《中西医结合外科学》说课讲解.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。中西医结合外科学-中西医结合外科学课程教案（供七年制中西医结合专业使用）教研室：外科教研室教师：李红毅（皮肤科）2009年8月教研室主任签名：谭志健广州中医药大学教案首页教学内容银屑病教学对象中西医结合七年制授课形式理论课教学时数2学时教学目的要求掌握银屑病的定义、临床表现、诊断要点、中医的辨证论治及西医治疗原则。熟悉银屑病的病因病机。教学重点、难点及解决办法重点：银屑病的定义、临床特点及辨证论治。难点：银屑病的临床特点、诊断及鉴别诊断为本节课的难点，为使授课内容与临床实际应用能密切结合，教学参阅图谱及

2、典型病例的介绍分析是解决问题的关键。教学方法课堂讲授教具多媒体教学教材与参考书:中西医结合外科学第2版，陈志强主编，科学出版社，2008年。中西医结合皮肤性病治疗学禤国维;陈达灿主编，科学出版社，2008年教案内页教学进程时间安排及教学方法1定义2中医病因病机3西医病因发病机理4临床表现：寻常型银屑病脓疱型银屑病关节病型银屑病红皮病型银屑病5诊断要点6鉴别诊断7中医内治A.总的治疗原则B.辩证分型治疗C.病例个案7西药内治8外治法9其他疗法10小结10分钟首先通过复习玫瑰糠疹、慢性湿疹的病例图片，启发提问的方式要求学生答出图片的诊断，引领学生进入学习的气氛中，接着通过病案举例让学生带着思考进入

3、本病的定义学习中接着阐述定义的内容及中医病名。通过实际数据简单介绍本病流行病学的情况（具体分配为：3分钟复习图谱，3分钟看图病案介绍，4分钟文字说明、定义内容、流行病学）10分钟文字说明结合简单线路图讲授通过学习本病相关的古代文献，加深同学对本病中医病名的认识，诱导同学进入下一步中医病因病机的学习，并通过简明图表形式讲述其中医病因病机。强调本病总的病机。3分钟文字说明讲授病因不明，发病机理不清故仅简单介绍可能的发病因素及发病机理共25分钟时间分布如下：此节通过文字投影结合幻灯皮疹图谱讲授，以加强同学们对其皮损特点的直观认识。10分钟文字说明、病例图片结合启发式提问讲授1通过典型图片结合文字描述

4、讲述本病特征性皮损,强调白色鳞屑、薄膜现象、点状出血是本病的三大主要临床特征；2并通过图片展示加深同学们的印象；3通过皮疹位于不同部位的临床病例图片的展示，介绍本病皮损的常见发病部位；4通过提问方式，复习皮肤的结构组成，从而指出本病病理变化主要发生部位。再结合正常皮肤结构病例图片与寻常型银屑病病例图片相比较进行讲授，帮助学生更好地理解其病理表现特点；讲述病程分期。5分钟文字说明结合病例图片讲授此型临床较少见，一般可分为泛发性及掌跖脓疱型银屑病两类,分别结合图谱进行讲授。最后补充介绍发于指趾端者（acrodermatitiscontinua）又称之为连续性肢端皮炎。5分钟文字说明结合病例图片讲授

5、指出现代皮肤病学中以及其英文病名的翻译此又名银屑病性关节炎。常继发于寻常型银屑病或多次反复恶化后，亦可先有关节症状，或与脓疱型及红皮病型银屑病同时存在。关节症状与银屑病皮损呈平行关系。5分钟文字说明结合病例图片讲授此型常见于寻常型银屑病治疗不当或脓疱型银屑病消退后，也有初发即为该型表现者，但较罕见。最后以简单的箭头图表示以上四种银屑病间可以伴随出现或互相转换的关系。2分钟（文字说明结合启发式提问讲授：采取提问：银屑病的分型有那些？寻常型银屑病的三大特点是什么？病程分期？总结归纳出本病的诊断要点8分钟文字说明、病例图片结合启发思考互动提问讲授文字对比与脂溢性皮炎、毛发红糠疹、玫瑰糠疹、慢性湿疹、

6、类风湿性关节炎的异同点，并展示分析病例图片，引导学生结合以上学习内容进行思考，提问学生辨别图片得出正确的临床诊断。通过思考如何鉴别诊断以加深学生对本病的认识，培养学生诊断与鉴别诊断思维。18分钟文字说明、病例图片结合病案分析，启发思考互动提问讲授。具体时间安排如下：3分钟总的治疗原则A.首先提出总的治疗原则：慎用可导致严重毒副反应的药物；治疗方案应因人因时而异；进行期患者的外用治疗应温和。强调指出中医辨证治疗可贯穿整个疾病的治疗过程6分钟辩证分型治疗B.接着介绍具体辩证分型治疗。本病辨证早期以血热、湿热、风热、火毒等实证为主，中期以血虚证多见，晚期多需从血瘀证论治。部分关节病型银屑病表现为风湿

7、寒痹证。5分钟病例分析互动C.讲完辨证分型后，结合课堂开始的病例个案，启发引导学生利用所学知识对病案进行具体的分析，找出准确的诊断、治疗方案，并给出正确答案，以加强学生对本病诊断、中医辩证治疗的掌握。4分钟文字说明讲授，简单介绍内治药物及其副作用。5分钟文字说明讲授提出外治应遵从皮肤病外治的总的原则：指出根据皮损炎症反应情况，选用不同药物。1、进行期皮损广泛，禁用刺激性药物，并应分区用药，以免药物吸收多发生不良反应，可选用安抚保护剂，；2、静止期及消退期，以剥脱、消炎及抑制细胞增殖为原则。4分钟文字说明讲授重点介绍：物理疗法浴疗:矿泉浴、中药药浴熏蒸治疗光疗：UVB（中波紫外线疗法）、UVB（

8、中波紫外线疗法）；光化学疗法（PUVA）：8-MOP+UVA（长波紫外线）=PUVA3分钟病例图片结合互动提问讲授最后让学生观看一系列的图片，启发学生思考图片中病例的诊断，加深对本堂课程内容的印象。并小结本节课的重点内容。互动提问后给出复习题纲。编写人李红毅编写时间2009.8讲稿银屑病psoriasis一、定义银屑病(psoriasis)，俗称牛皮癣，是一种以红斑上覆多层银白色鳞屑为特征的慢性复发性炎性皮肤病。大多有明显的季节性，常在冬季发病或加剧。中医称为“白疕”、“松皮癣”、“干癣”、“狗皮癣”。等。 自然人群中的发病率为0.1%3%. 寒冷地区发病率明显高于亚热带地区 如：西北欧:1.

9、5%2%;丹麦法罗群岛:2.84%; 亚洲:0.2%1%。 中国:0.123%(北方高于南方)【病因病机】诸病源候论疮疡诸候:“干癣，皮枯瘙痒，搔之白屑出是也”外科证治全书卷四发无定处证:“白疕，皮肤干燥瘙痒，起如疹疥而色白,搔之屑起，血出痛楚，多患于血虚体瘦之人，生血润肤饮主之。”医宗金鉴外科心法要诀:“白疕，此证俗名蛇虱，色白而痒，搔起白皮。由风邪塞于皮肤，血燥不能营养所致”1 中医病因包括内因（素体肌燥肤热、七情所伤）、外因（风热外袭、风寒外袭、湿热火毒）本病总的病机：气血失调，营血亏损，化燥生风，肌肤失养。2西医3分钟西医对本病的病因病机尚未完全明了。一般认为本病是由遗传、感染、神经精

10、神因素、代谢障碍、内分泌及免疫功能失调等多种因素，通过多种途径引起的表皮细胞过度增生、角化不全及炎症反应。其他如情绪紧张、精神创伤、外伤或手术、饮食及药物影响等，亦与银屑病的加重有关。【临床表现及诊断要点】根据银屑病的临床特征，一般分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。1寻常型银屑病本病特征性皮损为红色斑块，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，上覆多层干燥的银白色鳞屑。刮去鳞屑可见半透明的薄膜，称为“薄膜现象”；再轻刮则可见点状出血，称为“Auspitze”证。临床按形态可分为点滴状、地图状、环状、回状、蛎壳状。本病皮损可发生于全身各处，尤以头皮和四肢伸侧多见，指甲和头发亦可改变

11、。少数可见于腋窝及腹股沟等皮肤皱襞部，掌跖部较少发病。通常对称分布，也有局限于某一部位者。部位不同其皮损表现亦不相同。病理角化不全伴角质增生角层中多核白细胞浸润（Munrosmicroabscess)颗粒层变薄、棘层肥厚表皮脚延长真皮乳头部向上延伸真皮浅层血管扩张及周围淋巴细胞浸润2脓疱型银屑病此型临床较少见，一般可分为泛发性及掌跖脓疱型银屑病两类。(1)泛发性脓疱型银屑病1)症状在发脓疱前1-2d可有发热、乏力、关节痛和烧灼感等。发病后数周内可泛发全身，发疹期可一直有发热、关节肿痛。2)红斑上出现密集的针头至粟粒大小的浅在无菌性小脓疱，上覆不典型的鳞屑，脓疱可融合成“脓湖”。脓疱数日后干涸脱

12、屑，其下又再发新的脓疱。皮疹可发于全身，而以四肢屈侧及皱襞部多见，指(趾)甲可出现萎缩、碎裂或溶解，甲床亦可有小脓疱；常见沟纹舌。(2)掌跖脓疱型银屑病1)症状皮损有疼痛和瘙痒，伴低热、头痛、食欲不振、全身不适等。2)损害为对称性红斑，斑上出现许多针头至粟粒大小脓疱。疱壁不易破裂，一般12周后即可自行干涸，结褐色痂，痂脱后有小片鳞屑，剥除后出现小出血点，鳞屑下又可出现成群的新脓疱，故在同一斑块上可见脓疱和结痂，指(趾)甲常被侵犯，致变形、混浊、肥厚及不规则的嵴状隆起，严重时甲下可有脓液积聚，常伴沟纹舌。皮损对称发生，多见于掌跖，也可扩展到指(趾)背侧，身体其他部位也常见银屑病皮损。发于指趾端者

13、（acrodermatitiscontinua）又称之为连续性肢端皮炎3关节病型银屑病常继发于寻常型银屑病或多次反复恶化后，亦可先有关节症状，或与脓疱型及红皮病型银屑病同时存在。关节症状与银屑病皮损呈平行关系。(1)症状1)全身可有银屑病样皮疹，自觉不同程度瘙痒，同时呈现类风湿性关节炎的表现，如受累关节红肿疼痛，晨僵，活动受限等。2)常伴发热、贫血等全身症状。(2)体征本病主要为非对称性外周多关节炎，以手、腕、足等小关节特别多见，也可侵犯脊柱；受累关节发红肿胀、压痛、功能障碍、畸形变、甚至强直，严重时大关节亦被累及，大关节积液。(3)并发症本病可伴发内脏损害，如风湿性心脏病，眼结合膜炎，肝、脾

14、、淋巴结大，溃疡性结肠炎，肾炎等；约80伴有指(趾)甲损害。4红皮病型银屑病此型常见于寻常型银屑病治疗不当或脓疱型银屑病消退后，也有初发即为该型表现者，但较罕见。(1)症状1)自觉不同程度瘙痒，反复发作，病程漫长。2)伴发热、畏寒、头痛、不适等全身症状。(2)体征1)表现为剥脱性皮炎，可累及全身，初起在原发皮损部位出现潮红，迅速扩大，最终全身皮肤呈弥散性红色或暗红色，炎性浸润明显，上覆大量麸皮样鳞屑，不断脱落，其间常伴小片正常皮岛；发生手足者，常整片的角质剥脱。此时，银屑病的典型特征银白色鳞屑、点状出血等往往消失，但愈后常可见小片寻常型银屑病皮损；指(趾)甲亦受累变形、肥厚、混浊，甚至剥离而脱

15、落。2)口腔、咽部、鼻腔黏膜及眼结膜均充血发红，可有全身各处浅表淋巴结肿大。该型是一种少见的严重的银屑病，病情顽固，常数月或数年不愈，治愈后容易复发。【诊断要点】(1)寻常型银屑1)临床特点典型皮损：银白色鳞屑、发亮薄膜、点状出血。进行期，常出现同形反应。趾指甲出现点状凹陷，变形、肥厚失去光泽。皮损以头皮、躯干及四肢伸侧为主，黏膜损害较轻。初发多为青壮年，病程慢性，有一定季节性，冬重夏轻，可反复发生，亦有终身不愈者。2)病程分三期进行期：急性发作阶段，伴“同形反应”；静止期：皮损稳定，旧疹不消，无新发疹；退行期：皮损减少，变薄，逐渐消退，留色素减退或色素沉着斑。(2)脓疱型银屑病在寻常型银屑病

16、基础上出现浅表的无菌性脓疱，可融合成脓湖。皮损可泛发全身，亦可局限于掌跖，常见伴等全身症状。实验室检查，白细胞增高，血沉增快，可有低蛋白血症及低钙血症。(3)关节病型银屑病典型的关节改变，多侵犯远端指(趾)间关节，常不对称，关节红肿疼痛，变形及功能障碍。常与寻常型银屑病或脓疱型银屑病同时存在。实验室检查类风湿因子阴性，血沉增快。x线检查见类似风湿性关节炎的骨关节破坏。(4)红皮病型银屑病表现全身皮肤弥散性潮红、肿胀和脱屑，在潮红斑浸润中，可见片状正常“皮岛”为本病特点之一。伴发热、畏寒、头痛及关节痛等不适，表浅淋巴结肿大。血象白细胞可升高。补充内容【鉴别诊断】(1)脂溢性皮炎好发于头皮、胸、背

17、、颈及面等部位，无束状发，但常伴脱发。皮损边缘不清，基底浸润较轻，鳞屑少而薄，呈油腻性，带黄色，刮除后无点状出血。(2)毛发红糠疹在斑片处常能见到毛囊角化性丘疹，其损害表面覆盖密集的细小鳞屑，不易剥脱。掌跖部位往往有过度角化。(3)玫瑰糠疹鳞屑较薄，基底炎症轻，发病部位不定，皮损的长轴常与皮纹相平行，可自行消退，多无自觉症状。(4)慢性湿疹发于小腿的慢性肥厚性银屑病应与小腿慢性湿疹相鉴别。湿疹往往有剧烈的瘙痒，鳞屑不呈银白色，有皮肤浸润、肥厚，苔藓样变及色素沉着等同时存在。(5)类风湿性关节炎关节病型银屑病应与此病相鉴别，前者好发于小关节，尤其以指(趾)末端关节多见，血清类风湿因子阴性，同时有

18、银屑病皮损及指(趾)甲改变；后者常侵犯近心性小关节，血清类风湿因子阳性。【内治】首先提出本病总的治疗原则：1、慎用可导致严重毒副反应的药物2、治疗方案应因人因时而异静止期、消退期寻常型银屑病纯中医治疗为主进行期局限性寻常型银屑病中医结合西医局部进行期泛发性寻常型银屑病、脓疱型、关节病型、红皮病型西医全身治疗为主结合中医治疗3、进行期患者的外用治疗应温和（一）内治法(1)中药治疗本病辨证早期以血热、湿热、风热、火毒等实证为主，中期以血虚证多见，晚期多需从血瘀证论治。部分关节病型银屑病表现为风湿寒痹证。1） 风热血燥证候：多见于寻常型银屑病进行期，皮疹多呈点滴状、斑片状、地图状，发展迅速，色鲜红，

19、自觉瘙痒，常于夏季加重，伴有口干舌燥，心烦易怒，小便黄赤，大便干结。舌红，苔薄黄，脉弦滑或数。治法：疏风清热，凉血化斑方药：消风散合导赤散2)血虚风燥证候：病情稳定，皮疹不扩大，或有少数新疹，但皮肤干燥，小腿前侧肥厚，或有苔藓样变。在关节伸侧可有皲裂，疼痛，可伴头晕眼花、面色胱白。舌淡苔薄，脉濡细。治法：养血祛风润燥。方药：四物消风散加减。3)瘀滞肌肤证候：病程较长，反复发作，经年不愈，皮损紫暗或色素沉着，鳞屑较厚，有的呈蛎壳状，或伴有关节活动不利，苔薄，舌有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，养血润燥。方药：桃红四物汤加减。4)火毒炽盛证候：全身皮肤弥漫性潮红，鳞屑不多，皮肤灼热，或见脓疱，常伴发

20、热，关节疼痛，口干引饮，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热解毒泻火。方药：犀角地黄汤合化斑汤加减。(2)西药治疗1)免疫抑制剂可选用甲氨蝶呤、乙双吗啉、丙亚胺、羟基脲等。2)皮质激素仅用于红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病，且使用他药无效者。对寻常型银屑病患者不主张使用。3)抗生素对于银屑病伴上呼吸道感染、扁桃体炎及咽炎等，可选用青霉素、苯唑西林钠及头孢噻定等。治疗脓疱型银屑病首选甲砜霉素。4)维A酸类可选用阿维A酯(依曲替酯，银屑灵)，对各种类型的银屑病均有效。但主要用于严重银屑病，尤其是泛发性脓疱型和红皮病型银屑病。5)维生素类包括维生素A、C、D2等。【外治】外治的总的原则：指出根

21、据皮损炎症反应情况，选用不同药物。1、进行期皮损广泛，禁用刺激性药物，并应分区用药，以免药物吸收多发生不良反应，可选用安抚保护剂，；2、静止期及消退期，以剥脱、消炎及抑制细胞增殖为原则。 进行期泛发性皮损和红皮病型可用青黛油、麻油调搽或用黄连膏煤焦油、松馏油、糠馏油外搽。 进行期局限性皮损、静止期可用硫磺软膏或枫油膏外搽。钙泊三醇：大力士软膏角质促成剂：5%12%松馏油软膏0.1%0.5%蒽林软膏1/80001/20000芥子气软膏皮质类固醇激素小面积肥厚皮损用牛皮癣膏或肤疾宁外贴。【其他疗法】(1)针灸1)针刺取穴，主穴大椎、肺俞、曲池、合谷、血海、三阴交。配穴头面部配风池、迎香、颧蓼，上肢

22、配支沟，下肢配足三里、中隆。10次为一个疗程。2)耳针主穴肺俞、神门、内分泌；配穴心、大肠。留针2030min，隔日1次，10次为一个疗程。(2)穴位注射主穴：肺俞，配曲池、足三里，常用药为当归注射液，7一lOd为一个疗程，疗程间隔一周。(3)埋线疗法取穴以背部为主，配用四肢穴位。(4)拔火罐主穴配大椎、陶道、双侧肝俞或脾俞，配穴曲池、三阴交。隔日1次，15次为一个疗程。重点介绍：n 物理疗法浴疗:矿泉浴、中药药浴熏蒸治疗光疗：UVB（中波紫外线疗法）、UVB（中波紫外线疗法）光化学疗法（PUVA）：8-MOP+UVA（长波紫外线）=PUVA【小结与提问】 银屑病(psoriasis)，俗称牛皮癣，是一种以红斑上覆多层银白色鳞屑为特征的慢性复发性炎性皮肤病。 总的病机：气血失调，营血亏损，化燥生风，肌肤失养。 临床分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四型。 中医辨证分为：风热血燥、血虚风燥、瘀滞肌肤三型。 寻常型银屑病的三大临床特点：白色鳞屑、薄膜现象、点状出血。 治疗方案应因人因时而异：静止期、消退期以纯中医治疗为主；进行期局限性以中医结合西医局部治疗；进行期泛发性、脓疱型、关节病型、红皮病型以西医全身治疗为主结合中医治疗。【复习提纲】1.银屑病的临床分型及临床特点是什么？2 银屑病应与那些疾病相鉴别，如何鉴别？银屑病临床分几型论治？具体治法，方药有哪些？-