乡镇卫生院等级评审标准.doc

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1、甘肃省等级乡镇卫生院评审标准（试行）甘 肃 省 卫 生 厅二OO九年二月甘肃省等级乡镇卫生院评审标准（试行）说 明 一、全省乡镇卫生院评审分为一级甲、乙、丙三等。二、否决条件：此部分共有8条指标，被评审卫生院有一项不达标，取消当年评审资格。三、为便于评审，实行1000分制考评，其中：基本要求（110分），公共卫生（450分），基本医疗（320分），保障措施（120分）。四、根据评审，考评在850分以上（含850分）的可评为一级甲等卫生院，小于850分大于700分（含700分）可评为一级乙等卫生院，小于700分大于600分（含600分）的可评为一级丙等卫生院，小于600分的乡镇卫生院，不能评为等

2、级卫生院。五、评审时，按标准要求扣分，所有项目以本项分值为底线，扣完为止，不倒扣分。六、评审工作四年为一个周期，评审标准由省卫生厅负责解释。评审标准目录第一部分 否决条件4第二部分 评审标准6第三部分 评审参考标准.16第一部分 否决条件编号项目内容方法结果是否达标1依法执业遵守中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国中医药条例、医疗事故处理条例乡村医生从业管理条例医疗机构管理条例、艾滋病防治条例、计划免疫条例、护士条例、处方管理办法及突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法等法律、法规1

3、、查学习法律法规知识记录。 查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）2、查私自组织血源、采集血液3、重点查使用非执业卫生技术人员从事诊疗护理工作4、有无超范围执业符合不符合是 否2人员编制1、按辖区人口计算0.91.1 2、最小的卫生院人员不少于6人，其中卫生技术人员不低于全院职工总数90%查编制文件和职工花名册1、卫技人员 人2、防保人员 人3、工勤人员 人是 否3人员工资全额拨付卫生院在编人员工资是否为全额财政拨款查工资拨付凭证和职工工资发放花名册是 否是 否4乡村服务一体化管理本乡镇是否实行乡村服务一体化管理抽本乡镇的4个村卫生室进行查看，是否实行管理、业务、

4、药品和财务“四统一”是 否是 否5新农合管理1、严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制、告知制和“一免四减”等优惠服务措施。2、实行门诊、住院医药费用垫付直报制在卫生院现场查看落实情况是 否是 否6中医药1、设中医科2、设中药房3、至少有1名中医类别执业医师查看资料1、是 否2、是 否3、是 否是 否7行风建设患者综合满意度85%职工综合满意度85%各发放10份满意度调查表合格不合格是 否8重大事件医院评审当年度发生下列事件之一者：1、医疗事故：经鉴定发生二级及以上完全或负主要责任的医疗事故2、因管理原因导致火灾、爆炸等重大刑事案件3、市以上卫生主管部门通报的重大事件查相关资料1

5、、是 否2、是 否3、是 否是 否第二部分 评审标准内容项目内容分值方法扣分得分一、基本要求（110分）1、领导与职责（6分）执行农村卫生规章制度，负责全乡疾病预防、妇幼保健、健康教育、各种慢性病的预防、全乡的基本医疗诊治、乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，做到领导分工明确，责任到人，措施切实可行，实现年初有安排，季度有小结，年终有总结。6领导班子团结，分工明确，任务落实（2分）取得良好社会效益（2分）合理业务收入1万元（2分）达不到标准各扣2分2、房屋与病床（11分）业务用房：150-2700(覆盖人口3000人人，具体见评审说明)。床位99张以下。0.6张/千人口床位数（

6、床位数中不含门诊观察床、治疗床），床位使用率60%。有工作人员宿舍，锅炉房、卫生厕所、围墙、大门配套齐全。11现场查看达到标准得满分，项不达标者各扣3分项不达标扣1分3、设备（47分）1、必备设备急诊抢救箱、喉镜、洗胃机、简易呼吸机、电动吸引器、高压灭菌器、B超、100200mA X光机、心电图、麻醉机、冰箱。11现场查看每缺一件设备扣2分2、其它设备供氧设备、综合手术床、心电监护仪、乙丙种手术刀包、产床、妇科检查床、阴道检查器械、新生儿保温箱、新生儿抢救台、新生儿黄疸治疗仪、胎心监护仪、新生儿复苏囊、新生儿体重计、恒温箱、尿10项仪、离心机、半自动生化分析仪、血球记数仪、双目显微镜、观片灯、

7、胸穿包、腹穿包、呼吸气囊、无影灯、一次性器具毁形器、口腔综合治疗台、中医诊疗设备（至少5种）、体重身高测量仪、计算机、担架等。29现场查看每缺一件设备扣1分3、附助设备救护车或摩托车1辆、有条件的设置取暖锅炉1套。2现场查看缺一项扣1分4、医疗设备使用与维修查看医疗设备有无完整的使用和维修记录、档案 ，设备完好率不低于95%，急救设备完好率100%，设备使用率达85%以上。5现场查看缺设备记录和档案扣2分，设备完好率每降5%扣3分4、科室设置（19分）1、防保科室防疫室、妇保室（计生）19现场查看每缺一个科室扣1分2、诊疗科室急救室、内科、外科、妇产科、儿科、中（藏）医科、中西药房、手术室、放

8、射室、化验室、功能检查室、处置室（治疗室）、产房（待产室）、病房3、其他科室培训室、信息统计（资料室）、供应室5、人员结构与岗位设置（27分）1、人员数和比例编制按辖区人口计算0.91.1。最小卫生院不少于5人，其中防保人员占20%，护理人员占15%以上，临床医生均具备执业助理医师以上资格（含中医人员）。13查看工作人员登记册 项低于标准扣7分 项每低于标准10扣6分2、持证上岗所有卫生技术人员都持证（包括医生、护士（助产）、医技、药剂人员等）上岗，执行准入制度，试用期间的人员不在评价范围内。4全部持证上岗得满分否则不给分3、卫生技术人员比例卫生技术人员（包括医生、护士（助产）、医技、药剂人员

9、等）占总人数的比重不得低于90%。2达到标准的得满分每降2个百分点扣1分4、中级及以上人员比例甲等卫生院卫生技术人员中中级及以上技术职称所占比例不小于14%；乙等卫生院不小于12% ;丙等卫生院不小于10%2达到标准的得满分每降1个百分点扣05分5、学历情况卫生技术人员的专业学历分布为大专及以上占50%以上、中专占95%以上。1达到标准的得满分每降5个百分点扣05分 6、人事制度改革实行院长竞争上岗制、资格准入制，全员聘用制、目标责任制、绩效工资制 5达到标准的得满分每缺1项扣分二、公共卫生服务（450分）1、疾病预防（200分）儿童扩大免疫规划疫苗接种率接种及传染病上报等情况 冷链运转正常

10、乙肝疫苗及时接种率60 儿童扩大免疫规划疫苗接种率90 % 传染病登记合格率95% 传染病漏报率0.5% 实行结核病控制策略，结核病报告率100%，转诊率85%以上，病人系统管理率95%以上。 能为艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供预防保健咨询服务。 各种登记表、卡、册齐全，摆放整齐。 开展传染病、地方病、慢性非传染性疾病的监测和防治工作。 掌握本乡镇疾病谱及主要地方病、传染病和慢病发病情况及动态，并有分析。 开展本辖区的食品卫生、公共场所卫生、学校卫生的监督检查。200查看相关文件，查看传染病、地方病、开展计划免接种登记册达不到标准每项扣20分（有百分率的每项指标下降1%扣5分）后4项达不到标

11、准每项扣10分2、妇幼保健（120分）孕产妇住院分娩及妇女、儿童系统管理情况 孕产妇住院分娩率80% 孕产妇系统管理率85% 儿童系统管理率80 % 消毒接生率98% 各种登记卡、表、册齐全，摆放整齐。 07岁儿童体检率达70% 开展妇女保健及妇科病筛查和治疗 开展计划生育技术服务，提供避孕节育及相关咨询。120查看相关文件，查看妇女保健登记册。孕产妇系统管理：产前检查5次以上，住院分娩或新法接生以及产后3次访视覆盖全部孕产妇。指导村级高危妊娠筛查并护送高危孕妇住院分娩01岁儿童儿童每年体检4次12岁每年体检2次27岁每年体检1次每项15分每项指标下降1%扣5分3、健康教育情况（50分）健康教

12、育可及性 每月一次健康教育宣传板报或宣传栏。 开展健康教育促进工作，对重点人群发放健康宣传单并进行健康宣教 。 群众的健康意识和行为明显改变。 群众的防病知识明显提高。 健康教育有中医药的内容 指导农村牧区改水改厕。50现场查看和入户抽查，达到标准的得满分每项10分一项达不到扣10分4、乡村服务一体化管理（50分） 管理本乡镇各村卫生室、乡村医生、妇幼保健员，进行业务指导和技术培训。 落实乡镇卫生院对村卫生室实行行政统一、业务统一、财务统一、药品统一。 对乡村实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。 实行“收支两条线”管理。 与村卫生室标准化建设相挂钩，甲等卫生院的标准化村卫生室达90%，乙等卫生

13、院的标准化村卫生室达80%，丙等卫生院的标准化村卫生室达70%.50在乡卫生院和村卫生室现场查看每项10分甲等90%乙等80%丙等70%达到标准的得满分，每缺一项工作的扣10分5、新农合管理30分） 严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制。 落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用。 有无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为。 参合群众对卫生院的满意度。 实行住院医药费用垫付直报制。 落实使用中医药的优惠政策。30查看相关资料，在乡卫生院、村卫生室和入户现场查看。每项6分达到标准的得满分，每不落实一项工作的扣5分三、基本医疗（320分）1

14、、 医疗诊治（60分）能开展服务区域内24小时急诊（包括现场急救、心肺复苏、气管插管）。对创伤的止血、包扎、固定及搬运。能对循环、呼吸系统功能衰竭、各种休克、急性中毒做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理。能正确处理内、儿、妇科常见病。对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外科急腹症做临床诊断和及时处理。 掌握当地主要传染病、地方病的诊断、治疗和消毒隔离技术。 运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片品种数在200种以上。60现场查看每项10分达到标准的得满分，每缺一项业务扣10分2、 能开展的外科、妇产科手术种类（50分）下腹部手术：腹股沟斜疝和直疝修补术，阑尾切除术，剖腹探查术。妇科手术：会阴裂伤

15、缝合术，会阴切开缝合术，人工剥离胎盘术，宫颈宫腔探查术。计划生育手术：输卵管堵塞术，输卵管结扎术，宫内节育器放置术，经阴道宫内取环术。人工终止妊娠：人工流产吸引术，人工流产钳刮术，药物引产术。其它外科手术：疖、疽、急性蜂窝组织炎、浅表脓肿切开引流术，皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿摘除术，一般开放性外伤清创缝合术，包皮切除术，四肢闭合性骨折复位固定术。*：一级甲等卫生院下腹部手术不少于20例/年50现场查看每项10分达到标准的得满分，每缺一项手术扣5分3、 医技业务（30分）放射诊断：胸、腹、节育环、四肢X线透视及胸、腹、四肢、脊柱、头颅X光线平片检查，X线消化道钡剂造影，X线诊断符合率80%。B超检查

16、诊断：肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块检查，早、中、晚期妊娠B超检查，妇科B超检查心电图检查。30现场查看每项10分达到标准的得满分，每缺一项检验扣5分4、检验业务（30分） 血常规，嗜酸性粒细胞计数，红细胞沉降率检查，ABO血型鉴定；血小板计数，出凝血时间测定，血糖测定，抗“O”试验。 尿液一般性状检查，尿常规十项检验，尿液显微镜检查，尿孕试验。 粪便常规检验，潜隐血检验。 黄疸指数，血清常规酶学检查，血清胆红素代谢功能检查。 乙肝五项检验，甲肝抗HAV-IgM测定。 血液钾、钠、氯测定，PH值测定。能开展室内质控。30现场查看每项5分达到标准的得满分，每缺一项

17、检查扣5分5、质量控制指标（150分） 病床使用率60% 出入院诊断符合率85% 手术前后诊断符合率95% 护理技术操作合格率85% 护理五种表格书写合格率90% 院内感染控制率98% 门诊医疗文书书写合格率90% 住院病历合格率95%。 甲级X光片率60%，废片10% 药品、一次性医疗用品合格率达100% 门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比应控制在20%以下。 门诊激素处方百分比应控制在7%及以下。 药品收入不高于业务收入60% 平均门诊处方药品费用应控制在20元/张。 中医门诊人次占全院门诊人次的25%以上。 每年均住院费用增长幅度不大于10%150现场查看每项10分达到标准的得满分，每项

18、指标下降5%扣5分四、保障措施(120分)1、管理（30分） 行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健工作制度、业务管理工作制度、医疗工作制度、药品使用管理制度、财务工作制度及乡村医生管理制度健全并严格执行。 各类人员职责明确并严格执行。 有合格的医疗机构执业许可证、母婴保健技术合格证，有完备的土地使用权证书 严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。 定期进行业务质量控制和业务技术考评。 未发生预防接种事故、护理事故和二级以上医疗事故。30现场查看每项5分达到标准的得满分，每缺一项制度扣5分2、经费与财务管理（15分）1、经费的的投入与使用（5分）人员工资全额拨付6查阅相关资料

19、每降2个百分点扣1分有自身投入和项目投入。1一项没有扣0.5分实行收支两条线管理。2没实行扣2分2、财务管理（10分） 会计委派或有专兼职财务人员，掌握财务知识，会计帐薄、凭证、报表符合会计制度。实行成本核算，执行价格政策。 年周转资金增值幅度不低于每年业务收入的8%。10现场查看每项5分达到标准的得满分，每缺一项要求扣5分3、信息资料管理（15分）及时完成各项统计报表。各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、病案资料等资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。使用统一上墙图表、填写数据准确、及时、美观。15现场查看每项5分达到标准的得满分，每缺一项资料扣5分药品管理（10

20、分）卫生材料、药品的进购、使用有完整的登记记录，质量符合规定。年药品周转率达到23次以上，药品库存控制在周转资金的5080%以内。6现场查看每项3分达到标准的得满分，每缺一项要求扣3分4、 医德医风（12分） 执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范。 医院冠名必须规范，标识明显。 开展医德教育和上岗前教育。设立意见箱，患者满意度在85%以上。 工作人员衣帽整齐，上岗着工作衣帽，佩上岗牌，个人卫生良好，举止文明。12现场查看每项3分达到标准的得满分，每达不到一项要求的扣3分5、安全管理12分） 有专人负责安全工作，有安全制度和应急方案。 手术室、放射室、配电室和供应室等符合安全用电规定。

21、易燃易爆品、危险化学品、剧毒麻药品和精神药品管理规范。 有防盗、防火措施。12现场查看每项3分达到标准的得满分，每达不到一项要求的扣3分6、医院文化建设（12分） 室内清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，温馨舒适。 医用废弃物、污水严格无害化处理。 院内绿化美化，干净整洁，诊疗区和科室标志明显。12现场查看每项4分达到标准的得满分，每达不到一项要求的扣3分7、基础设施建设(14分)乡卫生院的建筑、设备、基础设施等符合国家或地区制定的乡卫生院设施配置标准。14现场查看一项不符合标准扣5分合计分值1000第三部分 评 审 参 考 说 明 一、 乡（镇）卫生建设指导标准序号乡镇人口（人）建筑面积（

22、平方米）序号乡镇人口（人）建筑面积（平方米）13000以下1502300040002303400050003004500060003505600070004006700080004507800090005008900010000550910000150007001015000200008001120000250009001225000350001000133500040000110014400004500012001545000500001300165000055000150017550006000017001860000700001950197000080000230020800009000025002190000270022以上3000左右 二、乡镇卫生院人员编制标准以甘机编办发200855号文件为准