广西壮族自治区柳州(共32页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上广西壮族自治区柳州市城中区卫生和计划生育局文件城中卫发201718号关于印发2017年城中区严重精神障碍管理治疗项目实施方案的通知辖区各基层医疗卫生机构、各有关单位，广西壮族自治区脑科医院： 根据自治区卫生计生委关于印发2017年中央补助广西重大公共卫生专项资金疾病预防控制项目实施方案的通知（桂卫疾控发20175号）和关于印发的通知（柳卫疾控20177号）文件精神，切实做好2017年中央和市财政补助精神疾病防治项目实施工作，完善全市精神障碍防治网络，逐步提高严重精神障碍患者检出率、管理率和治疗率，减少患者肇事肇祸案（事）件的发生，现将我局制定的2017年城中区严重精神

2、障碍管理治疗项目实施方案印发给你们，请按要求认真组织实施。 2017年11月30日公开方式：主动公开抄送：综治办 、财政局、民政局、广西脑科医院 2017年城中区严重精神障碍管理治疗项目实施方案根据关于提前下达2017年中央重大公共卫生服务项目补助资金预算指标的通知（桂财社2016145号）、自治区卫生计生委关于印发2017年中央补助广西重大公共卫生专项资金疾病预防控制项目实施方案的通知（桂卫疾控发20175号）和关于印发的通知（柳卫疾控20177号）等的文件精神，以及按照国家严重精神障碍管理治疗项目实施方案（2014年版）要求，结合我区实际情况，特制定本方案。一、项目目标通过项目实施，加强精

3、神卫生防治机构和队伍建设，完善严重精神障碍患者筛查与报告制度，加强对管理人员的培训和对严重精神障碍患者的筛查、诊断和复核、登记录入、监管、康复。二、项目范围项目覆盖城中区辖区。2017年，重点抓严重精神障碍患者筛查诊断、随访管理、应急医疗处置、信息管理等公共卫生服务；并为生活困难的居家患者提供抗精神病基本药物治疗补助。三、项目工作内容（一）精神卫生防治综合能力建设1.加强精神卫生服务能力建设。与广西壮族自治区脑科医院、柳州市社会福利医院等建立合作，由以上2家精神卫生专业机构提供技术支持。2.建立多方参与的患者管理联动机制。在区政府的领导下，强化由综治、财政、公安、民政、人社、残联等部门或组织参

4、加的精神卫生工作领导和部门协调机制，明确部门责任，细化目标任务，确保工作落实。在综治办的协调推动下，下大力气强化基层患者管理协调机制，建立基层医务人员、派出所民警、民政干部、综治干部、助残员、志愿者及居/村委会干部等组成的严重精神障碍患者社区管理帮扶小组，有条件的街道可引入社会工作者参与，对辖区内患者动态信息及时通报，协同随访，出现突发事件“苗头”迅速应对，共同研究协助患者及其家属解决治疗及生活中的难题。相关部门职责参考精神卫生法、柳州市精神卫生工作实施方案（20162020年）、重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版（以下简称工作规范)。3.设立精神卫生防治技术管理机构。根据工作需要调整精

5、神卫生防治技术管理机构(项目工作以购买服务形式委托广西壮族自治区脑科医院承担)，承担严重精神障碍管理治疗技术指导、人员培训、健康教育、信息采集等管理工作。城中区精神卫生防治技术管理办公室（简称项目办）设在广西脑科医院，承担项目实施和日常管理工作。4.完善精神卫生技术管理与指导网络，建立逐级“分片包干”的严重精神障碍患者管理治疗责任制。由广西壮族自治区脑科医院对辖区内各乡镇/社区进行划片，将医院内有关医疗人员及防治管理人员组成若干工作团队，开展对口指导与帮扶，承担相应片区的疑似患者诊断、随访技术指导、应急医疗处置、人员培训、技术督导与质控等公共卫生任务。（二）信息管理与项目质控1.信息管理与使用

6、。辖区内所有精防机构、基层医疗卫生机构以及具有精神障碍诊断资质的医疗机构要按要求使用国家严重精神障碍信息管理系统。按照重性精神疾病信息管理办法要求，加强严重精神障碍患者信息管理。精神卫生专业机构应依据严重精神障碍发病报告管理办法（试行），依法报告需要上报的严重精神障碍患者信息。基层医疗卫生机构应当按照工作规范和国家基本公共卫生服务规范2017年版要求，登记参加严重精神障碍管理治疗服务的患者信息。积极采取措施，包括增加每年健康体检与用药监测频次、提高随访服务质量、提供抗精神病药物治疗补助等措施，吸引更多的患者接受社区管理，提高患者自愿登记比例。专业精防机构应当做好严重精神障碍患者信息审核、分析等

7、，定期形成报告，为相关部门决策提供依据和参考。要高度重视患者个案信息及隐私保护工作，逐级设置严重精神障碍信息管理系统业务管理员，严格界定信息浏览及使用权限。2.信息交换与共享。要按照国家有关要求，定期与综治、公安、民政、人力资源社会保障、残联等部门进行信息的互换与共享。各基层卫生医疗机构应及时把危险性评估在3级及以上的患者信息情况告知辖区内公安部门。3.项目质控。广西脑科医院配备数据质控员，负责项目档案管理和严重精神障碍信息管理系统数据质控等工作，保证各项数据准确可靠。项目实施过程中，要注意妥善保管患者管理与治疗相关资料，及时完成资料整理、分析、统计和上报。（三）患者管理治疗1.病例筛查与诊断

8、一是社区、乡镇：由专业精神机构指导，基层卫生医疗机构人员在辖区内常住人口中进行严重精神障碍患者线索调查，对发现的疑似患者，应建议至精神卫生专业机构进行诊断。二是医院：居民自愿或家属代患者咨询时，医生根据病史考虑疑似患严重精神障碍可能时，应建议居民自行或家属带患者来院进行精神检查与诊断。三是在原来登记管理工作的基础上，继续在户籍人口中开展患者筛查与诊断工作，对严重精神病人进行筛选与登记。根据知情同意原则，对疑似精神障碍患者填写重性精神疾病线索调查登记表，上报各级卫生计生行政部门，由对口联系精神卫生专业机构（广西壮族自治区脑科医院、柳州市社会福利医院）进行诊断，开具疾病证明书和填写重性精神疾病诊断

9、复核单（附表1）。2.登记和网络报告（1）社区、乡镇：依据工作规范和国家基本公共卫生服务项目规范，对明确诊断为严重精神障碍的本地常住患者，由基层医疗卫生机构人员建立或补充居民个人健康档案，并录入国家严重精神障碍信息管理系统。基层公安、民政部门发现的疑似精神障碍患者确诊后应纳入登记报告范围。（2）医院：确诊为严重精神障碍的门诊就诊患者，由精神卫生专业机构负责登记其相关信息，并组织人员录入系统。确诊为严重精神障碍的住院患者，在其出院时，精神卫生专业机构应填写“严重精神障碍患者出院信息单”并录入系统，通过系统将患者出院信息通知其所在地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构核实相关信息，按要求建立或补充

10、患者“居民个人健康档案”和“严重精神障碍患者个人信息补充表”，并将相关信息录入信息系统。3.贫困患者抗精神病药物维持治疗补助、入户随访管理及指导、护理宣教。在管患者中既往有危险行为或倾向的贫困患者，由精防机构组织协调为其提供居家药物维持治疗，每季度进行一次相关化验和心电图检查，每半年由精神专科医师进行一次服药疗效及安全性评估，并填写严重精神障碍管理治疗项目复诊及随便技术指导记录表(附表2)，根据情况调整治疗方案。为居家贫困严重精神障碍患者提供基本药物治疗及至少每年4次的相关化验检查，并给予每年2次的免费复诊、2次护理知识宣教（广西脑科医院开展“温馨星期三”工作模式即每周第3个工作日，设专门门诊

11、对入住的患者进行复诊、健康宣教等工作）。贫困患者抗精神病药物维持治疗补助应当首先通过城乡医保进行报销，符合医疗救助条件的通过医疗救助进行补助后，剩余的个人自付费用可以由本项目提供补助。优先补助辖区内既往有危险行为或倾向及危险性评估2-5级的贫困患者。凡符合补助要求的由社区（卫生院）精防医师推荐，经本人或法定监护人提出申请，填写贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表（附表3，表中要求的相关证明复印件由社区卫生服务中心/乡镇卫生院存档），经由居委会/村委、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、专科医院三级审核批准后，在定点对口精神卫生专科医院进行基本药物维持治疗，每年集中填写一次贫困严重精神障碍患

12、者抗精神病药物治疗补助登记表（附表4）。与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍患者管理工作相结合，由基层医疗卫生机构中经过培训的医务人员按照工作规范和服务规范要求，对知情后同意参加社区管理的患者开展随访服务，并及时将相关信息录入信息系统。广西脑科医院对社区卫生服务中心/卫生院精防管理人员提供患者（危险性评估1-5级）随访技术指导，包括社区治疗安全评估、患者危险行为评估、居家康复指导、患者家属护理教育、服药依从性训练、个案管理计划制订，逐步提高社区管理治疗质量和效果。4.贫困患者紧急入院治疗补助：对有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的精神障碍患者，病情危重，需进一步检查、观察或治疗的实施紧

13、急入院治疗补助。贫困患者紧急入院治疗补助应当首先通过城乡医保进行报销，符合医疗救助条件的通过医疗救助进行补助后，剩余的个人自付费用可以由本项目提供补助。凡符合补助要求的由社区卫生服务中心/乡镇卫生院的精防医师推荐，经本人或法定监护人提出申请，填写贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助申请表（附表7，表中要求的相关证明复印件由社区卫生服务中心/乡镇卫生院存档），经由居委会/村委、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、专科医院三级审核批准后，在定点对口精神卫生专科医院进行紧急入院治疗。定点精神专科医院每年集中填写一次贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助登记表（附表8）。5.应急医疗处置：基层医疗卫生机构等发

14、现有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的疑似或确诊精神障碍患者，应立即报告对口联系的精神专科机构项目办公室，并进行应急医疗处置，必要时可以通报当地公安部门协助开展处置。对病情复发、有抗精神病药相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍患者，由精神卫生专科医院指导基层医疗卫生机构进行应急医疗处置。在实施应急医疗处置之前，患者家属或监护人应在重性精神疾病应急医疗处置知情同意书（附表5）上签字同意，同意书不能及时送达患者家属或监护人时，由在场履行公务的公安机关人员签字证实。应急医疗处置完成后24小时内填写重性精神疾病应急医疗处置记录单（附表6）。应急医疗处置应按照精神卫生法及工作规范规定执行。

15、6.加大项目宣传和健康教育力度。对50%登记纳入管理患者的家属进行疾病护理相关教育，提高患者家属的监管能力和患者的生活质量。发放有关严重精神障碍的科普材料，讲解严重精神障碍患者家庭管理和照顾的基本知识。每年需对本辖区登记在册的精神疾病患者家属开展护理健康教育不少于2次。7.项目管理技术指导 ：重点指导6类人员，包括项目管理、个案管理、医师、数据管理、民警、居委会人员等。（四）人员培训区精防机构应当组织对项目管理人员、个案管理员、数据质控员、民警、居委会等人员进行培训。加强基层医疗卫生机构医务人员严重精神障碍防治知识培训，提高严重精神障碍的早期识别和转诊处理能力。并会同精神卫生专业机构或辖区内基

16、层医疗机构开展家属护理教育，培训内容包括患者安全管理、药物管理、复发早期识别，个案管理及其管理员联系方式、联系时机等。五、组织领导与实施（一）建立和完善项目组织领导机制建立健全综治、公安、民政、人社、财政、卫生计生、残联等多部门参加的精神卫生工作领导与部门协调机制，协调推进包括项目实施在内的精神卫生重点工作。根据人员变动，调整柳州市城中区严重精神障碍防治项目工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设立在广西脑科医院，由项目办主任、医疗技术负责人、数据质控员、业务管理员等四人组成，具体负责项目组织实施与日常管理工作；成立项目专家技术指导组和应急医疗处置组。由广西脑科医院成立应急医疗处置组，制定相

17、关应急方案，负责项目的技术指导、疑难患者诊治、参与突发事件应急医疗处置等。成立城中区严重精神障碍防治项目工作督导小组。由区卫计局、广西脑科医院、各基层医疗卫生机构有关人员组成，负责项目督导检查。（二）完善各机构职责，加强项目管理项目办公室协助卫生计生行政部门起草项目实施方案，开展技术督导；负责对项目实施人员进行培训；负责严重精神障碍信息管理系统的日常维护和管理等；协调精神卫生专业机构和基层医疗卫生机构建立双向转诊机制和点对点技术支持工作；指导基层医疗卫生机构开展辖区内严重精神障碍患者线索调查工作、接收精神卫生专业机构和上级精防机构提供的严重精神障碍患者出院信息、遵照知情同意原则（符合严重精神障

18、碍发病报告管理办法（试行）规定的除外）将患者纳入本辖区严重精神障碍管理服务范围，通知患者居住地基层医疗卫生机构开展建档及随访管理；对获得抗精神病药物治疗补助的贫困患者进行审核（核实资格、诊断、治疗方案和效果等）。精神卫生专业机构应当承担基层医疗卫生机构发现的疑似患者的诊断、纳入社区管理患者的随访技术指导、有危险行为患者的应急医疗处置等；承担抗精神病药物治疗补助贫困患者的治疗；根据知情同意原则（符合严重精神障碍发病报告管理办法规定的除外），向区精防机构提供出院的严重精神障碍患者信息；定期派精神科医师和护士到社区、乡镇指导患者管理，处理疑难患者，调整药物治疗方案，对基层医疗卫生机构人员开展技术指导

19、和相关培训。基层医疗卫生机构在项目办公室指导下，承担辖区内严重精神障碍患者线索调查、确诊患者登记和网络报告工作；在精神卫生专业机构指导下，开展患者随访管理，指导患者服药，监测病情变化，观察并及时处理药物可能发生的不良反应，向患者家属提供护理和康复指导，协助进行危险行为患者应急医疗处置工作；对于病情波动的患者及时联系上级精神科医师进行转诊，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗；协助区项目办公室开展相关培训。村（居）委会协助开展严重精神障碍患者线索调查、随访管理、应急医疗处置、家属护理教育等工作；调查了解申请抗精神病药物治疗补助患者的家庭经济情况，为符合项目补助条件者提供证明材料；参加区精防机构组

20、织的严重精神障碍管理治疗相关培训。六、资金安排及使用管理（一）资金安排1.项目资金安排15.64万元，其中2017年中央补助项目资金提前下达总额的80%即5.89万元，市财政配套资金9.75万元。项目经费主要用于补助区精防机构和精神卫生专业机构 (包括卫生、民政、公安、残联或民营机构等）开展患者筛查诊断、复诊、随访技术指导、护理宣教、信息管理等公共卫生工作服务。2.中央补助项目剩余资金待下达后将一并转由项目委托服务单位广西壮壮族自治区脑科医院（区精防机构），用于开展项目。（二）经费使用及管理根据中央补助地方卫生项目资金管理暂行办法（卫财发201229号），制定本地区项目资金管理办法，加强资金使

21、用管理，做到专款专用。要按照2017年柳州市严重精神障碍管理治疗项目资金分配表积极开展相关工作，各项目之间经费可根据实际情况进行调剂，并落实到位。1.病例筛查与诊断：用于开展严重精神障碍患者的筛查与诊断，补助标准60元/例。其中社区卫生服务中心/乡镇卫生院精防人员开展疑似患者筛查补助20元/例；参加筛查工作相关人员补助15元/例；精神专科医生提供诊断补助25元/例。病例筛查与诊断费用凭重性精神疾病诊断复核单（附表1）及严重精神障碍管理治疗项目病例筛查补助登记表（附表9）报账。 2.抗精神病药物维持治疗补助：居家基本药物维持治疗补助1400元/例；专项检查和复诊260元/例，其中：相关化验检查2

22、00元/例，免费复诊每年2次，补助专科医生30元/次。凭本年度内门诊发票复印件（患者或家属签字）、贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助登记表（附表4）及严重精神障碍管理治疗项目专项结算表（门诊服药/住院）（附表10）报账。3.应急医疗处置：用于对2-5级危险行为（不含精神发育迟滞）患者实施应急医疗处置,补助标准为500元/例，包括：应急处置300元/例（补助参加应急医疗处置的相关人员，限6人，参与人员在重性精神疾病应急医疗处置同意书下方签字并注明单位）；专科医生对社区医生提供随访技术指导50元/次，4次/例/年。凭重性精神疾病应急医疗处置同意书（附表5）及严重精神障碍管理治疗项目应急医疗处

23、置登记表（附表11）报账。4.紧急住院补助：用于对2-5级危险行为（不含精神发育迟滞）患者实施紧急住院治疗, 补助标准为1500元/例。凭本年度内门诊发票复印件（患者或家属签字）、贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助登记表（附表8）及严重精神障碍管理治疗项目专项结算表（门诊服药/住院）（附表10）报账。 5.登记病人家属护理教育：40元/人，其中补助家属10元/次，补助开展护理教育工作人员10元/次，每年2次。凭健康宣教内容、照片及严重精神障碍管理治疗项目病人家属护理教育登记表（附表12）报账。6.入户随访：200元/例，其中补助社区卫生服务中心/乡镇卫生院精防人员20元/次；补助专科医院人员

24、20元/次；补助病人10元/次，每例一年4次。凭严重精神障碍管理治疗项目入户随访登记表（附表13）报账。7.项目质控、数据处理工作经费，主要用于区精防机构开展项目质控、数据处理及评估表格和项目宣传资料印刷等，也可以用于项目管理技术指导（县区级80元/天）。凭督导文件及开展相关技术指导工作材料报账。8.督导培训：用于补助项目开展督导培训的交通、住宿和差旅费，凭督导培训文件及产生费用的发票进行报账。七、督导与考核区卫生行政部门要根据实际情况认真制定项目实施方案并上报柳州市重性精神疾病防治办公室邮箱。区卫生计生行政部门要对辖区内各项目单位进行督导，每月自查项目执行情况，每季度逐级汇总填写严重精神障碍

25、管理治疗项目工作进度表(附表14)，于下月5日前上报柳州市重性精神疾病防治办公室邮箱。参加督导的人员在每次督导后，应向派出部门提交督导报告，要及时反馈和通报考核与督导结果。报表的及时性、考核和督导结果。附表：1.重性精神疾病诊断复核单 2.严重精神障碍管理治疗项目复诊及随访技术指 导记录表 3.贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表 4.贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助登记表 5.重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 6.重性精神疾病应急医疗处置记录单 7.贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助申请表 8.贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助登记表 9.严重精神障碍管理治疗项目病例

26、筛查补助登记表 10.严重精神障碍管理治疗项目专项结算表 11.严重精神障碍管理治疗项目应急医疗处置登记表 12.严重精神障碍管理治疗项目病人家属护理教育登 记表 13.严重精神障碍管理治疗项目入户随访登记表 14.严重精神障碍管理治疗项目工作进度表 15.城中区严重精神障碍防治项目组织机构及人员名 单附表1重 性 精 神 疾 病 诊 断 复 核 单姓名： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 。住址： 。主诉： 。现病史： 。既往史、个人史、家族史： 。体格检查： 。精神症状：幻视；幻听；思维联想障碍；思维逻辑障碍；关系妄想；夸大妄想；被害妄想；自罪妄想；嫉妒妄想；思维被插入；思维中断；思维被洞悉

27、；思维被扩散；情感高涨；情感淡漠；迟钝；情感不协调；情感倒错或自笑（痴笑）；意志活动减退；孤僻；被动、退缩；社会适应能力差与社会功能下降；行为离奇，内向性；意向倒错等。智力障碍；记忆力障碍；注意力障碍;其他： 。诊断：精神分裂症；分裂情感性障碍；偏执性精神病;双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞（伴发精神障碍）；目前危险性评级：0级：无符合以下1-5中级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包

28、括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。医师建议：1.药物调整治疗 2.针对健康教育和生活技能训练 3.强制保护性约束 4.门诊留观 5.紧急精神科住院6.积极处理原发病灶诊断医院： 诊断医师： 诊断日期： 年 月 日附件2 严重精神障碍管理治疗项目复诊及随访技术指导记录表1、 患者一般信息：姓名性别出生日期地址电话诊断二、总体评估：1目前服药情况（）、规律服药； （）、间断服药； （）、不服药；2目前危险度分级（）、0级； （）、1级； （）、 2级；（）、3级； （）、4 级； （）、5级；3疗效评价（）、稳定无变化；（）、好转；（）、恶化

29、；（）、严重无变化；三、治疗方案：治疗方案药物名称每日剂量药物不良反应氯氮平（）、无； （）、震颤；（）、恶心； （）、嗜睡；（）、乏力； （）、便秘 ；（）、心电图异常； （）、肝功异常；（）、血常规异常； （）、呼吸困难；（）、月经紊乱； （）、体重增加；（）、眩晕； （）、静坐不能；（）、肌肉疆硬；（）、其他： ；奋乃静氯丙嗪舒必利苯海索喹硫平利培酮阿立哌唑齐拉西酮丙戊酸钠碳酸锂普萘洛尔四、随访技术指导（危险度评估在1级及以上者填写）：危险行为干预方法（）、存在危害他人安全的行为或危险 （）、存在自伤自杀的行为或危险（）、药物不良反应（）、躯体疾病（）、针对性健康教育和生活技术训练；（）

30、、提供患者及家属心理支持和帮助；（）、健康体检； （）、药物调整治疗；（）、积极处理原发病灶； （）、快速药物镇静；（）、强制性保护约束； （）、建议转诊专科医院；（）、紧急精神科住院； （）、其它患者或家属签名： 社区医生签名：精神科医师签名： 记录时间 ： 年 月 日附表3贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表 市 县（区） 201 年度姓名性别 男女民族出生年月身份证号联系电话家庭地址邮政编码疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系电 话监护人家庭地址邮 编家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 户 口类 别农业户 非

31、农业户 享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗 2.享受城镇居民基本医疗保险 3.享受农村合作医疗 4.享受医疗救助 5.享受其他医疗保险 6.无医疗保险 个人或监护人申请申请人：年 月 日居（村）委会意见审核人： 公 章：年 月 日社区服务中心（乡镇卫生院）意见 审核人： 公 章：年 月 日定点精神专科医院意见审核人： 公 章：年 月 日 注：1.本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 2.申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村 社会救济金领取证明及复印件，相关证明复印件由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）存档。 3.本表一

32、式两份，患者本人或其法定监护人及定点专科医院各存一份。附表4贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助登记表 市 县（区） 201 年度 姓名性别男女民族出生年月身份证号联系电话家庭地址邮政编码疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系电 话监护人家庭地址邮 编家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 户 口类 别农业户 非农业户 享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗 2.享受城镇居民基本医疗保险 3.享受农村合作医疗 4.享受医疗救助 5.享受其他医疗保险 6.无医疗保险 补助类型严重精神障碍管理治疗项目补助 其他补助 （请注明）补

33、助时间 年 月至 月 实际补助金额 元 补助药品名称疗效改善很多 稍有改善 没变化 有所下降 填表人： 审核人： 填表日期：附表5重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇) 社区(村)号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“”）：该人员为（疾病名称）疾病的（ 患者疑似患者 ），由于（ 已经可能 ）出现（ 危险行为自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应 药物过量 ），（ 已经将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避

34、免。根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ）；因客观原因（注明原因：），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时精神科执业医师（2）： 时间： 年 月 日 时监护人（家属）意见： 监护人（家属）签名： 联系电话： 时间： 年 月日 时参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员签字： 警号： 联系电话： 时间： 年

35、月 日 时附表6重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位： 患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划）监护人 亲属 目击者警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2：公安机关名称： 签字人： 处置缘由（划“”）轻度滋事 肇事肇祸 其他危险行为 自伤自杀行为急性或严重药物不良反应 其他情况： 主要处置措施（划“”）现场临时性处置 精神科门诊/急诊留观 精神科紧急住院 会诊 其他：诊断 确定诊断：

36、 疑似诊断：处置性质自愿治疗 保护性治疗 强制性治疗资料移交精神科门诊 精神科住院部 同级精防机构 基层医疗卫生机构处置效果有效 部分有效 无效处置对象来源当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗非本地常住居民费用支付方式自费 免费填报人： 填报时间： 年 月 日附表7贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助申请表 市 县（区） 201 年度姓名性别男女民族出生年月身份证号联系电话家庭地址邮政编码疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系电 话监护人家庭地址邮 编家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难

37、户 口类 别农业户口 非农业户口 享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗 2.享受城镇居民基本医疗保险 3.享受农村合作医疗 4.享受医疗救助 5.享受其他医疗保险 6.无医疗保险 个人或监护人申请申请人：年 月 日居（村）委会意见审核人： 公 章：年 月 日社区服务中心（乡镇卫生院）意见 审核人： 公 章：年 月 日定点精神专科医院意见审核人： 公 章：年 月 日 注：1.本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。1. 申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件，相关证明复印件由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）存档。 3.本表一式两份，患者本人或其法定监护人及定点专科医院各存一份。附表8贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助登记表 市 县（区） 201 年度姓名性别男女民族出生年月身份证号联系电话家庭地址邮政编码疾病诊断诊断机构