2022脑性瘫痪高危儿的评定与干预·中国脑性瘫痪康复指南（第二章）.docx

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1、2022脑性瘫痪高危儿的评定与干预中国脑性瘫痪康复指南（第二章）脑性瘫痪（简称脑瘫）高危川 infants at high risk of cerebral palsy , IHRCP ）是指在婴儿期出现运动障碍，同时具有脑瘫高危因素或脑部影像 学异常，但尚缺乏以明确诊断脑瘫的婴儿1 o诊断的必要条件是运动 障碍，可以通过婴儿的运动质量降低或神经系统检查异常来判断，运动障 碍可能导致婴儿矫正月龄后的运动发育速度低于同龄儿。诊断还需满足2 个附加条件之一 ：（1 ）异常的颅脑磁共振成像（MRI）提示存在与脑瘫相关的神经解剖学异常；（2 ）具有脑瘫风险的临床病史。IHRCP处于脑 发育可塑性的最正

2、确阶段，可以从早期干预中获得更好的效果。因此，IHRCP的早期监测、随访管理、早期干预，对于减少或减轻向脑瘫或其他神经发育障碍疾病的开展具有重要意义。1、IHRCP的评定1.1脑瘫的高危因素证据脑瘫的发病与母亲孕期、分娩过程中及新生儿出生后多个环节 的高危因素有关2-4 （ 3个级证据）。这些高危因素导致胎儿或新 生儿脑结构异常和脑功能障碍，临床表现出不同程度的运动障碍，并常伴 有其他神经功能异常，如智力发育障碍、癫痫、语言障碍、行为异常等， 严重程度与脑部病变程度和分布密切相关。证据HINE是一种针对224月龄婴幼儿的神经检查法，包括颅神 经、姿势、运动、肌张力和反射5个方面。HINE包含2

3、6个评估工程，总 分78分66 （1个I级证据）。研究显示：如果婴儿在3月龄时HINE 得分57分，HINE预测脑瘫的敏感度为96%;如果在6、9、12月龄时 HINE得分73分，建议诊断为脑瘫高危儿，假设得分40分，其预测脑瘫 的敏感度为90% 1 （ 1个I级证据）。&0。等67 对70例最 终诊断为脑瘫的患儿进行研究，将1岁内的HINE评估结果与2岁时粗大 运动功能分类系统（Gross Motor Function Classification System , GMFCS）评测进行对应研究时发现：2岁时GMFCS为IV级或V级的四肢 瘫或田级的双瘫儿童其36月龄的HINE得分均40分X

4、3MFCS为I 级或口级的双瘫或偏瘫患儿，其36月龄的HINE得分为4060分（1 个I级证据）。2篇系统性综述均推荐对高危婴幼儿进行早期HINE 评测1,68 （ 1个I级证据，1个IV级证据）。推荐（1 ）HINE具有较高的脑瘫预测价值（推荐强度：A级）。（2） 建议对高危婴幼儿进行早期HINE评测（推荐强度：A级）。1.8早期康复干预指征证据脑瘫确诊前患儿通常已出现异常临床表现。依据脑的可塑性和 多系统发育理论，对已出现临床异常表现的高危儿进行早期康复干预可以 改善姿势和运动模式，促进发育，防止或减轻继发性残损的发生，从而降 低脑瘫功能障碍程度。早期干预还可以增进家长和照顾者的信心，降低

5、他 们的焦虑感，为康复治疗奠定基础。有系列研究发现：对于人群中12%16%发育缓慢（包括脑瘫在内）的患儿进行早期干预可能使他们获益69 （1个口级证据）；另有研究显示早期干预可能使低出生体重早产儿获得认知方面的提高70-72 （ 3个I级证据）。但由于发育受多因素 的影响以及循证医学研究方法学的局限性，尚无文献研究明确早期康复干 预是否在远期预后上使患儿获益，目前，临床实践显示对高危儿进行早期 康复干预有助于减轻脑瘫功能障碍程度。鉴于具有高危病史的婴儿中只有 少局部遗留脑瘫等发育障碍，为了防止过度医疗以及加重家长心理和经济上的负担，对高危儿进行医疗性早期康复干预应有临床表现异常指征。推荐 鉴于

6、早期康复干预的重要性，同时防止过度医疗和加重家长负 担，建议针对高危儿的早期康复干预指征为：（1 ）存在引发脑损伤和神 经发育不良的高危因素；（2 ）头颅影像学（尤其MRI）检查提示脑损伤 或脑发育异常；（3）神经系统检查存在阳性体征，如肌张力异常、姿势 异常；（4 ）发育量表评测结果为边缘或落后；（5）GMs评估为痉挛同 步性或不安运动缺乏；（6） HINE异常，尤其是3月龄时得分57分、 6 12月龄时得分73分；（7） AIMS评估结果为小于第5百分位。符 合其中2条或以上者，建议在专业康复医师和康复治疗师指导下进行早期 康复干预。推荐应用（专家共识）。2、IHRCP的早期干预新生儿期体

7、位性干预证据 在早产儿尚未足月时，利用支撑物使其保持近似宫内的体位， 且不限制肢体的自由活动，可以改善足月时的姿势、促进伸肌-屈肌的平衡 发育、降低肢体僵硬度。但其长期效果尚不明确73 （ 1个级证据）。俯卧位可以改善早产儿的氧分压、氧饱和度、功能残气量，尤其是合 并呼吸系统疾病的患儿，如支气管肺发育不良、呼吸窘迫综合征、氧气依 赖、需要辅助通气等，并有助于撤掉呼吸机74-75 （ 2个II级证据）。 有研究发现对于不需要吸氧的健康早产儿，俯卧位和仰卧位下氧饱和度无 明显差异76 （1个m级证据）。早产、低出生体重儿易发生胃食管反流，俯卧位可以有效地减轻胃食 管反流程度和持续时间77-80 （

8、4个W级证据），左侧卧位也存在同 样的作用77-78 （ 2个m级证据）。俯卧位时新生儿的觉醒能力降低，增加猝死的风险，美国儿科学会建 议新生儿防止俯卧位睡觉，采取非俯卧位睡觉的姿势81 （ 1个II级 证据）。推荐（1 ）利用支撑物使早产、低出生体重儿保持良好的体位，且 不限制肢体的自由活动，可以改善姿势、屈肌-伸肌的协同发育（推荐强度: A级）。（2）建议对于需要辅助供氧的早产儿，在持续心电监护的情况 下采取俯卧位改善血氧饱和度（推荐强度：B级）。（3）对于有胃食管 反流的低出生体重儿，建议在密切监护下采取俯卧位或左侧卧位（推荐强 度：C级）。（4）建议新生儿采取非俯卧位的睡觉姿势（推荐强

9、度：B级）。2.1 婴儿抚触证据 婴儿抚触是一种有效的交流情感和建立社会纽带的方式，也是 早期亲子关系的关键媒介之一。爱抚通常被认为是一种触摸的社会形式， 事实上，缓慢、温和的抚摸被编码在专门的外周神经纤维-C-触觉传入纤 维中。接受抚触按摩的早产儿体重增加更多，住院时间更短；皮肤接触的 形式将触摸作为一种日常生活方式实施，对身体发育和认知均显示出明显 的长期影响；触摸和被触摸对于人的身体和神经认知开展是至关重要的82-85 （ 4个ID级证据）。抚触可促进早产儿早期生长发育，并可能降 低胃肠功能紊乱及呼吸系统疾病的发生抚触是促进母子间感情的有利措 施86 （ 1个n级证据）。推荐 婴儿抚触有

10、助于高危儿的身体和认知功能发育（推荐强度：C 级）。2.2 口面部运动干预证据 胎儿的吸吮动作从78周龄开始出现，到1518周龄逐渐 形成，28周龄开始建立吞咽-呼吸节律，在3234周该节律到达成熟。 因此，32孕周的早产儿尚未具有成熟的吞咽-呼吸节律，尚不能有效地 进行母乳喂养或奶瓶喂养，需要使用胃管喂养87 （1个H级证据）。 吸吮、吞咽技能的发育依赖于喂养方式，对使用胃管进食的早产儿进行非 营养性吸吮（non-nutritive sucking , NNS ）,如徒手刺激、安抚奶嘴, 有利于从胃管喂养到全口腔喂养的过渡以及缩短早产儿的住院时间 88-89 （2个I级证据）。对高危儿使用安

11、抚奶嘴可以降低其疼痛反响、缩短住院时间，建议在新生儿重症监护病房（NICU ）对早产或患病的婴儿使用安抚奶嘴，但其长期效果不明90 （ 1个I级证据）。推荐（1 ）建议对胃管喂养的早产儿进行NNS训练（推荐强度：A 级）。（2）建议在NICU对早产或患病的婴儿使用安抚奶嘴，可以降低其 疼痛反响、缩短住院时间，但其长期的效果未知（推荐强度：A级）。2.3 高压氧（hyperbaric oxygen f HBO ）治疗证据 目前，国内外对于HBO的疗效存在争议91 （1个IV级证 据）。HBO在新生儿HE治疗中应用可有效纠正缺氧，可有效防治新生儿 HIE后遗症92 （ 1个口证据）；HBO可以改善

12、新生儿HE预后， 降低死亡率93 （ 1个口级证据）；国内20篇文献meta分析发现 用HBO治疗可降低HIE足月新生儿的病死率和神经系统后遗症94 （1 个I级证据）；HBO可明显改善儿童脑外伤的预后和生活质量，减少 并发症的风险95 （1个m级证据）旦国外权威机构对于HB。临床 治疗高危儿脑损伤的文献较少，且均不支持HBO的应用，如对未成熟儿 的视网膜和肺支气管发育会有不良影响96-97 （ 2个I级证据）。推荐（1 ）推荐HBO用于足月新生儿HIE、脑外伤治疗（推荐等级: B级）。（2）HBO对于未成熟儿的视网膜和支气管肺发育有一定的影响, 不予推荐（推荐等级：B级）。2.4 水疗（hy

13、drotherapy ）证据 在现代医学中，水疗已广泛应用于临床上各种疾病的辅助治 疗，如高危儿早期干预、脑损伤康复等。其中有关水疗对H正、脑瘫、孤 独症的治疗效果在国内外已有不少报道，但针对高危儿的报道较少，其结 果不尽相同。在国内，单纯水疗或与中医结合的药浴等可以改善高危儿粗 大运动能力及肌张力98-102 （5个口级证据），但都没有多中心扩大 临床试验，水疗方法上也各异，仍需进一步研究。相比之下，国外对水疗 仍存在较多争议，缺乏实质性支持水疗的有效证据103-104 （ 1个I 级证据，1个n级证据），但可改善肺功能105 （1个H级证据）。 水疗法有利于促进早产儿体重增加和喂养耐受性。

14、水疗对早产婴儿减轻疼 痛、改善睡眠质量、体重增加和喂养耐受性具有积极作用106 （ 1个口 级证据）。推荐（1 ）水疗有助于改善高危儿的粗大运动功能，但其疗效尚缺 乏有力的循证证据（推荐强度：C级）。（2）水疗可减轻早产婴儿疼痛、 改善睡眠质量，对体重增加和喂养耐受性具有积极作用（推荐强度：B级）。2.5 早期感觉干预证据鸟类及哺乳类动物实验均证实感觉发育是按照一定顺序进行 的，如果打乱了此顺序，会影响认知发育 107-108 （2个IV级证据）o 人类的感觉发育也是按照同样的顺序进行，即触觉、运动觉、嗅觉、听觉、 视觉，早产儿出生后，在子宫内可以体会的感觉减少（如伴随母体运动产 生的前庭觉）

15、，而其后发育的感觉刺激却提早出现（如听觉和视觉）。对早产儿进行补充性感觉刺激的潜在作用仍在持续研究的过程中。在 触觉干预方面，袋鼠式护理（将早产儿以皮肤贴皮肤的方式放置于妈妈的 胸前）可以降低早产儿对疼痛的反响、有助于保持早产儿生命体征的平稳 及增强其舒适度，并且可以改善早产妈妈的焦虑情绪109-110 （ 2个I 级证据）。在听觉干预方面，研究证实在NICU中为早产儿播放音乐可改 善其喂养行为111 （ 1个口级证据）；早产阶段听到妈妈的声音有 助于减少应激反响、获得更好的神经发育结果- 12 （ 1个口级证据）。除进行单一感觉干预之外，研究说明在NICU中对早产儿进行包括触 觉、听觉、视觉

16、、前庭觉等多种感觉刺激，可以更好地降低早产儿应激、 获得更好的神经行为发育结局113-114 （ 1个级证据，1个II级 证据），但各研究中感觉干预时间、剂量、暴露形式等存在较大差异115 （1个n级证据）。有研究报道对高危儿在出院前1周指导妈妈，并且 在其出院后的3个月内进行早期感觉-运动干预，可以改善认知功能，但 远期效果不明116 （ 1个I级证据）。推荐（1 ）对于早产儿，推荐采用袋鼠妈妈护理方式（推荐强度：A 级）。（2 ）对NICU中的早产儿推荐进行联合多种感觉刺激干预（推荐 强度：B级）。（3）早期感觉-运动干预可以改善高危儿的认知（推荐强 度:A级）。2.6 早期运动干预证据2

17、0世纪80年代，以Roberta Shepherd教授为代表的学者针 对中枢性运动功能障碍提出康复医学运动学习模型，指出训练运动控制和 优化运动学习是康复治疗的核心内容。1995年，在其编写的第3版 Physiotherapy in Paediatrics教材中明确提出任务特异性训练和环境特 异性训练的概念及其在儿童康复中的应用。2014年Shepherd教授依据 大量研究成果主编了循证性著作婴幼儿期脑性瘫痪：目标性活动优化早 期生长和发育，说明早期进行目标性活动对于优化脑瘫患儿或高危儿的 运动功能和生长发育具有至关重要的作用117o在运动学习促进脑可 塑性的理念基础上，Morgan等71,1

18、18 学者于2014年提出GAME（Goals-Activity-Motor Enrichment）干预形式，并证实其在早期干预 中可以改善脑瘫高危儿的运动功能、认知功能以及家长满意度（1个工级 证据、1个H级证据）。Eliasson等119 学者研究发现，针对38 月龄的偏瘫婴儿采用早期的婴儿限制-诱导性运动疗法（baby-constraint induced movement therapy , baby-CIMT ）进行干预,发现其改善患 侧上肢功能的效果优于按摩治疗和被动活动（1个I级证据）。推荐（1 ）对需要进行干预的高危儿推荐采用自主驱动的活动导向 性训纵推荐强度A级工（2舱荐在婴

19、儿期对偏瘫高危儿采用baby-CIMT （推荐强度：A级）。2.7 家长指导证据 根据脑的可塑性和多系统发育理论，后天的抚养方式及环境对 婴幼儿发育至关重要，所以将针对性的康复干预融入实际生活有助于高危 儿各种技能更有效地发育。指导高危儿家长早期干预方法并与实际环境和 日常生活相结合有助于促进高危儿发育。有研究说明，通过随访管理早产 儿和极低出生体重儿，并由专业人员及时指导其父母学习针对性的抚养方 式，可以促进发育和行为表现，降低母亲的焦虑情绪，促进高危儿发育和 行为表现120-121 （2个I级证据）。推荐 但凡存在早期干预指征的高危儿，应在专业人员定期指导下,家长可以在日常生活中参与干预（

20、推荐强度：A级）。2.8 随访管理证据 随着围生医学的开展，危重新生儿存活率不断提高，各种残障, 如脑瘫的发生率远高于其他新生儿，对高危儿进行有效的系统管理已成为 儿科医师、预防保健人员等非常重要的任务。高危儿应该得到全面、连续、 规范的随访管理服务。在对支气管肺发育不良、脑室周围出血等高危儿的 随访中发现，其18月龄时的功能情况与后期发育有重要关联，56岁作 为随访节点较能发现各种发育问题，随访内容包括生长发育、各项神经学 检查及评估（运动、语言、认知等），同时建议采取多学科团队式协作， 以更好地进行高危儿随访管理工作122-123 （1个I级证据，1个口 级证据）。推荐（1 ）建议采取多学

21、科团队式协作进行高危儿随访管理（推荐 强度：B级）。（2 ）对所有高危儿应进行长期、全面、规范的随访管理, 建议在6月龄以内每月随访1次，6月龄 1岁期间每2个月随访1 次，1 3岁期间每3 6个月随访1次，3 6岁期间每年随访1次。 根据实际需要可增加随访频度，随访内容包括生长发育、各项神经学检查、 早期筛查量表及相关诊断性评估量表的运用（运动、语言、认知等）。推 荐应用（专家共识）。（1 ）产前因素：早产（尤其是胎龄28周、出生体重低于1 000 g 的极度未成熟儿），多胎，宫内感染（绒毛膜羊膜炎、各类病毒及细菌感 染），胎儿不良环境暴露（母亲酗酒、吸烟、吸毒，接触放射线、毒物， 高热）等

22、2-5 （4个I级证据）。（2）产时因素：母亲合并症及产程中的突发事件，如胎盘早剥、脐 带脱垂、羊水栓塞等引发胎儿宫内窘迫、新生儿窒息，并由此导致严重的 围生期脑损伤。早产儿脑损伤的发生与产时及产前因素均有关。m、IV度脑室周围- 脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage , PIVH ）及 其合并症，包括梗阻性脑积水、出血后静脉性脑梗死、脑室扩大，与脑瘫 有密切的关联6-8 （ 3个I级证据）。另外，囊性脑室旁白质软化（cystic periventricular leukomalacia , c-PVL ）最容易引发痉挛型脑瘫，而弥

23、散 性脑白质损伤涉及范围广泛，后期灰、白质容积减少，在发生脑瘫的同时, 会出现明显的认知障碍9 （1个级证据）。与脑瘫相关的足月儿产时脑损伤主要为重度缺氧缺血性脑病(hypoxic - ischemia encephalopathy , HIE ),常造成脑灰白质广泛损伤，特别是分水岭区损伤、深部灰质（丘脑、基底核区）损伤。而单纯 的出生窒息所造成的急性脑病并在后期发生脑瘫的病例缺乏10%，绝大多数窒息、HIE病例存在产前因素，产时缺氧是病理因素的作用结果。（3）产后因素：是由新生儿出生后所患疾病导致的各种脑损伤和急 性脑病，如中枢神经系统感染、低血糖脑病、胆红素脑病，还有严重的脑 实质出血、

24、脑梗死、代谢性脑病等10 （ 1个I级证据）。（4）发育畸形：存在发育畸形，尤其是中枢神经系统结构畸形时， 可能造成分娩过程异常、新生儿缺氧窒息，发生脑病的概率是不伴出生缺 陷新生儿的3倍，成为这些患儿后期开展为脑瘫的病因。从另一角度研究 发现，在脑瘫患儿中，存在中枢神经系统畸形率为14% ,而对照组仅为 1%o这些患儿在妊娠期脑发育关键时段，不良因素影响了神经细胞的增 殖、迁移、分化和突触的形成，脑结构异常成为分娩过程困难和后期脑瘫 的生物学基础11-12 （2个I级证据）。（5）遗传因素：近年研究发现，在局部脑瘫患儿的发病中，有亲缘性、家族聚集的发病倾向，即在同一家系中重复出现脑瘫患者13

25、 （1个I级证据）。一些研究提出基因多态性与脑瘫的易感性有关，如血栓 形成相关的基因、炎症相关的基因等14 （ 1个I级证据）。基因突变和拷贝数变异在脑瘫的发病中起到了一定的作用,对脑瘫患者全基因外 显子测序显示，14%的病例存在单基因突变，采用染色体微阵列分析进行 基因检测发现，31 %的患儿存在有临床意义的基因拷贝数变异15 （1个I级证据）。越来越多的研究认证了儿童脑瘫与遗传的关系，并具有 复杂性，即脑瘫是多种高危因素与遗传学交互作用的结果,基因变异有可 能是早产、多胎、宫内发育缓慢、先天畸形等产前高危因素的原因，最终 结局是脑瘫。这些研究可使一些原因不明的脑瘫患儿有因可寻16-17 （

26、2个I级证据）。推荐（1）脑瘫与产前、产时、出生后多个环节的高危因素有关， 脑发育畸形、基因变异有可能是高危因素的生物学基础（推荐强度：A级）0 （2）脑瘫发生的直接原因是严重的脑损伤和脑发育异常（推荐强度：A 级）。1.2 全身运动（general movementsfGMs ）评估证据GMs评估是由奥地利神经发育学家Prechtl首先提出的，一种 观察胎儿至45月龄婴儿自发运动以预测其神经发育结局的评估方法， 一般通过录像分析来进行。作为一种无创的、观察性的早期神经发育评估 工具，其安全性和有效性已得到公认1,18-20 （4个I级证据）。运 用GMs评估在早期能够有效识别特异性的神经学症

27、候，并且对于“后期是 否开展为脑瘫具有很高的预测价值。因此在早期预测脑瘫方面，GMs评 估技术是一种可喜的突破。Ferrari等21 针对脑损伤早产儿的各种异 常GMs模式的预测价值进行了队列研究，结果说明痉挛-同步性GMs （cramped- synchronised GMs , CS ）对于脑瘫具有很高的预测价值（1 个I级证据）。Prechtl等22 对130例婴儿的随访研究证实，连贯 一致的 CS 和不安运动缺乏（absence of fidgety movements , F-）可 预测痉挛型脑瘫（1个I级证据）。2002年,Ferrari等23 研究了 超声提示为脑损伤的84例早产

28、婴儿结果说明连贯一致的CS出现得越早, 那么后期的运动损害越严重（1个口级证据）。同样，3月龄时的F-对于 脑瘫的预测价值很高，国外多个研究均显示敏感度可到达98%以上20 （1个I级证据）；国内从2003年开始进行GMs评估实践，报道其对 于脑瘫的预测敏感度和特异度与国外类似24-27 （ 4个口级证据）。推荐（1 ）GMs评估对于脑瘫的预测具有较高的敏感度和特异度（推 荐强度：A级）。（2）针对有脑瘫高危因素的新生儿，应在纠正月龄5 月龄内接受2次GMs评估（第1次在纠正1月龄内，第2次在纠正3月 龄左右），以了解有无后期严重神经发育异常的可能性（推荐强度：A级）。1.3 新生儿神经行为测

29、定（neonatal behavioral neurological assessment, NBNA）证据NBNA是由我国儿科专家鲍秀兰教授根据我国实际情况结合 美国Brazelton医师提出新生儿行为评分法和法国Amiel-Tison医师的新 生儿神经检查法中筛选出局部工程，并经全国12城市25个单位协作研究 制定的20项NBNA评分法。最初主要用于HIE 28-30 （ 3个II级证 据）患儿的预后评估，经过多年临床试验及摸索，现也应用于早产儿31-32 （2个口级证据）、低出生体重儿33 （1个H级证据）、 足月小样儿34 （ 1个口级证据）、孕期母亲合并妊娠高血压综合征 33 （ 1

30、个口级证据）、高胆红素血症33,35 （ 1个I级证据和 1个H级证据）等脑损伤高危儿28,36 （ 2个I级证据）的疾病监 测和预后评价，可较全面反映大脑的功能状态。该方法工程少，评分易掌 握，是一种信度、效度可靠的新生儿临床检查方法。国内研究说明，出生 后7 d NBNA评分对预后预测的敏感性和特异性分别为89.2%和84.2%37 （ 1个m级证据）0推荐NBNA对于高危儿的预后预测有较好的特异性和敏感性（推荐强度：B级）。1.4 Alberta 婴儿运动量表（Alberta infant motor scale ,AIMS）证据 AIMS 由加拿大 Alberta 大学 Martha

31、C Piper 和 Johanna Darrah于1994年创制，是用于评估从018月龄或从出生到独立行走 这段时期婴儿粗大运动发育的观察性评估工具38 o AIMS在评测高危 儿的粗大运动发育时具有很高的信度39-41 （3个I级证据）和较 高的效度38,42-43 （ 1个I级证据、2个口级证据）。AIMS可 以较早且敏感地识别高危儿运动发育速度或运动模式与正常婴儿的不同， 应用AIMS评估矫正月龄为4个月的早产儿时，可以敏感地捕获其运动发 育水平或运动模式的异常44-46 （ 3个I级证据）。但是，有些早 产儿虽然在矫正月龄4个月时AIMS评估结果显示其运动发育水平落后于 足月儿或运动模

32、式异常45-46 （1个I级证据,1个H级证据），但他 们最终的运动发育结局却是正常的，故提示AIMS远期预测价值不高47 （1个I级证据）。推荐（1 ）建议使用AIMS对高危儿运动发育水平及运动质量进行 早期监测（推荐强度：A级）。（2 ）采用AIMS判断远期预后的价值不 高，不建议使用AIMS对粗大运动进行远期预后的判断（推荐强度:A级）o （3）针对婴幼儿的粗大运动发育，AIMS是一个可信赖的、有效的监测 工具，具有高的信度及效度（推荐强度：A级）。1.5 颅脑影像学检查（颅脑超声）证据新生儿颅脑超声技术对脑损伤的监测及脑瘫的预测均有参考 价值。其最大优势是无创、便捷、可床边操作，能够很

33、好地显示脑组织 出血、液化、钙化、水肿等,帮助确定大局部围生期脑损伤的病理类型， 因此成为高危新生儿出生后早期颅内病变筛查、诊断的优选影像学方法 48-49 （2个I级证据）。颅脑超声对早产新生儿PIVH具有特异性诊断价值，并能及时发现重 度出血后的继发性病变，如出血后脑室扩大、梗阻性脑积水、出血后静脉 性脑梗死。发生重度颅内出血及出血后继发性病变的新生儿在后期均有可 能开展为不同程度的脑瘫50-51 （ 2个级证据）。在发生PVL的新生儿后期神经系统后遗症中，脑瘫居首位。严重的 脑白质损伤主要发生在W 34周的早产儿中，颅脑超声对此类损伤诊断的敏 感性及特异性均较高，出生后3 4周可明确诊断

34、脑室周围直径在2 mm 以上的软化灶。脑白质损伤早期超声影像以病变部位高回声为特点，23 个月后，损伤的白质区域萎缩、发育不良，脑白质体积变小，表现为脑室 扩大和脑外间隙增宽也有助于预测脑瘫49,52-53 （ 3个I级证据）。颅脑超声也可以用于检查各种原因所致的新生儿脑病54 （ 1个I 级证据），如新生儿HIE、低血糖脑病、炎症性脑病、代谢性脑病等常见 的广泛性脑损伤，也可对局部脑梗死做出诊断，特别是大脑中动脉供血区 梗死导致的单侧脑损伤，后期临床以偏瘫为主要表现55 （ 1个工级 证据）。新生儿颅脑超声存在局限性。经头颅前因探查行扇形扫描，在超声图 像近场外缘部位会存在盲区，脑图像的完整

35、性不及CT与MRI。此外,对 脑皮层灰质的损害，脑损伤后期白质纤维发育的检查，主要依赖MRI0因 此卢页脑超声检查主要用于新生儿期，与其他影像学检查呈互补关系56 0推荐（1 ）新生儿颅脑超声对早期发现脑损伤有重要价值（推荐强 度：A级）。（2）对存在围生期高危病史，可能发生脑损伤的高危儿新 生儿，包括早产儿，应在出生后尽早实施颅脑超声筛查。有异常者应酌情 复查，观察病变结局（推荐强度：A级）。（3）鉴于超声技术特点的限 制，必要时应结合其他影像学检查做出更全面的诊断（推荐强度：A级）。1.6 颅脑影像学检查（MRI）证据 颅脑MRI对早产儿脑损伤等多中心研究中发现PVL、非囊性 白质损伤等是

36、早期脑损伤导致运动缓慢的主要颅脑影像学表现，特别是弥 散张量成像（diffusion tensor imaging , DTI）和弥散张量纤维束成像（diffusion tensor tractography , DTT ）相对于白页脑超声能更敏锐地发 现神经传导束的病变，且对于患儿认知、行为能力等神经发育情况具有更 好的预测价值57-59 （3个IV级证据）。152例早产儿比照头颅MRI与超声检查结果显示，除脑室内出血（IVH ）外，MRI在新生儿HIES PVL 等方面具有明显的优势60 （ 1个口级证据）0 70例HIE患儿MRI 检查说明常规MRI可以明确新生儿H正病灶的部位、范围、性

37、质及与周 围结构的关系，认为弥散加权技术（diffusion weighted imaging ,DWI）对于脑细胞缺氧缺血的反响更灵敏和更特异，2种技术的联合应用能早期 准确地诊断及评估预后，对寻求最正确的康复治疗具有重要临床价值61 （1个W级证据）。51例围生期轻、中度HIE的患儿MRI研究发现，在 HIE终期具有典型的MRI表现，并认为MRI应作为显示其病理改变的优 选影像学检查方法62 （1个m级证据）。美国神经学会新生儿神经影 像指南提出，MRI包括MRI定量技术对于不同的脑病理损伤的诊断精确 性以及活体脑能量代谢的客观评估等，对诊断新生儿颅内病变较其他影像 技术拥有更好的前途63

38、 （1个IV级证据）。针对高危儿，矫正5月龄 后,MRI检测出脑部运动区神经解剖学异常的敏感度为86%89% ,对 脑瘫的预测具有较高的价值1 （ 1个级证据）。磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging , SWI）能更清晰、敏锐地显示颅内 静脉及出血部位,甚至是微小出血。SWI在出血早期即可有信号的改变， 可清晰地显示早产儿脑白质损伤病灶内和其他部位的出血，可提高HIE合 并颅内出血早期诊断的敏感性。建议推荐SWI作为早产儿和HIE检查的 常规序列64 （ 1个m级证据）。DWI适宜的检查时间为出生后2 4 d ,常规序列为出生后的48 d 65 （1个IV级证据）。推荐（1 ）颅脑MRI用于脑损伤患儿的检查有较好的诊断价值（推 荐强度：A级）。（2）对于前因未闭的脑损伤高危儿宜优选颅脑超声， 超声结果异常者推荐卢页脑MRI检查（推荐强度：B级）。1.7 Hammersmith 婴幼儿神经学检查（Hammersmith infantneurological examination , HINE )