理论攻坚-内科学.pdf

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1、理论攻坚内科学理论攻坚内科学考点1 慢性阻塞性肺疾病考点1 慢性阻塞性肺疾病(一)概念 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组持续性气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。 (二)临床表现 1.症状：(1)慢性咳嗽咳痰。(2)气短或呼吸困难（逐渐加重的呼吸困难是 COPD 的标志性症状）。(3)喘息和胸闷。 2.体征：早期疾病无异常体征，后期出现肺气肿体征。 视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，称为桶状胸。呼吸变浅，频率增快。触诊：语颤减弱。叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移。听诊：呼吸音减弱，呼气期延长。3.临床分期（1）急性加重期：短期

2、内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓痰或黏液脓性痰，可伴发热等症状。（2）稳定期。(三)辅助检查 1.肺功能检查(首选首选) 是判断持续气流受限的主要客观标准。一秒率（定性）：使用支气管扩张剂之后 FEV1/FVC0.7 FEV1/FVC2mm;肺动脉段明显突出或其高度3mm;右心室增大征，心尖上翘;中心肺动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现。 2.心电图检查：主要表现右心室肥大，肺型 P 波等。具体有:1.额面平均电轴+90；2.V1R/S1；3.重度顺钟向转位（V5R/S1）；4.RV1SV51.05mv；5.aVR R/S或R/Q1；6.V1-V3呈QS、Qr或q

3、r；7.肺型P波。 具有上述一条即可诊断。3.超声心动图检查。4.血气分析：失代偿期可出现低氧血症、高碳酸血症甚至呼吸衰竭。 四、治疗原则 急性加重期治疗 1.控制感染：是急性加重期的关键治疗。可根据痰涂片，痰培养和药物敏感试验选用抗生素(青霉素类、头孢菌素类)。 2.氧疗：采用低浓度，低流量持续给氧。 3.控制心力衰竭：可使用利尿剂、洋地黄（常见剂量的1/3或1/2）、血管扩张药物等。1.（单选题）慢性肺心病形成肺动脉高压的主要机制：A.支气管感染B.红细胞增多C.血液粘稠度增加D.肺小动脉痉挛1.（单选题）慢性肺心病形成肺动脉高压的主要机制：A.支气管感染B.红细胞增多C.血液粘稠度增加D

4、.肺小动脉痉挛考点考点3 支气管哮喘支气管哮喘一、概述 支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症(基本特征基本特征)，气道对多种刺激因子呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。二、临床特点 1.症状 (1)典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重时伴有端坐呼吸、发绀。 在夜间及凌晨发作和加重是支气管哮喘的特征之一。 (2)咳嗽变异性哮喘(CVA)：以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘。 (3)哮喘持续状态：哮

5、喘持续 24 小时以上治疗不易缓解者。 2.体征 (1)典型体征：发作时，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。 (2)严重哮喘发作：哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。 1.（多选题）支气管哮喘典型的临床表现有（）。A.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难B.经平喘药治疗后缓解或自行缓解C.夜间及凌晨发作或加重D.极易发生肺气肿1.（多选题）支气管哮喘典型的临床表现有（）。A.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难B.经平喘药治疗后缓解或自行缓解C.夜间及凌晨发作或加重D.极易发生肺气肿三、辅助检查 1.痰液检查：痰涂片可见较多嗜酸粒细胞。2.肺功能检查：(1)支气管激发试

6、验：用于测定气道高反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，如 FEV1 下降20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。 (2)支气管舒张试验（确诊试验）：用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂 有沙丁胺醇、特布他林，如吸入舒张剂 20 分钟后测定 FEV1 较用药前增加12%，且绝对值增加200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。 (3)PEF 及其变异率测定：哮喘发作时 PEF 下降。若昼夜 PEF 变异率20%，提示存在可逆性的气道改变。 3.血气分析: (1)呼吸性碱中毒：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2 降低，由于过度通气 PaCO2 也降低。(2)呼吸性酸中

7、毒：重症哮喘时，缺氧和 CO2 潴留，PaCO2 升高。（II型呼衰）(3)合并代谢性酸中毒：缺氧（乳酸增多）明显时可出现。四、哮喘的治疗 1.脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。 2.缓解哮喘发作的支气管舒张药物： (1)2 受体激动剂是急性发作的首选药：沙丁胺醇。(2)茶碱类：氨茶碱、喘定(副作用多)。 (3)抗胆碱药物：异丙托溴铵。 3.抗炎药物 (1)激素类抗炎药：糖皮质激素(目前控制哮喘最有效的药物)。 (2)非激素类抗炎药：扎鲁司特、孟鲁司特(顺尔宁)，作用机制：拮抗白三烯受体、酮替芬、色甘酸钠。 （增强抗炎效果）4.预防哮喘的药物 色甘酸钠：稳定肥大细胞膜，用于哮喘的预防。5.急性

8、发作期的治疗 治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能。 (1)轻度：吸入短效2 受体激动剂，效果不佳时加用缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂。(2)中度：雾化吸入短效2 受体激动剂，也可联合静注茶碱类。若治疗效果不佳，应尽早口服糖皮质激素，同时吸氧。(3)重度至危重度：持续雾化吸入短效2 受体激动剂，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液及静注茶碱类。吸氧。应尽早静脉应用激素，待病情控制后改为口服。当 pH7.20 且合并代酸时，应适当补碱。 经上述处理后，病情仍无改善者，应及时行机械通气，其指征包括呼吸肌疲劳、PaCO245mmHg。 1.（单选题）患者，男，56 岁，因“接触

9、汽油后突发喘息、气促 5 小时”就诊，既往病史不详。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。支气管舒张实验：FEV1变异率为 13%，且绝对值增加 230ml。该患者可能的诊断是（ ）。A. 慢性支气管炎B. 支气管哮喘C. 急性左心衰竭D. 变应性咳嗽1.（单选题）患者，男，56 岁，因“接触汽油后突发喘息、气促 5 小时”就诊，既往病史不详。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。支气管舒张实验：FEV1变异率为 13%，且绝对值增加 230ml。该患者可能的诊断是（ ）。A. 慢性支气管炎B. 支气管哮喘C. 急性左心衰竭D. 变应性咳嗽考点考点4 支气管扩张支气管扩张（增）（增） 一、概述

10、 大多数支气管扩张症继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症， 致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。以婴幼儿期的麻疹、百日咳、支气管肺炎最为常见。 二、病因 支气管-肺组织感染和支气管阻塞，是支气管扩张的主要病因。 三、临床表现 1.症状 (1)慢性咳嗽、咳大量脓痰：与体位改变有关，这是由于支气管扩张部位分泌物积聚，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。痰液静置分层。 (2)反复咯血咯血50%70%患者有程度不等的咯血。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。 (3)反复肺部感染特点是同一肺段反复发生

11、肺炎并迁延不愈。 (4)慢性感染中毒症状如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。(5)好发部位：左下叶和舌叶支气管。 2.体征 早期可无异常肺部体征。病变重或继发感染后可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者有杵状指杵状指(趾趾)（长期感染肺段无法正常工作）。总结：常见发生杵状指(趾)的疾病 支气管扩张、肺脓肿、肺癌、肝硬化、法洛四联症等。四、检查 1.胸片 “双轨征”为柱状扩张的典型 X 线表现；卷发样阴影为支气管囊状扩张的典型 X 线表现。 2.支气管造影 患者出现咯血时，禁止使用。 3.胸部 CT 显示管壁增厚的柱状扩张或囊状扩张改变。

12、4.高分辨率高分辨率 CT(HRCT) 能显示肺内细微结构，基本取代支气管造影，成为确诊支气管扩张的首选检查方法。1.（单选题）患者，男性，67岁，长期反复咳大量脓痰。最可能的疾病诊断是（ ）。A.肺结核B.支气管扩张C.肺癌D.慢性支气管炎1.（单选题）患者，男性，67岁，长期反复咳大量脓痰。最可能的疾病诊断是（ ）。A.肺结核B.支气管扩张C.肺癌D.慢性支气管炎考点考点5 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 一、概述 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质（毛细血管、神经、淋巴管）的炎症。 1.解剖分类 (1)大叶性(肺泡性)肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，之后累及整个肺段、肺叶。 致病菌多为肺炎链球菌

13、。典型着表现为肺实质炎症。 (2)小叶性(支气管性)肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。 (3)间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织。 2.病因分类 (1)细菌性肺炎(最常见)：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等所致肺炎。 (2)非典型病原所致肺炎：如军团菌、支原体、衣原体等所致肺炎。 (3)病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。3.患病环境分类 (1)社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体等。 (2)医

14、院获得性肺炎：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院 4848 小时后在医院内发生的肺炎。最常见的病原体为革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌多见。(无感染高危因素的最常见病原体为肺炎链球菌，有高危因素的最常见病原体为金黄色葡萄球菌。) 1.（单选题）患者，女，76 岁，有慢性支气管炎病史 10 年，居住在老年护理院；一周前开始出现咳嗽、咳脓痰、发热症状；胸片示双肺斑片状渗出影。痰液细菌培养示流感嗜血杆菌。其属于：A. 医院获得性肺炎B. 社区获得性肺炎C. 肺结核D. 急性支气管炎1.（单选题）患者，女，76 岁，有慢性支气管炎病史 10 年，居住在老年护理院；一周前开始出现咳嗽、咳脓痰、发

15、热症状；胸片示双肺斑片状渗出影。痰液细菌培养示流感嗜血杆菌。其属于：A. 医院获得性肺炎B. 社区获得性肺炎C. 肺结核D. 急性支气管炎 二、肺炎链球菌肺炎 1.发病机制 (1)不易形成空洞：肺炎链球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死不引起肺组织坏死。病变消散后肺组织多无损坏，不留纤维瘢痕。 (2)最易发生大叶性肺炎：肺炎链球菌的致病力主要为多糖体荚膜的侵袭作用，典型表现为肺实质炎性变，并不累及支气管。 2.临床表现 (1)症状：发病前常有受凉、淋雨、醉酒、病毒感染等，典型症状为稽留热、胸痛、咳铁锈色痰。病程 1-2 周。 (2)体征：急性热面容，鼻翼煽动，口角及鼻周有单纯疱疹。 3.并发症 (

16、1)严重脓毒血症患者易发生感染性休克。 (2)若体温降而复升或 3 天后仍不降者，考虑并发脓胸、胸膜炎、心包炎等。 1.（单选题）患者，男，25 岁。雨中踢足球后出现寒战高热、胸痛及咳铁锈色痰 7天，X 片显示右肺中叶大片实变影，最可能的诊断是：A. 大叶性肺炎B. 小叶性肺炎C. 肺脓肿D. 肺结核1.（单选题）患者，男，25 岁。雨中踢足球后出现寒战高热、胸痛及咳铁锈色痰 7天，X 片显示右肺中叶大片实变影，最可能的诊断是：A. 大叶性肺炎B. 小叶性肺炎C. 肺脓肿D. 肺结核 链球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎支原体肺炎起病缓急急急急缓前驱症状病前数日上感史全身关节、肌肉酸痛病前上感

17、症状咽、头、肌肉痛寒战发热稽留热394039左右38左右，偶39咳嗽咳痰铁锈色痰（含铁血黄素）脓性痰，量多，血丝红棕色胶冻痰（砖红）少量黏痰，阵发刺激性咳嗽疾病特点不易形成空洞毒血症状明显，易并发脓胸、脓气胸特征性痰咳嗽突出 X线大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征，假空洞征肺段或肺叶实变，空洞，液气囊腔肺部阴影易变多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠多种形态浸润影呈节段性分布多见于肺下野诊断依据典型症状+体征+胸片毒血症+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片老年急性肺炎患者中毒症状+砖红痰临床症状+胸片+血清学检查（冷凝集试验阳性）确诊依据痰细菌学检查痰细菌学检查痰细菌学检查检出肺炎支原体首选药物青霉素

18、G耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素氨基糖苷类（庆大霉素）、2、3代头孢大环内酯类（红霉素） 考点6 肺结核考点6 肺结核（增）（增）1.概述 结核菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性，又称抗酸杆菌。肺结核主要经呼吸道传播，飞沫 传播为最重要的传播途径。2.临床表现 (1)症状 1全身症状:起病缓慢，午后低热，盗汗，乏力，食欲不振，体重下降等。 2呼吸系统症状:咳嗽、咳痰和咯血，咳嗽以干咳为主，有空洞形成时，痰量增多。少量咯血，大量胸腔积液时呼吸困难。 (2)体征 渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，有肺实变体征。 触诊:语音震颤增强。（肺实变） 叩诊:呈浊音。 听诊:可闻及支气管呼吸音（肺泡破坏）或细

19、湿啰音（渗出）。3.辅助检查 (1)痰结核分枝杆菌检查 痰结核分枝杆菌培养阳性痰结核分枝杆菌培养阳性为诊断肺结核的金标准。痰菌阳性说明病灶是开放的，具有传染性。 (2)影像学检查 胸部 X 线检查是早期诊断肺结核的主要方法。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核。 4.肺结核治疗原则 (1)治疗原则 早期、规律、全程、适量适量、联合。(结核病化疗联用的主要目的是避免发生耐药性，增加疗效口诀“早恋适当规劝”(2)抗结核化学药物 杀菌剂: 1.异烟肼(INH，H)：抑制 DN

20、A 合成，作用于细胞内外，可导致周围神经炎、中毒性反应，偶有肝功能损害; 2.利福平(RFP，R)：抑制 mRNA 合成，作用于细胞内外，可导致黄疸，转氨酶一过性升高及变态反应、过敏反应; 3链霉素(SM，S):抑制蛋白的合成，作用于细胞外，可导致听力障碍、眩晕和肾功能损害; 4吡嗪酰胺(PZA，Z):吡嗪酸抑菌，作用于细胞内，可导致高尿酸血症、肝功能损害、关节痛; 抑菌剂: 1.乙胺丁醇(EMB，E)： RNA 合成，可导致球后视神经炎; 2.对氨基水杨酸(PAS，P)：干扰中间代谢，可导致胃肠道刺激、变态反应口诀：以乙胺丁醇后球后视神经炎一异烟肼周周围神经炎练链霉素听力听力障碍，利利福平肝

21、肝毒性安对氨基水杨酸胃肠胃肠道反应以后一周练听力，利肝安胃肠以后一周练听力，利肝安胃肠(3)对症治疗：高热或大量胸腔积液:可短期加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症。 咯血治疗:少量咯血多以安慰、镇静、休息为主。大量咯血可给予垂体后叶素止血，但高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭和孕妇禁用。患者取患侧卧位。 （加压、引流） 二、肺结核分类标准及诊断要点 肺结核分原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核(浸润性、空洞性、结核球、 干酪样肺炎、纤维空洞性)、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。 1.原发型肺结核原发型肺结核 结核分枝杆菌初次感染肺的病变，多见于少年儿童，无症状或症状轻微

22、，类似“上感”，好发部位为上叶下部或下叶上部近胸膜处。X 线胸片表现为哑铃型阴影哑铃型阴影，即原发病灶、引流 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。 2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 (1)急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核):多见于婴幼儿和青少年，成人少 见。起病急，持续高热，全身中毒症状重。X 线胸片可发现分布全肺(从肺尖到肺底)大小、 密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影。 (2)亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核:好发于成人。起病较缓，症状轻，全身中毒症 状轻或无。X 线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒

23、状阴影。 3.继发型肺结核好发部位为上叶尖后段、下叶背段、后基底段。(1)浸润性肺结核浸润性肺结核：多见于成人，病变多发生在肺尖和锁骨下，是最常见的类型。(2)空洞性肺结核空洞性肺结核：患者痰中经常排菌，为最主要的社会传染源。(3)纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展，可出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔移向患侧。 4.菌阴肺结核 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。5.结核性胸膜炎结核性胸膜炎(1)症状：发热、盗汗、乏力、全身不适等结核中毒症状；干咳、胸痛（胸痛可为结核性胸膜炎首发或主要症状）；大量胸腔积液时有胸闷、气促。(2)体征干性胸膜

24、炎：胸膜摩擦音。积液多：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，气管及心脏向健侧移位、患侧语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。(3)诊断：胸水找到结核菌。(4)治疗 1)糖皮质激素：短期加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症和变态反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。2)抽液治疗：穿刺抽液可每周 2-3 次，首次抽液700ml，以后每次抽液量1L。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。 复张后肺水肿：表现为剧咳、气促、咳大量泡沫痰，双肺布满湿啰音，PaO2 下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情使用糖皮质激素及利尿剂。 胸膜反应：表现为抽液时发生头晕、冷汗、心悸、

25、面色苍白，脉细等，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射肾上腺素。 1.（单选题）确诊肺结核最可靠的依据是：A.痰菌阳性B.血沉增快C.PPD皮试阳性D.低热、盗汗1.（单选题）确诊肺结核最可靠的依据是：A.痰菌阳性B.血沉增快C.PPD皮试阳性D.低热、盗汗考点7 呼吸衰竭考点7 呼吸衰竭（增）（增）一、概述 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能 维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改 变和相应临床表现的综合征。 二、临床表现1.呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状。2.发绀：是缺氧的典型表现。3.精神神经症

26、状：可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。合并CO2潴留时，随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制，兴奋症状忌用镇静或催眠药，以免加重CO2潴留，诱发肺性脑病。三、诊断标准 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO250mmHg（正常35-45mmHg）， 并排除心内解剖分流和原发于心排量降低等因素。四、分类型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰定义定义缺氧而无CO2潴留缺氧而伴有CO2潴留血气结果血气结果PaO260mmHg，PaCO2正常或下降PaO260mmHg，PaCO250mmHg原因原因肺换气功能障碍肺通气功能障碍（肺泡通气不足）常见疾病常见疾病间质性肺疾病、急性肺栓塞、严重肺部感染（ARDS

27、等）慢性阻塞性肺疾病（COPD）五、治疗 1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是各类呼衰最基本、最重要的治疗措施。气管内导管是重建呼吸通道最可靠的方法。 2.氧疗氧疗 给氧方式：I型呼衰，高浓度吸氧；II型呼衰，低浓度吸氧。I型呼衰，高浓度吸氧；II型呼衰，低浓度吸氧。吸氧浓度(%)=21+4 氧气流量(L/min)。 3.呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，患者呼吸肌基本正常；不宜用于肺换气功能障碍为主所致的呼吸衰竭，脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用。 使用时必须保持气道通畅且不可突然停药。常用药物有尼可刹米、洛贝林。 4.机械通气 机

28、械通气 1.（单选题）确定患者有无呼吸衰竭，下列指标中最有意义的是：A.血气分析B.发绀C.神志变化D.呼吸困难1.（单选题）确定患者有无呼吸衰竭，下列指标中最有意义的是：A.血气分析B.发绀C.神志变化D.呼吸困难考点8 心力衰竭考点8 心力衰竭一、病因1.基本病因心脏前后负荷过重，原发性和继发性心肌损害。2.诱因（1）感染：其中呼吸道感染最为常见。（2）心律失常：房颤是最常见的心律失常之一，也是心力衰竭最重要的诱因。二、心功能分级（NYHA）级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

29、级：心脏病患者体力活动，明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。口诀口诀：一无二轻三明显，四他不动也困难1.（单选题）患者，女性，27 岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄 5 年余，日常活动即出现胸闷气短，做心脏彩超示重度二尖瓣狭窄。根据该患者的临床表现，其心功能 为 ：A. 级B. 级C. 级D. 级1.（单选题）患者，女性，27 岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄 5 年余，日常活动即出现胸闷气短，做心脏彩超示重度二尖瓣狭窄。根据该患者的临床表现，其心功能 为 ：A. 级B. 级C. 级D. 级2.（单选题）患者，男性，76

30、岁，风湿性心脏瓣膜病 20 余年，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起喘憋症状，该患者心功能分级（NYHA 分级）为：A. 级B. 级C. 级D. 级2.（单选题）患者，男性，76 岁，风湿性心脏瓣膜病 20 余年，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起喘憋症状，该患者心功能分级（NYHA 分级）为：A. 级B. 级C. 级D. 级3.（单选题）慢性心力衰竭发作最常见的诱因是：A. 吸烟B. 情绪激动C. 劳累D. 感染E. 心律失常3.（单选题）慢性心力衰竭发作最常见的诱因是：A. 吸烟B. 情绪激动C. 劳累D. 感染E. 心律失常三、慢性心力衰竭临床表现及辅助检

31、查1.临床表现（1）左心衰竭：以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。症状。a.劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状。b.端坐呼吸困难。c.夜间阵发性呼吸困难。d.急性肺水肿：左心衰呼吸困难最严重的形式。体征。a.肺部湿性啰音。b.心脏体征：慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区的第二心音亢进及第三心音或第四心音奔马律。（2）右心衰竭：以体循环淤血为主要表现。症状。a.消化道症状。b.劳力性呼吸困难。体征。a.水肿。b.颈静脉征。c.肝大。d.心脏体征：胸骨左缘34肋间舒张期奔马律。2.辅助检查（1）实验室检查：利钠肽（心钠肽 ANP 和脑钠肽 BNP）是心衰诊断、患者管理、临床事件风险

32、评估中的重要指标。血浆心钠肽（ANP）及脑钠肽（BNP）水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。（2）X 线检查：心脏扩大、肺淤血。（3）超声心动图：是诊断心衰最主要的仪器检查。可估计心脏功能，以收缩末及 舒张末的容量差计算左室射血分数（LVEF 值）。1.（单选题）肝大，肝颈静脉回流征阳性可见于（）。A. 肝硬化B. 肺源性心脏病，心力衰竭C. 下腔静脉阻塞D. 左心功能不全1.（单选题）肝大，肝颈静脉回流征阳性可见于（）。A. 肝硬化B. 肺源性心脏病，心力衰竭C. 下腔静脉阻塞D. 左心功能不全2.（单选题）下列可作为诊断心力衰竭的血清“标志物”的是（）。A. 心肌酶B. 心肌肌钙蛋白

33、 I（cTnI）C. BNP-B 型脑钠肽D. 心肌肌钙蛋白 T（cTnT）2.（单选题）下列可作为诊断心力衰竭的血清“标志物”的是（）。A. 心肌酶B. 心肌肌钙蛋白 I（cTnI）C. BNP-B 型脑钠肽D. 心肌肌钙蛋白 T（cTnT）四、治疗（1）去除基本病因，消除诱因。（2）减轻心脏负荷。休息；控制钠盐摄入；使用利尿剂；使用血管扩张剂：硝酸甘油等。（3）增加心排血量：洋地黄类药物。适应证：伴有快速心房颤动的心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征。禁忌证：肥厚型心肌病；二尖瓣狭窄；心包缩窄导致的心衰；急性心梗 24 小时内发生的心衰；高度房室传导阻滞；预激综合征伴房颤；病态窦房结综合征。洋地

34、黄中毒及其处理。a.洋地黄中毒的表现。胃肠症状：厌食。心律失常：室性期前收缩（二联律最多见）。心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。中枢神经系统症状：视力模糊、倦怠、黄视。洋地黄中毒的处理：立即停药；低血钾补钾，不低可用利多卡因或苯妥英钠；禁 用电复律（因易致心室颤动）；传导阻滞及缓慢型心律失常者可予阿托品静脉注射。1.（判断题）在充血性心力衰竭的治疗中，洋地黄用药安全窗口窄，低血钠是常 见引起洋地黄中毒的原因。1.（判断题）在充血性心力衰竭的治疗中，洋地黄用药安全窗口窄，低血钠是常 见引起洋地黄中毒的原因。错误2.（单选题）临床治疗心力衰竭，应用洋地黄的主要目的是：A.

35、 增强心肌收缩力B. 减慢心室率C. 调节心肌耗氧量D. 抑制心脏传导系统E. 提高异位起搏点的自律性2.（单选题）临床治疗心力衰竭，应用洋地黄的主要目的是：A. 增强心肌收缩力B. 减慢心室率C. 调节心肌耗氧量D. 抑制心脏传导系统E. 提高异位起搏点的自律性五、急性心力衰竭临床表现及治疗急性心力衰竭在临床上分成急性左心衰竭和急性右心衰竭。急性左心衰竭是指急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注 不足和心源性休克的临床综合征。1.临床表现主要为急性肺水肿。（1）症状：突发严重呼吸困

36、难，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。（2）体征：听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快， 同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。2.治疗（1）一般处理。体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。吸氧：立即高流量鼻管给氧。救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。（2）药物治疗。镇静：吗啡静脉注射。快速利尿：呋塞米静脉注射。氨茶碱：解除支气管痉挛。洋地黄类药物：毛花苷丙静脉给药。1.（单选题）关于急性心力衰竭患者的急救，下列处理措施错误的是：A.半卧位或端坐位，双下肢下垂B.低流量吸氧C.静

37、脉注射吗啡镇静D.应用血管扩张剂1.（单选题）关于急性心力衰竭患者的急救，下列处理措施错误的是：A.半卧位或端坐位，双下肢下垂B.低流量吸氧C.静脉注射吗啡镇静D.应用血管扩张剂考点9 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病考点9 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病一、冠状动脉粥样硬化性心脏病1.危险因素（1）年龄、性别：多见于 40 岁以上的中年人，属于不可改变的危险因素。（2）血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。高密度脂蛋白 降低和低密度脂蛋白升高是动脉粥样硬化的危险因素。（3）高血压。（4）吸烟。（5）糖尿病和糖耐量异常。（6）肥胖。（7）家族史。（8）其他：A 型

38、性格者。2.冠心病的分类分类慢性冠脉病（CAD）也称慢性心肌缺血综合征（CIS）稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），冠心病猝死（最严重）1.（多选题）动脉粥样硬化的危险因素有（ ）等。A. 高脂血症B. 吸烟C. 高血压D. 遗传因素1.（多选题）动脉粥样硬化的危险因素有（ ）等。A. 高脂血症B. 吸烟C. 高血压D. 遗传因素2.（多选题）急性冠状动脉综合征（ACS）包括：A. ST 段抬高型心肌梗死B. 非 ST 段抬高型心肌梗死C. 不稳定型心绞痛D.

39、急性肾功能衰竭2.（多选题）急性冠状动脉综合征（ACS）包括：A. ST 段抬高型心肌梗死B. 非 ST 段抬高型心肌梗死C. 不稳定型心绞痛D. 急性肾功能衰竭二、稳定型心绞痛1.发病机制在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，心脏负荷突然增加，使心率增快、心 肌张力和心肌收缩力增加等而致心肌氧耗量增加，而存在狭窄冠状动脉的供血却不能 相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。2.临床表现（1）主要临床表现为发作性胸痛，具体特点如下。部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，常放射至左肩、左 臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。性质：常为压迫、发闷或紧缩性。诱因：由体

40、力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等 亦可诱发。持续时间：一般 3 5 分钟。缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等 硝酸酯类药物也可在几分钟内缓解。（2）体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情 焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。1.（判断题）劳累性心绞痛时疼痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系。1.（判断题）劳累性心绞痛时疼痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系。错误2.（多选题）心绞痛：A.疼痛多位于胸骨后或心前区B.疼痛呈压榨性或紧迫感C.疼痛持续时间短D.疼痛放射到右肩、右臂2.（多选题）心绞痛：

41、A.疼痛多位于胸骨后或心前区B.疼痛呈压榨性或紧迫感C.疼痛持续时间短D.疼痛放射到右肩、右臂3.（多选题）稳定型心绞痛的表现：A.舌下含服硝酸甘油可缓解B.劳力负荷可诱发，休息后可缓解C.心电图可见 ST 段抬高D.发病机制为冠状动脉痉挛3.（多选题）稳定型心绞痛的表现：A.舌下含服硝酸甘油可缓解B.劳力负荷可诱发，休息后可缓解C.心电图可见 ST 段抬高D.发病机制为冠状动脉痉挛4.（单选题）3 个月来因体力活动诱发左前胸及肋骨后压榨样疼痛，并向左肩放射，停止活动后 3 5 分钟内疼痛均可逐渐缓解。最可能是：A. 变异性心绞痛B. 不稳定型心绞痛C. 主动脉瘤D. 稳定型心绞痛E. 心肌劳

42、损4.（单选题）3 个月来因体力活动诱发左前胸及肋骨后压榨样疼痛，并向左肩放射，停止活动后 3 5 分钟内疼痛均可逐渐缓解。最可能是：A. 变异性心绞痛B. 不稳定型心绞痛C. 主动脉瘤D. 稳定型心绞痛E. 心肌劳损3.辅助检查（1）心电图：ST 段压低，T 波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。（2）心电图负荷试验。（3）冠状动脉造影：诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状动脉造影，考虑施行介入性治疗或外科手术治疗者则必须行选择性冠状动脉造影。4.治疗（1）发作时的治疗。发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状即逐渐消失。药物治疗。硝酸甘油：发作时立即舌下含服。（2）缓解期的治疗

43、。硝酸酯类药。受体拮抗剂。钙通道阻滞剂。1.（单选题）患者男性，57 岁，发作性胸痛 7 个月，心电图检查未发现异常，为排除冠心病型心绞痛，还应做的检查是：A. 超声心动图B. 动态心电图C. 冠状动脉造影D. 心电图运动负荷试验1.（单选题）患者男性，57 岁，发作性胸痛 7 个月，心电图检查未发现异常，为排除冠心病型心绞痛，还应做的检查是：A. 超声心动图B. 动态心电图C. 冠状动脉造影D. 心电图运动负荷试验2.（单选题）患者心绞痛发作时立即舌下含服：A. 硝酸甘油B. 硝酸异山梨酯C. 受体拮抗剂D. 硝苯地平2.（单选题）患者心绞痛发作时立即舌下含服：A. 硝酸甘油B. 硝酸异山梨

44、酯C. 受体拮抗剂D. 硝苯地平三、急性心肌梗死1.临床表现（1）症状。疼痛：最先出现，剧烈而持久的胸骨后疼痛。全身症状：发热、心动过速、白细胞计数增高和血沉增快等。胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。心律失常：室性心律失常、房室和束支传导阻滞。低血压和休克。心力衰竭：急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力减弱或不协调所致。（2）体征。心脏体征：心脏浊音界可正常，也可轻度至中度增大。心率多增快，心尖部第一 心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在 2 3 天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。可有各 种心律失常。1.（单选题）发生心肌梗死最先出

45、现的症状是：A. 心律失常B. 低血压和休克C. 疼痛D. 呼吸困难、疼痛1.（单选题）发生心肌梗死最先出现的症状是：A. 心律失常B. 低血压和休克C. 疼痛D. 呼吸困难、疼痛2.（单选题）多数急性心肌梗死患者最早出现和最突出的症状是：A. 剧烈而持久的胸骨后疼痛B. 心力衰竭C. 胃肠道反应D. 心源性休克2.（单选题）多数急性心肌梗死患者最早出现和最突出的症状是：A. 剧烈而持久的胸骨后疼痛B. 心力衰竭C. 胃肠道反应D. 心源性休克2.心电图（1）心电图特征性改变。坏死区出现病理性 Q 波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。损伤区 ST 段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区

46、的导联上出现。缺血区 T 波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。背向心梗区的导联 R 波增高，ST 段压低和 T 波直立并增高。（2）定位诊断。前间壁 MI：V1 V3 导联； 局限前壁 MI：V3 V5 导联； 广泛前壁 MI：V1 V5 导联； 下壁 MI：、aVF 导联； 高侧壁 MI：、aVL 导联；前侧壁 MI：V5、V6、V7、aVL 导联。1.（单选题）心电图检查发现“坏死性 Q 波”，提示：A. 急性心肌梗死B. 心绞痛C. 高钾血症D. 低钾血症1.（单选题）心电图检查发现“坏死性 Q 波”，提示：A. 急性心肌梗死B. 心绞痛C. 高钾血症D. 低钾血症2.（单选

47、题）急性心肌梗死最早出现的心电图改变为：A. 出现异常 Q 波B. ST 段弓形抬高C. ST 段明显压低D. T 波高尖E. T 波倒置2.（单选题）急性心肌梗死最早出现的心电图改变为：A. 出现异常 Q 波B. ST 段弓形抬高C. ST 段明显压低D. T 波高尖E. T 波倒置3.（单选题）广泛前壁心肌梗死特征性的心电图改变应见于：A. V1 V3B. V3 V5C. V5、aVLD. V1 V5E. 、aVF3.（单选题）广泛前壁心肌梗死特征性的心电图改变应见于：A. V1 V3B. V3 V5C. V5、aVLD. V1 V5E. 、aVF4.（单选题）急性心肌梗死心电图检查显示、

48、aVF 导联出现异常，ST 段抬高，梗死部位在：A. 前间壁B. 前壁C. 下壁D. 侧壁4.（单选题）急性心肌梗死心电图检查显示、aVF 导联出现异常，ST 段抬高，梗死部位在：A. 前间壁B. 前壁C. 下壁D. 侧壁3.实验室检查（1）心肌酶谱。CK、AST、LDH 升高：最早（6 小时内）增高为 CK，3 4 天恢复正常。时间最长者为 LDH，持续 1 2 周。其中 CK 的同工酶 CK-MB 和 LDH 的同工酶 LDH1 的诊断特异性最高。（注：现 CPK 表述已用 CK 取代）血象：白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，C 反应蛋白（CRP）增高。1.（多

49、选题）诊断急性心肌梗死常用的血清酶为：A. 肌酸激酶B. 肌酸激酶同工酶C. 乳酸脱氢酶D. 碱性磷酸酶1.（多选题）诊断急性心肌梗死常用的血清酶为：A. 肌酸激酶B. 肌酸激酶同工酶C. 乳酸脱氢酶D. 碱性磷酸酶鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死 疼痛部位胸骨中、下段之后相同，但可在较低位置或上腹部性质压榨性或窒息性相似，但程度更剧烈 诱因劳力、情绪激动、受寒饱食等、不常有 时限短，1 5 分钟或 15 分钟以内 长，数小时或 1 2 天频率频繁发作不频繁硝酸甘油疗效 显著缓解作用较差或无效血清心肌坏死标记物 正常常升高 心电图变化无变化或暂时性 ST 段和 T波变化 有特征性和动态性变化四、

50、心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断要点1.（单选题）典型的心绞痛与心肌梗死病人胸痛症状鉴别最重要的是：A. 疼痛的部位B. 疼痛持续的时间C. 疼痛的性质D. 疼痛的放射部位E. 疼痛时伴随的症状1.（单选题）典型的心绞痛与心肌梗死病人胸痛症状鉴别最重要的是：A. 疼痛的部位B. 疼痛持续的时间C. 疼痛的性质D. 疼痛的放射部位E. 疼痛时伴随的症状窦房结 结间束 房间结 希氏束 左、右束支 浦肯野纤维窦房结 结间束 房间结 希氏束 左、右束支 浦肯野纤维考点10 心律失常考点10 心律失常（增）（增）一、概述P波：代表心房肌除极的电位变化。P-R间期：正常成人心率在60-100次/分时为0.120