway损害临床表现实验室检查常规检验 常规检验 亚

5、急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移 急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移 红细胞沉降率几乎均升高 尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎实验室检查免疫学检查 免疫学检查 25%的患者有高丙种球蛋白血症 80%的患者出现循环中免疫复合物 病程6周以上的亚急性患者中50类风湿因子试验阳性 血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎 上述异常在感染治愈后消失实验室检查血培养：血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗 对于未经治疗的亚

6、急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗 实验室检查血培养：血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 已用过抗生素者，停药27天后采血。培养阳性者，应做药敏试验以指导治疗。对于多次血培养阴性，且长期使用广谱抗生素者，应高度警惕真菌感染实验室检查超声心动图 超声心动图 经胸壁超声检查可检出5075的赘生物 经食管超声（TTE）可检出5mm的赘生物，敏感性高达95以上 超声心动图未发现赘生物时并不能除外IE，必须密切结合临床 感染治愈后，赘生物可持续存在感染性心内膜炎超声心动图实验室检查心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞

7、后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿 X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿：多见于急性者，而亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统 神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，肾脓肿不多见并发症并发症细菌性动脉瘤 约占35，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期。多无症状，为可

8、扪及的搏动性肿块诊 断诊 断血培养超声心电图主要标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎多次血培养持续阳性，即间隔12小时以上的两次阳性或所有4次或4次以上的大多数阳性Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）超声心动图异常（发现赘生物、心脏脓肿或人工瓣膜裂开）；有新的瓣膜反流诊 断次要标准易感性基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温 3 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janew a y损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、R oth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准，包括1次阳性或2

9、次阳性但病原菌不同超声心动发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准诊 断诊 断诊断依据 凡符合两项主要诊断标准 或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎 满足一项主要诊断标准和一项次要诊断标准，或三项次要诊断标准为疑似诊断鉴别诊断 急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别 亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别手术抗风湿治疗预防风湿活动复发预防感染性心内膜炎治疗治 疗抗生素治疗 外科治疗 抗微生物药物治疗：早期应用、充分用药、静脉用药；不明病原时，急性应用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革

10、兰氏阴性杆菌有效的广谱抗生素，亚急性应用针对大多数链球菌的抗生素；根据药敏选择抗微生物药物 经验用药：急性者用萘夫西林、氨苄西林或庆大霉素；亚急性者选用青霉素、庆大霉素 根据不同的病原菌选用合适的抗生素治疗抗生素治疗治疗抗生素治疗治疗外科治疗主要指征 因瓣膜功能不全致心力衰竭 尽管积极抗生素治疗情况下仍有持续败血症 反复发生动脉栓塞治疗外科治疗次要指征 脓肿、假性动脉瘤及1个或多个瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象表明局部感染扩散时 对心脏结构破坏力大的不容易治愈的病原体感染，如真菌、布鲁菌和Q热病原体 抗生素治疗后仍病因不明 伴有心衰的急性左侧金黄色葡萄球菌性IE 血培养阴性，足够抗生素治疗，持

11、续发热10天以上的再发治疗外科治疗 如果二尖瓣赘生物10mm、位置位于二尖瓣闭合的边缘或抗生素治疗下赘生物体积增大时应尽早手术治疗。右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必须手术治疗 发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后为晚期 早期约1/2为葡萄球菌，其次为革兰氏阴性杆菌和真菌。其中，表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌 晚期以草绿色链球菌最常见；其次表皮葡萄球菌多见，其他有革兰阴性杆菌和真菌 常累及主动脉瓣 早期者常为急性暴发性起病，晚期以亚急性常见人工瓣膜心内膜炎 本病预后不佳，难以治愈。应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为6

12、8周 任一用药方案均应加庆大霉素 对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素加利福平，开始的2周加庆大霉素人工瓣膜心内膜炎 有瓣膜再置换适应证者，应早期手术。主要适应证为：因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭；真菌感染；充分抗生素治疗后仍有持续菌血症；急性瓣膜阻塞；X线透视发现人工瓣膜不稳定；新发生的心脏传导阻滞人工瓣膜心内膜炎 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤 主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌 大多累及正常心瓣膜，其中三尖瓣受累占50以上 急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。X线可见肺部多处小片状浸润阴影为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞 亚急性表现多见于有感染性心内膜炎史者静脉药瘾者心内膜炎 右心金黄色葡萄球菌的年轻患者预后较好，病死率在5以下 左心瓣膜（尤其主动脉瓣）革兰阴性杆菌或真菌感染者预后不良 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌所致感染，用萘夫西林或苯唑西林，加妥布霉素 其余用药选择与方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗静脉药瘾者心内膜炎