(5.4)--14.2羊水栓塞.pdf

《(5.4)--14.2羊水栓塞.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(5.4)--14.2羊水栓塞.pdf（20页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第二节 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism1.羊水栓塞是由于羊膜腔内容物进入母体血液循环，引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。2.发病率约（1.97.7）/10万，死亡率19%86%。3.起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高。一、定义1.羊膜腔内压力过高：羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血循环。2.血窦开放：分娩过程中羊水可以通过宫颈或宫体损伤的血管进入母体血循环。剖宫产或钳刮术时，羊水也可从胎盘附着处血窦进入母体血循环，发生羊水栓塞。3.胎膜破裂：胎膜破裂以后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的

2、小血管进入母体血循环中。剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。二、病因病因不明，可能与下列因素有关：（一）过敏样反应羊水中的抗原成分可引起型变态反应，引发肥大细胞脱颗粒、异常的花生四烯酸代谢产物产生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，出现过敏样反应，同时使支气管黏膜分泌亢进，导致肺的交换功能降低，反射性地引起肺血管痉挛。三、病理生理（二）肺动脉高压1.羊水中的有形物质进入母体肺循环导致的机械性栓塞不是羊水栓塞的主要机制。2.羊水成分刺激肺组织产生和释放前列腺素、5-羟色胺、白三烯、内皮素等血管活性物质，使肺血管反射性痉挛，致使肺动脉高压。3.同时血小板凝集、

3、破坏后游离血清素被释放，又可引起肺动脉痉挛和肺动脉高压。三、病理生理（三）炎症损伤炎性介质系统的突然激活，炎性介质和内源性儿茶酚胺大量分泌导致肺动脉高压，引起类似于全身炎症反应综合征，从而导致全身多器官损伤。三、病理生理（四）弥散性血管内凝血羊水中含大量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原；同时炎性介质和内源性儿茶酚胺大量释放，触发凝血级联反应，导致DIC。三、病理生理分娩母胎屏障被破坏羊水成分进入母体循环过敏样反应；羊水成分栓塞肺血管；血管活性物质释放导致肺血管痉挛急性呼吸衰竭导致严重低氧血症易感母体发生类似SIRS炎性介质的激活急性

4、右心衰竭导致左心输出量减少继发左心衰、低血压、休克炎性介质和内源性儿茶酚胺导致肺动脉高压凝血级联反应激活炎性介质和缺氧导致心肌、肺和中枢神经系统损伤DIC和出血肺动脉高血压羊水栓塞可能的病理生理变化1.前驱症状（一）典型羊水栓塞非特异，表现为呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和频死感等，胎心减速，胎心基线变异消失，胎心过缓等。临床表现为骤然的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征（也称羊水栓塞三联征）的急性综合征。四、临床表现3.凝血功能障碍表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血

5、尿、消化道大出血等。突发呼吸困难和/或发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷、突发血氧饱和度下降、气管插管产妇的潮气末二氧化碳分压测不出、心电图ST段改变及右心受损和肺底部湿啰音等。病情严重者，产妇心脏骤停、室颤或无脉性室性心动过速，于数分钟内猝死。2.心肺功能衰竭和休克四、临床表现（一）典型羊水栓塞心肺功能衰竭、凝血功能障碍、中枢神经系统受损、肾功能衰竭等。4.急性肾功能衰竭等脏器受损（一）典型羊水栓塞（二）不典型羊水栓塞有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心跳骤停、产后出血、凝血功能障碍、前驱症状（寒战、乏力、麻木、烦躁、针刺感等），

6、当其他原因不能解释时，应考虑是否为羊水栓塞。四、临床表现1.临床表现羊水栓塞的诊断应基于临床表现和诱发因素来进行诊断，而且是排除性诊断。目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和实验室诊断指标。常用的诊断依据是：（1）血压骤降或心脏骤停；（2）急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；（3）凝血功能障碍或无法解释的严重出血。五、诊断2.诱发因素 上述临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在产后30分钟内）。3.以上临床表现不能用其它疾病来解释。（一）全面监测 监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心输出量、动脉血气和凝血功能等，超声心动图和肺动脉导管是监测血流动力学

7、状态的较好方法。六、处理羊水栓塞的处理原则是维持生命体征和保护器官功能。一旦怀疑羊水栓塞，立即多学科按羊水栓塞急救，分秒必争。（二）增加氧合应保持气道通畅，尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心跳骤停。当突发心脏骤停时，应立即进行高质量的心肺复苏。（三）血液动力学支持六、处理1.维持血液动力学稳定多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5 抑制剂（米力农）；低血压时应给予去甲肾上腺素或血管加压素。2.解除肺动脉高压3.管理液体出入量磷酸二酯酶-5 抑制剂（米力农）、前列环素（前列地尔）、一氧化氮（NO）等药物。也可考虑给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。（四）抗过敏六、处理大剂量糖皮质激素用于羊水栓塞治疗尚存在争议。早期使用大剂量糖皮质激素或有价值：地塞米松、氢化可的松。及时补充凝血因子包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。必要时可静脉输注氨甲环酸。不推荐肝素治疗。（五）纠正凝血功能障碍（六）产科处理六、处理立即终止妊娠，可考虑紧急剖宫产术，必要时全子宫切除术。神经系统保护、稳定血流动力学、血氧饱和度和血糖维持、肝脏功能的支持、血液透析的适时应用、积极防治感染、胃肠功能维护等。（七）器官功能受损的对症支持治疗七、预防1.正确使用缩宫素，防止宫缩过强。2.人工破膜在宫缩间歇期进行。3.产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。谢谢大家！