感染性心内膜炎课件.ppt

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1、 掌握感染性心内膜炎的表现、治疗原则；掌握感染性心内膜炎的外科手术指征。感染性心内膜炎目的要求目的要求 累及心内膜尤其心瓣膜的全身性微生物严重感染。 瓣膜的心脏内膜面，伴赘生物形成；间隔缺损部位或腱索与心壁内膜，动脉内膜 赘生物：大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其中含有大量微生物和少量炎性细胞。定义一、一、自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 病因: 链球菌65%，葡萄球菌25% 急性：金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌 亚急性:草绿色链球菌、D族链球菌、真菌、立克次体、衣原体二、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎二、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 1.人工瓣膜心内膜炎 2.静

2、脉药瘾者心内膜炎血流（高压腔），病变瓣口或先天性缺损血流（高压腔），病变瓣口或先天性缺损低压腔（侧压下降，内膜灌注减少？有利于微生物的生长）高速射流冲击心或大血管内膜，内皮损伤，易感染发病机制1.亚急性：占2/3病例。(1)血流动力学因素：多见于器质性心脏病如二尖瓣与主动脉瓣病、先天性室间隔缺损和动脉导管未闭、法洛氏四联症、主动脉瓣狭窄。 （2）非细菌性血栓性心内膜炎 偶可见于正常瓣膜及内膜受损区内皮受损胶原纤维暴露血小板集聚血小板微血栓、纤维蛋白沉着无菌性赘生物 （3）暂时性菌血症 全身皮肤、组织的感染性细菌进入循环定居在无菌性赘生物上，发生感染性心内膜炎。 （4）细菌感染无菌性赘生物 草绿

3、色链球菌进入血流的机会多，黏附性强；细菌定居后，促进血小板进一步的聚集和纤维蛋白的沉积，使感染的赘生物增大，同时又形成保护层，阻止吞噬细胞的进入，为赘生物内的细菌生存繁殖提供了保护。2.急性：发病机制不清楚，主要累及正常瓣膜，主动脉瓣常受累病 理心内感染及局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 临床表现临床表现 1.症状：与感染相关症状发热 2.体征：心脏杂音、周围体征（瘀点、Roth斑、Osler结节、趾甲指甲下线状出血）、脾大、贫血 主要由于感染抑制骨髓所致，轻、中度贫血多见。并发症: 1.心脏： 心衰、心肌脓肿、急性

4、心肌梗死、化脓性心包炎2.动脉栓塞 ：15%35%，体、肺循环均可见3.细菌性动脉瘤：3%5%4.转移性脓肿：急性多见5.神经系统：30%35%6.肾脏：肾损害实验室和其他检查 1.常规检查：血尿、蛋白尿、贫血、白细胞计数增高 2.免疫学检查：在感染期间出现免疫复合物 ，补体水平的下降，在感染治愈后消失 3.血培养：确诊的重要方法之一 4.X线检查：胸片检查 5.心电图： 6.超声心动图：有50%75%的病人检出赘生物诊断与鉴别诊断 发热、心脏杂音、贫血、血尿、脾大、白细胞升高、栓塞或不伴有栓塞、血培养阳性，超声心动图检出赘生物有重要价值。 本病临床表现多样性、缺乏特异性，应与其他全身性疾病鉴

5、别。 IE Duke诊断标准（修订版）；主要标准 （一）血培养阳性 2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或 血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上， 4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）； Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出

6、现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温38； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。治 疗1.抗微生物药物治疗 原则：早期、充分、静脉用药、病原菌不明时急性病变者针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌有效的抗生素，亚急性病变者针对大多数链球菌的抗生素。2.外科治疗 了解人工瓣膜置换术的适应证。思考题1.先心病患者发热持续两周不退，您如何诊断与鉴别？2.感染性心内膜炎的内科治疗原则、外科治疗指针？3.栓塞现象与血管损害的病理基础？