健康管理信息采集表.doc

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健康管理信息采集表姓 名报号序号联系方式身份证号情形健康排查（流行病学史筛查）前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史前28天内是否有境外旅居史居住社区21天内是否发生疫情属于下面哪种情形是否解除医学隔离观察是否核酸检测为阳性是否是否是否确诊病例无症状感染者密切接触者以上都不是是否不属于是否健康检测（自审核前14天起）天数监测日期健康码红码黄码绿码早体温晚体温是否有以下症状发热乏力、味觉和嗅觉减退咳嗽或打喷嚏咽痛腹泻呕吐黄疸皮疹结膜充血都没有如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病是否1234567891011121314考试当天考生承诺本人参加2022年硕士研究生招生考试现场审核，现郑重承诺：本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。考生签名： 日 期： 年 月 日疫情防控以山东省最新要求为准。如需到现场审核时须上交本表。2