整理后的电子档案管理.doc

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1、档案管理：家庭档案管理：1. 基本资料：住址写全 2. 发展阶段：结婚日期，第一个孩子出生、学龄前、学龄期、青少年期、孩子离家创业，空巢期，退休的日期 3. 卫生保健：居住条件 卫生设施 卫生状况 4. 家庭成员： 5. 周期性上门服务： 6. 家庭成员主要问题：发生日期：记录日期：解决日期： 处理情况：处理结果：接诊医生： 个人档案管理：1.基本资料： 2.长期性健康问题：问题名称：发生日期：记录日期：解决日期：处理情况：处理结果：接诊医生： 3.暂时性健康问题：同上 4.健康问题描述：检查日期： 疾病名称： 发病日期： 主诉（S）： 既往史/现病史(O)： 中西医诊断（A）： 保健指导（P

2、）： 5. 住院记录：入院日期： 医院名称： 住院号： 科室： 主管医生： 出院日期： 住院原因： 结果： 负责人签名： 6. 随诊记录： 主诉： 现病史： （体检情况） 体重 kg 体温 脉搏 次/分钟 呼吸 次/分钟 收缩压 mmhg 舒张压 mmhg 临床表现和检查： 转归和预后： 处理情况：登记日期 ： 7.会诊记录： 会诊日期： 会诊原因： 会诊单位/医生： 会诊诊断： 会诊治疗建议： 备注： 8.长期用药记录; 开始用药日期： 停止用药日期： 药品名称 用法用量： 不良反应： 9.辅助检查记录： 检查日期： 检查项目： 检查结果： 结果描述： 处理情况： 10. 家庭病床记录： 发

3、病日期： 建床日期： 撤床日期： 疾病名称： 转归： 备注： 11. 预防保健记录： 日期： 项目名称： 结果： 备注： 12. 体检记录：（见体检表） 13. 健康教育： 宣教日期： 宣教医生： 宣教内容： 咨询内容： 指导：慢病管理： 高血压1. 高血压病人专项表 2. 高血压病人随访记录3.健康问题描述4.健康教育 糖尿病1.糖尿病人专项表： 2 糖尿病人随访记录3.健康问题描述4.健康教育 肿瘤 冠心病 1.冠心病病人专项表 2. 冠心病病人随访记录 3. 冠心病病人用药情况 4. 健康问题描述 5. 健康教育 脑卒中 1.脑卒中病人专项表 2.脑卒中病人随访记录 3.脑卒中病人用药情况 4.健康问题描述 5.健康教育 慢性支气管炎 1. 慢支炎病人专项表 2. 健康问题描述 3. 健康教育