外科学简答-胆道说课讲解.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。外科学简答-胆道-胆道疾病(一)第一节解剖生理概要肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝外胆道左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepaticduct）。肝总管直径为0.140.6cm，长约34cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（commonbileduct）。胆总管长约48cm，直径0.60.8cm。 肝外胆道包括：左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。胆总管分为四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段80%90%人的胆总

2、管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。Oddi括约肌主要包括:胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。胆囊 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm，容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总

3、管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆道血管 胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆道淋巴 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走

4、神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。胆汁的主要生理功能： 乳化脂肪； 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用； 刺激肠蠕动； 中和胃酸等。胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理

5、功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。 胆囊的主要功能： 1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁3.分泌功能第二节特殊检查 诊断胆道结石 B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%98%。诊断其他胆道疾病 B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。B超显示胆总管（CBD）内梗阻，胆总管扩张放射学检查 腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内

6、脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。经皮肝穿刺胆管造影 （percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC） 在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质

7、等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架用作治疗。内镜逆行胰胆管造影 （endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP） 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及

8、胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。核素扫描检查 静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，

9、对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。胆道镜检查 术中胆道镜检查适用于： 疑有胆管内结石残留； 疑有胆管内肿瘤； 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内

10、取出结石CT,MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CI及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。 第三节 胆道畸形胆道闭锁 胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%90%。发病率女性高于男性。病因 胆管闭锁是一种进展性的

11、胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说： 先天性发育畸形学说病毒感染学说 病理 胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。大体类型主要分为三型： 型完全性胆管闭锁 型近端胆管闭锁，远端胆管通畅 型近端胆管通畅，远端胆管纤维化 以、型常见。临床表现 黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。 营养及发育不良 肝脾肿大：是本病特点。诊断 凡出生后12个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊： 黄疽

12、超过34周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；十二指肠引流液内无胆汁； B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如； 99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示； ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径15mm）（左）手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状. 图片参考：MRCP对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值.治疗 手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。手术方式

13、选择： 尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。 肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。 先天性胆管扩张症先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为1:34。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。 病理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： 型：囊性扩张。临床上最常见。 型：憩室样扩张。 型：胆总管开口部囊性脱

14、垂。 型：肝内外胆管扩张。 型：肝内胆管扩张（Caroli病）。临床表现 典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。诊断对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%30%，多数病人仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。 先天性胆总管囊肿 MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。治疗本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂

15、等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。胆道疾病(二) 胆石病胆石的类型： 胆固醇结石 胆色素结石混合性结石 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。5.胆囊结石的临床表现（1）静止型胆囊结石：无症状（2）典型症状：胆绞痛（只有少数人）其他常表现为：急性、慢性胆囊炎 胆绞痛：并向右肩背部放散，同时伴有恶心

16、，呕吐等消化道症状 上腹隐痛：消化不良 胆囊积液 其他：A、黄疸：极少引起，轻B、胆源性胰腺炎C、十二指肠瘘 D、胆囊癌等。临床表现 Mirrizi综合征诊断 病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影治疗 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。治疗 无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时

17、造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。病理 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎临床表现 Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。诊断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助

18、实验室和影像学检查明确诊断。治疗 治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。手术方式 胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石 临床表现 无症状 可有胆管炎发作 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP可见结石 治疗 择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄）手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石胆道感染急性胆囊炎 95合并胆囊结石 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性

19、胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎改变 临床表现 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphyssign腹膜炎 治疗 非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法 适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流） 慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果；70%95合并胆囊结石 临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石 治疗 胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗 急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC) 原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。

20、 发病基础：胆道梗阻和细菌感染 病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。临床表现 Charcoat征+休克+精神症状（Reynold五联征） 腹膜炎征 可出现代谢性酸中毒、PO2低 诊断：Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109/L治疗 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。 非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。 手术治疗 胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）胆道肿瘤 胆囊息肉样病变 又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。 非肿瘤性

21、息肉样病变：大部分为此类。B超须了解： 息肉大小及增长快慢 数目 形状部位 良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。胆囊腺瘤 癌变率6%36%。 临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。 胆囊癌 病因：和胆囊结石有关。 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见 临床表现 右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血Nevin分期 ：局限于黏膜 ：侵犯黏膜和肌层 ：胆囊壁三层结构

22、受侵犯 ：+胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或其他器官转移 治疗 可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： 期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除 期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除）争取Ro根治切除 治疗 姑息性治疗 胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻 预后 总5年生存率约5%12% 中山大学一附院3年生存率为8.7% 根治性切除者3年生存率达27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达33%（35/106） 胆管癌 有关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天

23、性胆管扩张 其他：中华支睾吸虫感染转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见，至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉神经侵犯 临床表现 黄疸90%98% 大便灰白 胆囊可/不肿大Murphys征() 肝大，门脉高压胆道感染36% 治疗 =上段胆管癌胆管切除 +肝门切除 +半肝切除 +方叶或尾叶切除=中段胆管癌肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫肝总管空肠R-Y吻合术 治疗 =下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率10% 5年生存率15%20%十二指肠乳头局部切除 手术方法 姑息性切除：切缘有肿瘤 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除 尾叶切除 联合血管切除重建*需等手术后病理诊断才能肯定肝十二指肠韧带的清扫（“脉络化”）肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）-