乙型肝炎母婴传播优秀课件.ppt

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1、乙型肝炎母婴传播课件第1页，本讲稿共62页HBV母婴传播阻断失败的重要原因是？目前乙型肝炎病毒的母婴垂直传播仍是一个世界性卫生问题。我国是乙型肝炎高发区，母婴传播是我国乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要途径之一。因此，阻断HBV的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节。第2页，本讲稿共62页母婴传播在母婴传播在HBV传播途径中的重要性传播途径中的重要性 有有40%40%50%50%的感染者是因母婴传播感染的的感染者是因母婴传播感染的1,21,2。对于。对于HBVHBV感染感染的母亲所生出的孩子如果不采取免疫阻断，将有的母亲所生出的孩子如果不采取免疫阻断，将有60%60%以上会感染以上会感染HBV3HB

2、V3，而感染，而感染HBVHBV的时间是发展成慢性的时间是发展成慢性HBVHBV携带者的重要相携带者的重要相关因素。宫内感染者几乎关因素。宫内感染者几乎100%100%发展为慢性发展为慢性HBVHBV携带者，新生儿携带者，新生儿期感染为期感染为90%90%，2 2岁时感染为岁时感染为75%75%80%80%，3 35 5岁时为岁时为35%35%45%45%，6 61414岁时为岁时为25%25%，免疫力低下的成人为，免疫力低下的成人为3%3%5%4,5 5%4,5。这些慢性。这些慢性HBVHBV携带者中，携带者中，25%25%以上将可能发展成慢性肝炎，以上将可能发展成慢性肝炎，肝硬化及肝细胞性

3、肝癌。而且，这些肝硬化及肝细胞性肝癌。而且，这些HBVHBV携带者和肝病患者携带者和肝病患者又会造成又会造成HBVHBV新的水平传播和垂直传播，传染源不断增加，新的水平传播和垂直传播，传染源不断增加，后果十分严重。因此，母婴传播在乙型肝炎流行中有十分重后果十分严重。因此，母婴传播在乙型肝炎流行中有十分重要的地位。预防新生儿要的地位。预防新生儿HBVHBV感染能明显减少严重肝病的发生感染能明显减少严重肝病的发生率，从而大大减轻社会和家庭的负担率，从而大大减轻社会和家庭的负担66。第3页，本讲稿共62页二、二、HBV母婴传播方式及其机制母婴传播方式及其机制 宫内感染比预想的要高宫内感染比预想的要高

4、HBVHBV的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母亲的母亲的HBVHBV。既往认为乙肝病毒宫内感染不会超过。既往认为乙肝病毒宫内感染不会超过5%5%，但自，但自2020世世纪纪8080年代以来由于诊断技术的更新、新生儿主动和被动免疫年代以来由于诊断技术的更新、新生儿主动和被动免疫预防方法的应用，发现预防方法的应用，发现HBVHBV的宫内感染发生率并非像过去认为的宫内感染发生率并非像过去认为的那样低。对于携带的那样低。对于携带HBVHBV母亲的高危新生儿，单用乙肝疫苗时母亲的高危新生儿，单用乙肝疫苗时HBV DNAHBV DNA阳性

5、母亲的婴儿免疫失败率阳性母亲的婴儿免疫失败率20%20%，即便联合高效价乙肝，即便联合高效价乙肝免疫球蛋白（免疫球蛋白（HBIGHBIG），仍有），仍有10%10%20%20%的婴儿阻断失败。这的婴儿阻断失败。这些免疫失败的婴儿大部分是母婴传播产前宫内感染引起的。些免疫失败的婴儿大部分是母婴传播产前宫内感染引起的。我国文献报道的我国文献报道的HBVHBV产前传播宫内感染率是产前传播宫内感染率是4.4%4.4%23.5%123.5%1；而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达；而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达9.1%9.1%36.7%736.7%7。第4页，本讲稿共62页 产时感染是母婴垂直

6、传播的主要途径产时感染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的HBV。大量的流行病资料认为产时感染是HBV母婴传播的主要途经。胎儿通过产道时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染HBV。第5页，本讲稿共62页（3）产后感染通过产时和产后给新生儿注射乙肝疫苗和HBIG己取得较好的预防效果 产后感染是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母亲的产后感染是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母亲的HBVHBV。产后感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关。己有资料表明，产后感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关。己有资料表明

7、，HBsAgHBsAg阳性母亲的初乳中有较高的阳性母亲的初乳中有较高的HBVHBV检出率，检出率，HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg双阳性母亲的初乳中双阳性母亲的初乳中HBV DNAHBV DNA检出率达检出率达80%80%90%8,90%8,99。有学者认为，即使对新生儿进行了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球。有学者认为，即使对新生儿进行了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白（蛋白（HBIGHBIG）联合免疫，母乳喂养的婴儿）联合免疫，母乳喂养的婴儿6 6月龄和月龄和1 1岁时岁时HBsAgHBsAg阳性率仍然高于人工喂养儿，而抗阳性率仍然高于人工喂养儿，而抗HBsAgHBsAg阳性率低于人工

8、喂养儿，阳性率低于人工喂养儿，但由于例数较少，无统计学显著性。但由于例数较少，无统计学显著性。由于由于HBVHBV的产时和产后母婴传播通过给新生儿注射乙肝疫苗的产时和产后母婴传播通过给新生儿注射乙肝疫苗和和HBIGHBIG己取得较好效果，因此目前对己取得较好效果，因此目前对HBVHBV母婴传播的研究重点母婴传播的研究重点放在宫内感染上。放在宫内感染上。第6页，本讲稿共62页二）宫内感染的机制及影响因素二）宫内感染的机制及影响因素宫内感染的时间一般认为主要发生在妊娠的中、晚期。1 1）宫内感染的发生机制宫内感染的发生机制 19981998年我国学者徐德忠等年我国学者徐德忠等10,1110,11综

9、合国内外研究成果，首次综合国内外研究成果，首次提出提出HBVHBV宫内感染存在两条途径：血源性和细胞源性途径。宫内感染存在两条途径：血源性和细胞源性途径。血源性途径：血源性途径：血源性途径：血源性途径：是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破裂，胎盘屏障破坏，致羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破裂，胎盘屏障破坏，致使母血进入胎儿使胎儿感染。使母血进入胎儿使胎儿感染。细胞源性途径：细胞源性途径：细胞源性途径：细胞源性途径：是根据胎盘组织各层细胞的是根据胎盘组织各层细胞的HBVHBV感染率由母感染率由母面向胎儿面逐渐

10、降低，同时进入胎儿循环最后一层细胞（绒毛毛面向胎儿面逐渐降低，同时进入胎儿循环最后一层细胞（绒毛毛细血管内皮细胞）的细血管内皮细胞）的HBVHBV感染与宫内感染有非常显著联系感染与宫内感染有非常显著联系（OR=18.46OR=18.46，P=0.0002P=0.0002），认为在胎盘内可能存在自母侧向），认为在胎盘内可能存在自母侧向胎儿侧胎儿侧“细胞转移细胞转移”的过程。后来也有人把这两种传播方式称的过程。后来也有人把这两种传播方式称之为：胎盘渗漏学说和胎盘感染学说之为：胎盘渗漏学说和胎盘感染学说 第7页，本讲稿共62页 影响HBV宫内感染的因素因素 母亲母亲HBVHBV复制的程度复制的程度

11、在乙肝病毒血清学标志物中在乙肝病毒血清学标志物中HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA是反应病毒在母体内复制活跃是反应病毒在母体内复制活跃程度的指标。有学者在研究孕妇程度的指标。有学者在研究孕妇HBVHBV感染状态与胎儿感染的关系时发现，感染状态与胎儿感染的关系时发现，HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA阳性孕妇引产胎儿阳性孕妇引产胎儿54.5%54.5%发生宫内感染，而发生宫内感染，而HBeAgHBeAg和和HBV HBV DNADNA阴性、抗阴性、抗HBeHBe阳性孕妇胎儿宫内感染机率仅为阳性孕妇胎儿宫内感染机率仅为4.2%4.2%和和10%10%。孕妇血清。

12、孕妇血清HBVHBV浓度浓度反映母婴传播的强弱。母亲血中高滴度的反映母婴传播的强弱。母亲血中高滴度的HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、HBV DNAHBV DNA是宫内感染的是宫内感染的高危因素，高危因素，HBVHBV宫内感染率与母亲体内的宫内感染率与母亲体内的HBVHBV复制状态成正比。有研究发现，当复制状态成正比。有研究发现，当孕妇血清孕妇血清HBV DNAHBV DNA11061106拷贝拷贝/ml/ml时，将减少时，将减少30%30%的的HBVHBV母婴传播的危险母婴传播的危险1414。胎盘损伤和胎盘胎盘损伤和胎盘HBVHBV的感染的感染 胎盘损伤可导致母血进入胎儿血循环。早

13、期研究显示宫内感染为先兆流产、早产、胎盘损伤可导致母血进入胎儿血循环。早期研究显示宫内感染为先兆流产、早产、弓形虫感染等导致胎盘屏障破坏、胎盘裂隙形成，使胎盘血管破损，母血混入胎血而弓形虫感染等导致胎盘屏障破坏、胎盘裂隙形成，使胎盘血管破损，母血混入胎血而感染。因此，避免感染感染。因此，避免感染HBVHBV的孕妇发生先兆流产、先兆早产、前置胎盘出血、胎盘早的孕妇发生先兆流产、先兆早产、前置胎盘出血、胎盘早剥、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而导致的羊膜腔感染等，对预防剥、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而导致的羊膜腔感染等，对预防HBVHBV宫内感染有一宫内感染有一定意义。近来的研究显示，胎盘定意义。近来

14、的研究显示，胎盘HBVHBV的感染，尤其是绒毛毛细血管内皮细胞的的感染，尤其是绒毛毛细血管内皮细胞的HBVHBV感染与宫内感染有非常显著联系。感染与宫内感染有非常显著联系。第8页，本讲稿共62页（三）宫内感染的诊断（三）宫内感染的诊断 从理论上讲，检测方法上以检测新生儿肝组织中的从理论上讲，检测方法上以检测新生儿肝组织中的HBV DNAHBV DNA最为准确，但这是不现实的。现在最为准确，但这是不现实的。现在多数学者认为脐血易受母血污染，不能真实反映多数学者认为脐血易受母血污染，不能真实反映HBVHBV宫内感染的情况，主张新生儿出生后宫内感染的情况，主张新生儿出生后24h24h内外周血内外周血

15、HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA作为诊断指标，也有学者提出外周血单核细胞（作为诊断指标，也有学者提出外周血单核细胞（PBMCPBMC）HBVHBV检测，可更全面的反映新生儿出生时的感染状况检测，可更全面的反映新生儿出生时的感染状况12,17 12,17。但也有人认为，新生儿感。但也有人认为，新生儿感染染HBVHBV后，后，HBsAgHBsAg需要在感染后需要在感染后30306060天才能转为阳性，并存在经胎盘转运的问题天才能转为阳性，并存在经胎盘转运的问题1919，故以出生后一个月为诊断时限，甚至还有以以脐血故以出生后一个月为诊断时限，甚至还有以以脐血HBV DNAHBV

16、DNA阳性并持续阳性并持续6 6月以上作为宫内感月以上作为宫内感染的标准者染的标准者2020。有学者对流产、引产、死胎的胎肝、胎心血有学者对流产、引产、死胎的胎肝、胎心血HBVHBV感染标志物进行检测，发现宫内感染感染标志物进行检测，发现宫内感染率高达率高达13%13%44%44%。由于流产、死产时胎盘的完整性己因侵袭性操作或炎症等原因受到破坏，。由于流产、死产时胎盘的完整性己因侵袭性操作或炎症等原因受到破坏，因此，感染率尚不能正确反映因此，感染率尚不能正确反映HBVHBV的宫内感染情况。对活产新生儿的追踪观察表明，如的宫内感染情况。对活产新生儿的追踪观察表明，如以出生时外周静脉血以出生时外周

17、静脉血HBsAgHBsAg阳性，至生后阳性，至生后1 1个月持续阳性或个月持续阳性或HBV DNAHBV DNA阳性为宫内感染的指标，阳性为宫内感染的指标，宫内感染率为宫内感染率为14.3%14.3%；如以出生后；如以出生后24h24h内新生儿外周静脉血内新生儿外周静脉血HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA、PBMC-PBMC-HBV DNAHBV DNA中的任一项阳性即为中的任一项阳性即为HBVHBV宫内感染的指标，则感染率分别为宫内感染的指标，则感染率分别为6.50%6.50%（8/1238/123）、）、19.51%19.51%（24/12324/123）、）、26.02%

18、26.02%（32/12332/123）2121。综上所述，不同的检测时限和不同的检测内容所得到的宫内感染率不同。如以综上所述，不同的检测时限和不同的检测内容所得到的宫内感染率不同。如以出生后一个月的新生儿外周静脉血为标准，则可能把产时的感染包括在内；增加出生后一个月的新生儿外周静脉血为标准，则可能把产时的感染包括在内；增加HBVDNAHBVDNA、PBMC HBVDNAPBMC HBVDNA的检测能更全面、更准确的判断宫内感染率。的检测能更全面、更准确的判断宫内感染率。第9页，本讲稿共62页三、三、三、三、HBVHBV母婴传播方式及其机制母婴传播方式及其机制母婴传播方式及其机制母婴传播方式及

19、其机制 及时发现及时发现HBVHBV感染的育龄女性，并在医生的指导下选择适当的妊娠时机或进行必要感染的育龄女性，并在医生的指导下选择适当的妊娠时机或进行必要的治疗对阻断的治疗对阻断HBVHBV的母婴传播具有重要的意义。孕前检查包括婚前检查和婚后孕前检查的母婴传播具有重要的意义。孕前检查包括婚前检查和婚后孕前检查 （一）婚前检查（一）婚前检查（一）婚前检查（一）婚前检查 婚前检查的目的是发现婚前检查的目的是发现HBVHBV感染的育龄青年。感染的育龄青年。HBVHBV携带者可以许多年没有任何自觉不适，感染者常携带者可以许多年没有任何自觉不适，感染者常常是偶然体检发现。乙型肝炎可以通过血液传播、母婴

20、传播和性传播。因此，通过婚前检查，发现常是偶然体检发现。乙型肝炎可以通过血液传播、母婴传播和性传播。因此，通过婚前检查，发现HBVHBV感染的育龄妇女可以及时对她们宣传预防感染的育龄妇女可以及时对她们宣传预防HBVHBV母婴传播的知识，使她们在婚后和得到预防母婴传母婴传播的知识，使她们在婚后和得到预防母婴传播的正确指导，围产期接受有效的母婴传播治疗，对预防播的正确指导，围产期接受有效的母婴传播治疗，对预防HBVHBV母婴传播具有重要意义。对婚前检母婴传播具有重要意义。对婚前检查发现的男性青年，可能通过为女方注射乙肝疫苗来预防女方受染，如果女方在预防接种后能够产生抗体，查发现的男性青年，可能通过

21、为女方注射乙肝疫苗来预防女方受染，如果女方在预防接种后能够产生抗体，这不仅起到预防这不仅起到预防HBVHBV在夫妻间传播的作用，而且女方体内的抗体还可以通过胎盘使新生儿在出生时就对乙肝具有一在夫妻间传播的作用，而且女方体内的抗体还可以通过胎盘使新生儿在出生时就对乙肝具有一定的免疫力，这对预防定的免疫力，这对预防HBVHBV的父婴传播也是很有意义的。如果不做婚前检查，双方对自己或对方的健康情况的父婴传播也是很有意义的。如果不做婚前检查，双方对自己或对方的健康情况不清楚，就可能会给对方或下一代带来危害。不清楚，就可能会给对方或下一代带来危害。（二）婚后孕前检查（二）婚后孕前检查（二）婚后孕前检查（

22、二）婚后孕前检查 现在大多数孕妇己经能够做到产前检查，但现在大多数孕妇己经能够做到产前检查，但HBVHBV感染的女性仅做产前检查是不够的，应当在孕前做感染的女性仅做产前检查是不够的，应当在孕前做较详细的检查，以确认能否承受妊娠及估计对胎儿的传染性。如前所述，乙型肝炎病毒携带者中，近较详细的检查，以确认能否承受妊娠及估计对胎儿的传染性。如前所述，乙型肝炎病毒携带者中，近1/21/2患者实际上属于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌、孕激素水平的变化、肝脏代谢负担加大、孕患者实际上属于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌、孕激素水平的变化、肝脏代谢负担加大、孕期肝脏的血流量相对下降状态，原本持续正常的肝功

23、能此时可能会受到损伤，出现肝功能异常而需期肝脏的血流量相对下降状态，原本持续正常的肝功能此时可能会受到损伤，出现肝功能异常而需要治疗，严重时可能需要终止妊娠来保证母亲的生命安全。另一方面，对母亲血液中乙肝病毒载量要治疗，严重时可能需要终止妊娠来保证母亲的生命安全。另一方面，对母亲血液中乙肝病毒载量的详细了解可以初步判断对胎儿传播的可能性，如果病毒量过高、年龄较小，有条件者可以先抗病的详细了解可以初步判断对胎儿传播的可能性，如果病毒量过高、年龄较小，有条件者可以先抗病毒治疗，待病毒载量下降后再妊娠则可能降低母婴传播的危险。孕前检查对慢性乙型肝炎患者和乙毒治疗，待病毒载量下降后再妊娠则可能降低母婴

24、传播的危险。孕前检查对慢性乙型肝炎患者和乙肝后肝硬化患者有更大的意义，这部分患者除了了解病毒载量和转氨酶外，还需详细了解既往病情、肝后肝硬化患者有更大的意义，这部分患者除了了解病毒载量和转氨酶外，还需详细了解既往病情、肝脏合成白蛋白的能力、食道静脉有无曲张、脾脏肿大的情况及有无慢性肝脏疾病带来的其它相关肝脏合成白蛋白的能力、食道静脉有无曲张、脾脏肿大的情况及有无慢性肝脏疾病带来的其它相关疾病，根据上述情况综合判断决定是否可以妊娠。疾病，根据上述情况综合判断决定是否可以妊娠。第10页，本讲稿共62页HBV母婴传播阻断研究进展母婴传播阻断研究进展 一、血源性乙肝疫苗一、血源性乙肝疫苗一、血源性乙肝

25、疫苗一、血源性乙肝疫苗 2020世纪世纪世纪世纪8080年代初，乙肝疫苗问世，经过国内外大量临床实验，已充分证实其有效性、安全性，早期曾对血源性乙肝疫苗作了大年代初，乙肝疫苗问世，经过国内外大量临床实验，已充分证实其有效性、安全性，早期曾对血源性乙肝疫苗作了大年代初，乙肝疫苗问世，经过国内外大量临床实验，已充分证实其有效性、安全性，早期曾对血源性乙肝疫苗作了大年代初，乙肝疫苗问世，经过国内外大量临床实验，已充分证实其有效性、安全性，早期曾对血源性乙肝疫苗作了大量的研究。单用疫苗对母婴传播的阻断效果有量的研究。单用疫苗对母婴传播的阻断效果有量的研究。单用疫苗对母婴传播的阻断效果有量的研究。单用疫

26、苗对母婴传播的阻断效果有 60%-70%60%-70%，联合免疫其效果优于单用疫苗，保护率可达，联合免疫其效果优于单用疫苗，保护率可达，联合免疫其效果优于单用疫苗，保护率可达，联合免疫其效果优于单用疫苗，保护率可达80%80%以上。血源性乙肝疫苗以上。血源性乙肝疫苗以上。血源性乙肝疫苗以上。血源性乙肝疫苗虽然有良好的阻断效果，但来源有限，目前已被基因重组酵母疫苗替代，虽然有良好的阻断效果，但来源有限，目前已被基因重组酵母疫苗替代，虽然有良好的阻断效果，但来源有限，目前已被基因重组酵母疫苗替代，虽然有良好的阻断效果，但来源有限，目前已被基因重组酵母疫苗替代，5g5g重组乙肝疫苗的传播阻断效果与重

27、组乙肝疫苗的传播阻断效果与重组乙肝疫苗的传播阻断效果与重组乙肝疫苗的传播阻断效果与30g30g血源性疫苗相仿。血源性疫苗相仿。血源性疫苗相仿。血源性疫苗相仿。二、酵母重组基因工程乙肝疫苗二、酵母重组基因工程乙肝疫苗二、酵母重组基因工程乙肝疫苗二、酵母重组基因工程乙肝疫苗 自自自自19921992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，至年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，至年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，至年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，至20022002年列入计划免疫以来，新生儿出生普种乙肝疫苗，已大大降低了儿童年列入计划免疫以来，新生儿出生普种乙肝疫苗，已大大降低了儿童年列入计划免疫以来，新生儿出生普种乙肝疫

28、苗，已大大降低了儿童年列入计划免疫以来，新生儿出生普种乙肝疫苗，已大大降低了儿童HBVHBV感染率，使大城市儿童感染率，使大城市儿童感染率，使大城市儿童感染率，使大城市儿童HBsAgHBsAg携带携带携带携带率降至率降至率降至率降至1%1%以下，新生儿出生即接种乙肝疫苗的大范围实施，对控制和预防以下，新生儿出生即接种乙肝疫苗的大范围实施，对控制和预防以下，新生儿出生即接种乙肝疫苗的大范围实施，对控制和预防以下，新生儿出生即接种乙肝疫苗的大范围实施，对控制和预防HBVHBV感染极为重要。酵母重组基因工程乙肝疫苗对大三阳母亲分娩新感染极为重要。酵母重组基因工程乙肝疫苗对大三阳母亲分娩新感染极为重要

29、。酵母重组基因工程乙肝疫苗对大三阳母亲分娩新感染极为重要。酵母重组基因工程乙肝疫苗对大三阳母亲分娩新生儿的保护作用优于血源性乙肝疫苗，且制造工艺先进，材料来源不受限制，制造成本相对低廉，不存在污染问题，克服了血源性乙肝疫生儿的保护作用优于血源性乙肝疫苗，且制造工艺先进，材料来源不受限制，制造成本相对低廉，不存在污染问题，克服了血源性乙肝疫生儿的保护作用优于血源性乙肝疫苗，且制造工艺先进，材料来源不受限制，制造成本相对低廉，不存在污染问题，克服了血源性乙肝疫生儿的保护作用优于血源性乙肝疫苗，且制造工艺先进，材料来源不受限制，制造成本相对低廉，不存在污染问题，克服了血源性乙肝疫苗的弊病，若同时新生

30、儿出生时注射苗的弊病，若同时新生儿出生时注射苗的弊病，若同时新生儿出生时注射苗的弊病，若同时新生儿出生时注射HBIGHBIG，已明显降低，已明显降低，已明显降低，已明显降低HBVHBV的母婴传播率，阻断效果可达的母婴传播率，阻断效果可达的母婴传播率，阻断效果可达的母婴传播率，阻断效果可达90%90%以上，保护有效期为以上，保护有效期为以上，保护有效期为以上，保护有效期为1414年或更久，但单用疫苗时年或更久，但单用疫苗时年或更久，但单用疫苗时年或更久，但单用疫苗时HBV-HBV-DNADNA阳性的婴儿免疫失败率为阳性的婴儿免疫失败率为阳性的婴儿免疫失败率为阳性的婴儿免疫失败率为20%20%。三

31、、主动免疫三、主动免疫三、主动免疫三、主动免疫 给新生儿注射不具有感染性的给新生儿注射不具有感染性的给新生儿注射不具有感染性的给新生儿注射不具有感染性的HBsAgHBsAg，即乙肝疫苗，刺激机体，使其产生抗，即乙肝疫苗，刺激机体，使其产生抗，即乙肝疫苗，刺激机体，使其产生抗，即乙肝疫苗，刺激机体，使其产生抗-HBs-HBs。对。对。对。对HBVHBV感染者母亲所生婴儿在分娩时和产后的阻断均有作用，即出生后感染者母亲所生婴儿在分娩时和产后的阻断均有作用，即出生后感染者母亲所生婴儿在分娩时和产后的阻断均有作用，即出生后感染者母亲所生婴儿在分娩时和产后的阻断均有作用，即出生后2424小时内立即注射基

32、因重组酵母疫苗小时内立即注射基因重组酵母疫苗小时内立即注射基因重组酵母疫苗小时内立即注射基因重组酵母疫苗10g10g。0 0、1 1、6 6月龄注射，保护率可达月龄注射，保护率可达月龄注射，保护率可达月龄注射，保护率可达85%85%。单用乙肝疫苗接种后，。单用乙肝疫苗接种后，。单用乙肝疫苗接种后，。单用乙肝疫苗接种后，1010岁以下儿童的携带率从接种前的岁以下儿童的携带率从接种前的岁以下儿童的携带率从接种前的岁以下儿童的携带率从接种前的9.8%9.8%下降到下降到下降到下降到1.5%1.5%，我国大陆在接种乙肝疫苗率高的地区儿童，我国大陆在接种乙肝疫苗率高的地区儿童，我国大陆在接种乙肝疫苗率高

33、的地区儿童，我国大陆在接种乙肝疫苗率高的地区儿童HBsAgHBsAg携带率已降至携带率已降至携带率已降至携带率已降至1%1%以下。以下。以下。以下。四、四、四、四、主、被动联合免疫主、被动联合免疫主、被动联合免疫主、被动联合免疫 对对对对HBVHBV携带孕妇的婴儿进行主、被动联合免疫，即出生时注射携带孕妇的婴儿进行主、被动联合免疫，即出生时注射携带孕妇的婴儿进行主、被动联合免疫，即出生时注射携带孕妇的婴儿进行主、被动联合免疫，即出生时注射HBIG100 Iu-200 IuHBIG100 Iu-200 Iu，同时在不同部位注射乙肝疫苗，同时在不同部位注射乙肝疫苗，同时在不同部位注射乙肝疫苗，同时

34、在不同部位注射乙肝疫苗10g10g，半个月再注射，半个月再注射，半个月再注射，半个月再注射1 1次次次次HBIGHBIG，1 1、6 6月龄接种乙肝疫苗月龄接种乙肝疫苗月龄接种乙肝疫苗月龄接种乙肝疫苗10g10g，对母婴传播的阻断效果在，对母婴传播的阻断效果在，对母婴传播的阻断效果在，对母婴传播的阻断效果在90%90%左右，其保护滴度的抗左右，其保护滴度的抗左右，其保护滴度的抗左右，其保护滴度的抗-HBs-HBs（一般以抗（一般以抗（一般以抗（一般以抗-HBs-HBs大于或等于大于或等于大于或等于大于或等于10I/L10I/L有保护作用），联合阻断可阻断有保护作用），联合阻断可阻断有保护作用）

35、，联合阻断可阻断有保护作用），联合阻断可阻断90%-95%90%-95%的母婴传播。联合免疫对双阳性孕妇的婴儿慢性感染率为的母婴传播。联合免疫对双阳性孕妇的婴儿慢性感染率为的母婴传播。联合免疫对双阳性孕妇的婴儿慢性感染率为的母婴传播。联合免疫对双阳性孕妇的婴儿慢性感染率为10%10%，单阳性为，单阳性为，单阳性为，单阳性为4%4%。联合免疫的失败原。联合免疫的失败原。联合免疫的失败原。联合免疫的失败原因多半为母婴传播产前宫内感染引起。有的文献报道因多半为母婴传播产前宫内感染引起。有的文献报道因多半为母婴传播产前宫内感染引起。有的文献报道因多半为母婴传播产前宫内感染引起。有的文献报道HBVHBV

36、产前传播的宫内感染率是产前传播的宫内感染率是产前传播的宫内感染率是产前传播的宫内感染率是4.4%-23.5%4.4%-23.5%，平均的为，平均的为，平均的为，平均的为15%15%，双阳性母亲所生婴儿单用乙，双阳性母亲所生婴儿单用乙，双阳性母亲所生婴儿单用乙，双阳性母亲所生婴儿单用乙肝疫苗阻断母婴传播。呈免疫失败者中，肝疫苗阻断母婴传播。呈免疫失败者中，肝疫苗阻断母婴传播。呈免疫失败者中，肝疫苗阻断母婴传播。呈免疫失败者中，70%70%是因为宫内感染是因为宫内感染是因为宫内感染是因为宫内感染HBVHBV，而联合免疫失败者几乎均为宫内已感染引起。，而联合免疫失败者几乎均为宫内已感染引起。，而联合

37、免疫失败者几乎均为宫内已感染引起。，而联合免疫失败者几乎均为宫内已感染引起。HBIGHBIG不能进入肝细胞不能进入肝细胞不能进入肝细胞不能进入肝细胞内，只能在病毒进入肝细胞前中和病毒，故内，只能在病毒进入肝细胞前中和病毒，故内，只能在病毒进入肝细胞前中和病毒，故内，只能在病毒进入肝细胞前中和病毒，故HBIGHBIG越早应用越好。越早应用越好。越早应用越好。越早应用越好。五、宫内感染的阻断探讨五、宫内感染的阻断探讨五、宫内感染的阻断探讨五、宫内感染的阻断探讨 新生儿出生时外周血新生儿出生时外周血新生儿出生时外周血新生儿出生时外周血HBsAgHBsAg阳性（或阳性（或阳性（或阳性（或HBeAgHB

38、eAg阳性）并持续一月龄者为宫内感染，阳性）并持续一月龄者为宫内感染，阳性）并持续一月龄者为宫内感染，阳性）并持续一月龄者为宫内感染，HBsAgHBsAg阳性持续阳性持续阳性持续阳性持续6 6月或以上判为慢性月或以上判为慢性月或以上判为慢性月或以上判为慢性HBsAgHBsAg携带。一年内携带。一年内携带。一年内携带。一年内HBsAgHBsAg持持持持续阳性、抗续阳性、抗续阳性、抗续阳性、抗-HBs-HBs阴性，判为宫内感染免疫失败。一年内阴性，判为宫内感染免疫失败。一年内阴性，判为宫内感染免疫失败。一年内阴性，判为宫内感染免疫失败。一年内HBsAgHBsAg转阴，抗转阴，抗转阴，抗转阴，抗-H

39、Bs-HBs阳性，判为宫内感染免疫成功。抗阳性，判为宫内感染免疫成功。抗阳性，判为宫内感染免疫成功。抗阳性，判为宫内感染免疫成功。抗-HBs-HBs阳性或抗阳性或抗阳性或抗阳性或抗-HBC-HBC二项阳性为二项阳性为二项阳性为二项阳性为感染后免疫成功，抗感染后免疫成功，抗感染后免疫成功，抗感染后免疫成功，抗-HBs 10-HBs 10 第11页，本讲稿共62页六、口服拉米夫定六、口服拉米夫定 母婴传播主要发生在围产期，孕妇产前用药使体内母婴传播主要发生在围产期，孕妇产前用药使体内HBV-DNAHBV-DNA降降低到一定程度，理论上可有效阻断低到一定程度，理论上可有效阻断HBVHBV母婴传播，拉

40、米夫定能母婴传播，拉米夫定能抑制慢性抑制慢性HBVHBV感染者的感染者的HBVHBV复制，使体内的复制，使体内的HBVHBV脱氧核苷减少到不脱氧核苷减少到不能检测到的水平。有人报告，能检测到的水平。有人报告，3 3名慢性名慢性HBVHBV感染的孕妇从孕感染的孕妇从孕3636周起周起口服拉米夫定治疗，直至分娩，阻断了口服拉米夫定治疗，直至分娩，阻断了HBVHBV母婴传播。但也有母婴传播。但也有1 1例例新生儿，尽管母亲在孕前以拉米夫定治疗使体内新生儿，尽管母亲在孕前以拉米夫定治疗使体内HBV-DNAHBV-DNA浓度降浓度降低到无法检测到的水平，并孕期继续口服拉米夫定维持这种低到无法检测到的水平

41、，并孕期继续口服拉米夫定维持这种 HBV-DNAHBV-DNA浓度，婴儿出生或给予浓度，婴儿出生或给予HBIG HBIG 和乙肝疫苗的被、主动联和乙肝疫苗的被、主动联合免疫，仍然发生了合免疫，仍然发生了HBVHBV母婴传播，后来该婴儿发展为慢性母婴传播，后来该婴儿发展为慢性 HBVHBV感感染。该作者认为，拉米夫定长期治疗，虽然使母体血清染。该作者认为，拉米夫定长期治疗，虽然使母体血清 HBV-DNAHBV-DNA浓浓度降到测不出的水平，并不能阻断度降到测不出的水平，并不能阻断HBVHBV的母婴传播，孕妇体内极低的母婴传播，孕妇体内极低的的HBVHBV病毒血症，即可导致病毒血症，即可导致HBV

42、HBV的母婴传播，拉米夫定作为一种核的母婴传播，拉米夫定作为一种核苷类似物，对小儿的远期影响还需进一步研究。苷类似物，对小儿的远期影响还需进一步研究。第12页，本讲稿共62页七、对低、无反应婴幼儿的免疫策略七、对低、无反应婴幼儿的免疫策略 低、无反应婴幼儿是指抗低、无反应婴幼儿是指抗-HBs-HBs10mIU/mL10mIU/mL，或抗，或抗-HBs-HBs（-），），其其HBsAgHBsAg亦阴性，即未发亦阴性，即未发HBVHBV感染亦无保护作用，对乙肝疫苗不感染亦无保护作用，对乙肝疫苗不起反应，这部分婴幼儿潜藏着感染起反应，这部分婴幼儿潜藏着感染HBVHBV的危险，有导致隐匿性肝损的危险，

43、有导致隐匿性肝损害可能，为易感人群。对低、无反应婴幼儿可按免疫程序，即害可能，为易感人群。对低、无反应婴幼儿可按免疫程序，即0 0、1 1、6 6月龄，接种月龄，接种1 1次重组酵母乙肝疫苗，继续刺激免疫系统彻底清次重组酵母乙肝疫苗，继续刺激免疫系统彻底清除病毒，过一月再检测除病毒，过一月再检测HBeAg HBeAg、抗、抗-HBs-HBs、抗、抗-HBc-HBc。可有。可有40%40%的婴的婴幼儿发生免疫应答反应，仍有低、无反应中的幼儿发生免疫应答反应，仍有低、无反应中的60%60%婴幼儿无应答，婴幼儿无应答，这部分婴幼儿可视为免疫缺陷和病毒变异有关，可使用双相免疫这部分婴幼儿可视为免疫缺陷

44、和病毒变异有关，可使用双相免疫调节剂调节剂 MPSMPS仍可有仍可有83.2%83.2%的婴幼儿获得保护，的婴幼儿获得保护，3-53-5年仍可有数名年仍可有数名低、无反应婴幼儿产生抗体。低、无反应婴幼儿产生抗体。第13页，本讲稿共62页接种乙肝疫苗后有抗体应答者，保护效接种乙肝疫苗后有抗体应答者，保护效果能持续多久？果能持续多久？一般至少持续一般至少持续1212年，也有报道保护效果可持续年，也有报道保护效果可持续1515年。因此，一般不需要进年。因此，一般不需要进行抗行抗-HBs-HBs监测或加强免疫，但对高危人群可进行抗监测或加强免疫，但对高危人群可进行抗-HBs-HBs监测。如抗监测。如抗

45、-HBsHBs10mIU/mL10mIU/mL，可给予加强免疫。观察资料表明，可给予加强免疫。观察资料表明，90%90%以上接种乙肝疫苗的人群以上接种乙肝疫苗的人群体内存在着良好的免疫记忆反应，即使血清中不能检出抗体内存在着良好的免疫记忆反应，即使血清中不能检出抗-HBs-HBs，但当他们受到，但当他们受到HBVHBV攻攻击时，由于免疫记忆作用，抗体水平可再度迅速升高。击时，由于免疫记忆作用，抗体水平可再度迅速升高。检测方法：所有血清标本统一由北京北方生物技术研究所采用固相放射检测方法：所有血清标本统一由北京北方生物技术研究所采用固相放射免疫法检测，检测指标包括母亲免疫法检测，检测指标包括母亲

46、HBV-MHBV-M、儿童、儿童HBsAgHBsAg、抗、抗-HBs-HBs、抗、抗-HBc-HBc，如如HBsAgHBsAg为阳性，加测为阳性，加测HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBe。结果判定：。结果判定：HBsAgHBsAgHBeAgHBeAg均为均为P/N P/N 2 2 阳性，抗阳性，抗-HBs-HBs 1010毫国际单位毫国际单位/毫升（毫升（mIU/mLmIU/mL）为阳性，抗）为阳性，抗-HBc-HBc、抗、抗-HBe-HBe均以均以S/NS/N 0.50.5为阳性，检测结果不相符者统一用美国雅培试剂采用酶联免为阳性，检测结果不相符者统一用美国雅培试剂采用酶联免疫吸附试

47、验复核。疫吸附试验复核。HBV-DNA HBV-DNA 采用荧光定量采用荧光定量PCRPCR法，法，HBV-DNA104 HBV-DNA104 拷贝拷贝/ml/ml为阳性，保护率计算以为阳性，保护率计算以HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg双阳性母亲新生儿，双阳性母亲新生儿，HBsAgHBsAg阳性率阳性率85%85%为对照组，统计分析免疫后儿童为对照组，统计分析免疫后儿童HBsAgHBsAg阳性率两者进行比较计算，得出保护率。阳性率两者进行比较计算，得出保护率。第14页，本讲稿共62页最新研究状最新研究状 况母亲双阳性儿童接种母亲双阳性儿童接种10g 310g 3重组酵母的保护率重组

48、酵母的保护率94.77%94.77%，非常显著高于接种，非常显著高于接种5g 35g 3重组酵母疫苗的保护重组酵母疫苗的保护率为率为55.65%55.65%，并无论是否与，并无论是否与HBIGHBIG联合免疫，儿童联合免疫，儿童HBsAgHBsAg阳性率无统计学意义，即未联合免疫也能取得相阳性率无统计学意义，即未联合免疫也能取得相同的效果。同的效果。母亲单阳性儿童接种母亲单阳性儿童接种10g 310g 3重组酵母的重组酵母的保护率保护率98.62%98.62%，也非常显著高于接种，也非常显著高于接种5g 35g 3重组酵母疫重组酵母疫苗的保护率为苗的保护率为85.01%85.01%，由此要提高

49、重组酵母阻断，由此要提高重组酵母阻断HBVHBV母母婴传播效果，采用婴传播效果，采用10g 310g 3为宜。但如仅接种为宜。但如仅接种5g 5g 33重组酵母疫苗的，尤其母亲双阳性儿童，联合免疫还重组酵母疫苗的，尤其母亲双阳性儿童，联合免疫还是有必要的。是有必要的。第15页，本讲稿共62页最新研究状最新研究状 况 另外，本次调查中有另外，本次调查中有26.65%26.65%的儿童的儿童HBsAgHBsAg、抗、抗-HBs-HBs、抗、抗-HBc-HBc全部阴性，可见全部阴性，可见HBsAgHBsAg阳性母亲的儿童出生后，单纯接种重组酵母疫苗仍有相当部分人无免疫反应或阳性母亲的儿童出生后，单纯

50、接种重组酵母疫苗仍有相当部分人无免疫反应或抗抗-HBs-HBs消失，这部分儿童应及时进行重组酵母疫苗的再免疫，尽可能避免消失，这部分儿童应及时进行重组酵母疫苗的再免疫，尽可能避免HBVHBV感感染的发生。染的发生。研究还发现：给婴儿分成研究还发现：给婴儿分成3 3组进行注射组进行注射 组：组：仅注射基因重组酵母疫苗，仅注射基因重组酵母疫苗，2121月龄月龄HBsAgHBsAg阳性率阳性率29.1%29.1%，抗，抗-HBs-HBs阳转率阳转率69%69%；组：注射基因重组酵母疫苗组：注射基因重组酵母疫苗+HBIG+HBIG，2121月龄月龄HBsAgHBsAg阳性率阳性率20%20%，抗，抗-