肾功能检查 (3)课件.ppt

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1、关于肾功能检查(3)现在学习的是第1页，共37页上海中医药大学附属普陀医院肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液生成尿液排泄代谢产物、毒物、药物排泄代谢产物、毒物、药物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡调节酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 分泌激素分泌激素 :肾素肾素 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 前列腺素前列腺素 红细胞生成素红细胞生成素 降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官现在学习的是第2页，共37页上海中医药大学附属普陀医院肾脏的生理功能肾脏的生

2、理功能肾小球：滤过血浆，生成原尿肾小球：滤过血浆，生成原尿肾小管肾小管 1 1、重吸收：氨基酸、蛋白、水、葡萄糖等、重吸收：氨基酸、蛋白、水、葡萄糖等 2 2、排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等、排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 3 3、浓缩稀释功能、浓缩稀释功能肾血管肾血管 充分的血流量，保证肾脏充分的血流量，保证肾脏的正常功能的正常功能现在学习的是第3页，共37页上海中医药大学附属普陀医院肾功能检查肾功能检查 一、肾功能检查的目的：一、肾功能检查的目的：了解肾功能的变化，对预测肾实质损害的程度、指导疾病的治了解肾功能的变化，对预测肾实质损害的程度、指导疾病的治疗、判断其预后和确定药物疗效均有着重

3、要的临床意义。疗、判断其预后和确定药物疗效均有着重要的临床意义。二、肾功能检查包括：二、肾功能检查包括：1.1.肾小球功能肾小球功能2.2.肾小管功能肾小管功能现在学习的是第4页，共37页上海中医药大学附属普陀医院一、肾小球功能检查一、肾小球功能检查 评价肾小球滤过功能的主要客观指标是肾小球滤率（评价肾小球滤过功能的主要客观指标是肾小球滤率（glomerular glomerular filtration ratefiltration rate，GFRGFR）,指单位时间内，经肾小球滤出的血浆液体量。正指单位时间内，经肾小球滤出的血浆液体量。正常人通常为常人通常为80-120ml/min80-

4、120ml/min。常用的肾小球功能检查包括：常用的肾小球功能检查包括：1.内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）测定）测定 2.血清肌酐（血清肌酐（Scr）测定）测定 3.血清尿素氮（血清尿素氮（BUN）测定）测定 4.血血2-微球蛋白测定微球蛋白测定5.血清胱抑素血清胱抑素C测定测定 现在学习的是第5页，共37页上海中医药大学附属普陀医院 内生肌酐清除率测定（内生肌酐清除率测定（CcrCcr）1 1、定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称内、定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率生肌酐清除率（endogenous creati

5、nine clearance rateendogenous creatinine clearance rate，CcrCcr）。血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不从肾小管重吸受内源性肌酐的影响。而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不从肾小管重吸收。收。清除内生肌酐的能力主要取决于肾小球滤过率。清除内生肌酐的能力主要取决于肾小球滤过率。现在学习的是第6页，共37页CcrCcr接近于接近于GFRGFR，用于推测，用于推测GFRGFR肌酐肌酐内源性肌酐内源性肌酐外源性肌酐外源性肌酐来自

6、于肌肉活动中肌来自于肌肉活动中肌酸代谢产物酸代谢产物来自于鱼类、肉来自于鱼类、肉类等食物和咖啡、类等食物和咖啡、茶等饮料茶等饮料现在学习的是第7页，共37页上海中医药大学附属普陀医院内生肌酐清除率：计算公式内生肌酐清除率：计算公式Scr=Scr=尿量尿量/每分钟每分钟矫正公示：矫正公示：Ccr1.73Ccr1.73（标准体表面积）（标准体表面积）m m2 2/受试者体表面积受试者体表面积m m2 2正常值：正常值：80-12080-120ml/min4040岁岁C Ccrcr每年下降每年下降1ml/min1ml/min；7070岁正常值为正常值岁正常值为正常值60%60%尿肌酐尿肌酐mol/L

7、mol/L血肌酐血肌酐mol/Lmol/L2 2、方法：、方法：禁食肉类，避免剧烈运动，进低蛋白饮食禁食肉类，避免剧烈运动，进低蛋白饮食3 3天天 留留2424小时尿并抽血检测血、尿肌酐小时尿并抽血检测血、尿肌酐现在学习的是第8页，共37页上海中医药大学附属普陀医院3 3、意义：、意义：1 1）CcrCcr是反映肾小球滤过功能的敏感指标是反映肾小球滤过功能的敏感指标:Ccr:Ccr降低到正常值降低到正常值80%80%以下时，以下时，大部分患者尿素氮、肌酐仍正常大部分患者尿素氮、肌酐仍正常2 2）CcrCcr用来评估肾功能的受损程度用来评估肾功能的受损程度 ：根据：根据CcrCcr将肾功能分四期

8、将肾功能分四期CcrCcr正常正常80-120ml/min肾功能代偿期肾功能代偿期50-80ml/min肾功能失代偿期肾功能失代偿期20-50ml/min肾衰竭期肾衰竭期10-20ml/min尿毒症期或终末期肾衰竭尿毒症期或终末期肾衰竭10ml/min现在学习的是第9页，共37页上海中医药大学附属普陀医院3 3）用）用CcrCcr的高低指导临床治疗的高低指导临床治疗 Ccr50ml/min 应限制蛋白摄入量 Ccr30ml/min 用噻嗪利尿剂无效Ccr707umol/Lumol/L现在学习的是第12页，共37页上海中医药大学附属普陀医院 血清尿素血清尿素(BUN)(BUN)1 1、原原理理：

9、尿尿素素是是蛋蛋白白质质代代谢谢的的最最终终产产物物，经经肾肾小小球球滤滤过过，其其中中40%被被近近端端小小管管吸吸收收，远远端端小小管管的的吸吸收收视视尿尿量量而而定定，最最终终从从尿尿排排出出，因因此此根根据据血血中中BUN的的浓浓度度可可反反映映肾肾小小球球滤滤过过功功能能（间间接接指标）。指标）。2 2、正常值、正常值：成人：成人1.787.14 mmolL现在学习的是第13页，共37页上海中医药大学附属普陀医院 3 3、意义：、意义：血清尿素氮增高见于：血清尿素氮增高见于：肾性肾性（肾小球滤过功能下降）：（肾小球滤过功能下降）：1 1）原发性肾小球疾病：肾小球肾炎，肾病综合征；）原

10、发性肾小球疾病：肾小球肾炎，肾病综合征；2 2）继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎等。）继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎等。肾前性肾前性：1 1）产生过多：摄入大量蛋白，蛋白高分解代谢）产生过多：摄入大量蛋白，蛋白高分解代谢高热、严重高热、严重创伤、严重感染、服肾上腺皮质激素。创伤、严重感染、服肾上腺皮质激素。2 2）重吸收过多：严重便秘、上消化道出血。）重吸收过多：严重便秘、上消化道出血。3 3）肾血流量少：休克、心衰、脱水。）肾血流量少：休克、心衰、脱水。肾后性肾后性：前列腺增生、尿路结石、肿瘤等。：前列腺增生、尿路结石、肿瘤等。现在学习的是第14页，共37页上海中医药大

11、学附属普陀医院肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）707 28.6现在学习的是第15页，共37页上海中医药大学附属普陀医院血血2-微球蛋白测定微球蛋白测定 1 1、原理：、原理：血血2 2-微球蛋白（血微球蛋白（血2 2-M-M）是体内有核细胞包括淋巴）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。血血2 2-M-M广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及

12、初乳中。广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中正常人血中2 2-M-M浓度很低，可自由通过肾小球，然后在浓度很低，可自由通过肾小球，然后在肾肾小管小管内几乎全被重吸收。内几乎全被重吸收。2 2、正常值：、正常值：1-2mg/L1-2mg/L。现在学习的是第16页，共37页上海中医药大学附属普陀医院3 3、意义：、意义：1 1）判断肾小球功能：血）判断肾小球功能：血2 2-M-M可做为肾小球滤过功能减退可做为肾小球滤过功能减退的指标。肾小球滤过功能减退时血的指标。肾小球滤过功能减退时血2 2-M-M升高。升高。2 2）肾移植疗效判断：肾移植成功后，血）肾移植疗效判断：肾移植成功后，

13、血2 2-M-M迅速下降；迅速下降；而发生移植排斥反应，血而发生移植排斥反应，血2 2-M-M浓度回升或一直不下降，浓度回升或一直不下降，使用免疫抑制剂，结合其他指标综合分析。使用免疫抑制剂，结合其他指标综合分析。3 3）其他：在炎症（肝炎、类风湿关节炎）和恶性肿瘤，）其他：在炎症（肝炎、类风湿关节炎）和恶性肿瘤，血血2 2-M-M增加。增加。尿尿2 2MG MG：肾小管损害（近端）：肾小管损害（近端）现在学习的是第17页，共37页上海中医药大学附属普陀医院 （五）血清胱抑素（五）血清胱抑素C C测定测定1 1、原理：、原理：胱抑素胱抑素C C是胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的成员，产生率恒定，循环

14、是胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的成员，产生率恒定，循环中的中的CysCCysC仅经肾小球滤过而被清除，因此是一种反映肾小球滤过率仅经肾小球滤过而被清除，因此是一种反映肾小球滤过率变化的理想内源性标志物。血清变化的理想内源性标志物。血清CysCCysC在判断肾功能时优于血清在判断肾功能时优于血清CrCr。2 2、正常值：、正常值：0.6-2.5mg/L0.6-2.5mg/L。3 3、意义：、意义：1 1）诊断早期肾脏损伤的敏感指标）诊断早期肾脏损伤的敏感指标-判断肾小球滤过功能的首选指标判断肾小球滤过功能的首选指标 2 2）CysCCysC升高可用于糖尿病肾病、肝硬化伴肾功能损伤、心血管疾病风险预测

15、等的诊升高可用于糖尿病肾病、肝硬化伴肾功能损伤、心血管疾病风险预测等的诊断和病情观察断和病情观察现在学习的是第18页，共37页上海中医药大学附属普陀医院 （六）尿蛋白选择性指数（六）尿蛋白选择性指数1.原理：尿蛋白选择性指数（尿蛋白选择性指数（SPISPI）指肾小球滤过膜对血浆中各种不同分）指肾小球滤过膜对血浆中各种不同分子量蛋白质的滤过状态。滤过膜对血浆蛋白的通过存在选择性。子量蛋白质的滤过状态。滤过膜对血浆蛋白的通过存在选择性。1.1.孔径屏障：选择性蛋白尿；非选择性蛋白尿孔径屏障：选择性蛋白尿；非选择性蛋白尿2.2.电荷屏障电荷屏障现在学习的是第19页，共37页上海中医药大学附属普陀医院

16、2.方法：用蛋白电泳法分别测定患者血清和尿中分子量有较大差距的转铁蛋用蛋白电泳法分别测定患者血清和尿中分子量有较大差距的转铁蛋白及白及IgG,IgG,反映肾小球滤过膜的孔径屏障，即孔径反映肾小球滤过膜的孔径屏障，即孔径SPISPI。用分子量相近而所带电荷不同的胰型和唾液型淀粉酶同工酶，反映用分子量相近而所带电荷不同的胰型和唾液型淀粉酶同工酶，反映肾小球滤过膜的电荷屏障，即电荷肾小球滤过膜的电荷屏障，即电荷SPISPI。3.参考值：孔径孔径SPISPI：0.10.20.2为非选为非选择性。择性。电荷电荷SPI:1SPI:1SPI1提示肾小球滤过膜电荷屏障受损。提示肾小球滤过膜电荷屏障受损。现在学

17、习的是第20页，共37页上海中医药大学附属普陀医院4.临床意义：蛋白尿选择指数较客观地反映肾小球病变的严重程度，可预测肾病蛋白尿选择指数较客观地反映肾小球病变的严重程度，可预测肾病综合征采用激素等免疫抑制剂治疗的疗效。综合征采用激素等免疫抑制剂治疗的疗效。现在学习的是第21页，共37页上海中医药大学附属普陀医院二、肾小管功能二、肾小管功能肾小管功能试验肾小管功能试验（重吸收，选择性分泌和排泄）（重吸收，选择性分泌和排泄）1.近端肾小管功能检测：近端肾小管功能检测：尿尿2-微球蛋白测定微球蛋白测定 血尿血尿1-微球蛋白测定微球蛋白测定 2.远端肾小管功能检测远端肾小管功能检测 昼夜尿比密试验：昼

18、夜尿比密试验：Mosenthal Test 血尿渗量测定血尿渗量测定 尿尿TH糖蛋白测定糖蛋白测定 现在学习的是第22页，共37页各种物质经肾排出的方式大致分四种：各种物质经肾排出的方式大致分四种：现在学习的是第23页，共37页5、各种物质经肾排出的方式（1 1）全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉，能完）全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉，能完全反映肾小球滤过率（全反映肾小球滤过率（GFRGFR）。）。（2 2）全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，）全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐，可基本代表如肌酐，可基本代表GFRGFR。

19、（3 3）全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小）全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收。管最大吸收。（4 4）除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管）除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸可作为肾血流量测定试剂。分泌后排出，如对氨马尿酸可作为肾血流量测定试剂。现在学习的是第24页，共37页1.1.尿尿 2-微球蛋白测定（微球蛋白测定（99.9%在近端肾小管被重吸收）临床意义：临床意义：肾小管重吸收功能受损的敏感指标肾小管重吸收功能受损的敏感指标1）升高见于：肾小管）升高见于：肾小管-间质性疾

20、病、早期肾小管损伤间质性疾病、早期肾小管损伤2）鉴别上下尿路感染）鉴别上下尿路感染3）协助诊断恶性肿瘤）协助诊断恶性肿瘤 近端肾小管功能测定近端肾小管功能测定现在学习的是第25页，共37页2.血尿血尿1-微球蛋白测定微球蛋白测定 结合型结合型1-MG不通过肾小球，游离型不通过肾小球，游离型1-MG可自由透过肾小球，可自由透过肾小球，并在近曲小管几乎全部重吸收，仅微量从尿中排泄。并在近曲小管几乎全部重吸收，仅微量从尿中排泄。参考值：成人尿：参考值：成人尿：15mg/24h;血：血：10-30mg/L临床意义：临床意义：1）升高：评价近端肾小管功能；）升高：评价近端肾小管功能；判断肾小球滤过功能判

21、断肾小球滤过功能 血尿同时升高：肾小球滤过和肾小管重吸收均受损血尿同时升高：肾小球滤过和肾小管重吸收均受损2）降低：严重肝实质性病变所致生成减少，重症肝炎）降低：严重肝实质性病变所致生成减少，重症肝炎 近端肾小管功能测定近端肾小管功能测定现在学习的是第26页，共37页1.昼夜尿比密试验昼夜尿比密试验浓缩和稀释功能试验（浓缩和稀释功能试验（Mosenthal testMosenthal test）1 1）原理：一般条件下观察尿量、尿比重）原理：一般条件下观察尿量、尿比重2 2）试验条件：）试验条件：正常进食正常进食每餐含水每餐含水500-600 ml500-600 ml上上午午8 8时时排排尿尿

22、，弃弃去去以以后后每每2 2小小时时留留尿尿一一次次，共共6 6次次，称称为为昼昼尿；晚尿；晚8 8时至次日上午时至次日上午8 8时收集在一个容器内为夜尿。时收集在一个容器内为夜尿。分别测定每次尿的量和比重分别测定每次尿的量和比重（二）远端肾小管功能测定（二）远端肾小管功能测定现在学习的是第27页，共37页3 3）参考值：）参考值：正常尿量正常尿量1000-2000 ml1000-2000 ml，夜尿量，夜尿量750 ml1.0181.018 比重最高最低比重最高最低0.0090.0094 4）临床意义：）临床意义：多尿（多尿（2500 ml/d2500 ml/d）+低比重尿低比重尿+夜尿夜尿

23、 ：肾小管浓缩功能差：肾小管浓缩功能差,见见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期等于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期等 少尿少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿尿比重最高不超过尿比重最高不超过1.0181.018，最高与最低比重差，最高与最低比重差0.009,0.009,浓缩稀释浓缩稀释功能受损严重。功能受损严重。比重固定比重固定1.010(1.010(等张尿等张尿)：稀释和浓缩功能完全丧失：稀释和浓缩功能完全丧失 （二）远端肾小管功能测定（二）远端肾小管功能测定现在学习的是第28页，共37页上海中医药大学附属普陀医院2、血尿渗量测定、血

24、尿渗量测定1 1）原理：）原理：渗量代表溶液中渗量代表溶液中溶质微粒的总数量溶质微粒的总数量 ，以毫克分子浓度决定。，以毫克分子浓度决定。尿比重和尿渗量都能反映尿中溶质含量，但尿比重易受溶质分子量、尿比重和尿渗量都能反映尿中溶质含量，但尿比重易受溶质分子量、体积影响，如葡萄糖、蛋白质等，因此本试验更能反映肾小管浓缩、体积影响，如葡萄糖、蛋白质等，因此本试验更能反映肾小管浓缩、稀释功能。稀释功能。（二）远端肾小管功能测定（二）远端肾小管功能测定现在学习的是第29页，共37页2 2）方法：方法：冰点渗透压仪测定。要求晚餐后禁饮冰点渗透压仪测定。要求晚餐后禁饮8小时，清晨小时，清晨送尿检测。同时测血

25、浆肾量。送尿检测。同时测血浆肾量。3 3）正常值：）正常值：血浆渗量：血浆渗量：275-305mOsm/kgH275-305mOsm/kgH2 2O O（300300）尿渗量：尿渗量：600-1000mOsm/kgH600-1000mOsm/kgH2 2O O（800800）尿渗量尿渗量/血浆渗量血浆渗量=(3-4.5):1=(3-4.5):1（二）远端肾小管功能测定（二）远端肾小管功能测定现在学习的是第30页，共37页 （二）远端肾小管功能测定（二）远端肾小管功能测定4 4）临床意义）临床意义判断肾浓缩判断肾浓缩-稀释功能：尿渗量及尿血比值减低，提稀释功能：尿渗量及尿血比值减低，提示浓缩功能

26、受损。示浓缩功能受损。鉴别是肾前性与肾性肾功衰：肾前性尿渗透量较高，鉴别是肾前性与肾性肾功衰：肾前性尿渗透量较高，肾性常减低肾性常减低现在学习的是第31页，共37页上海中医药大学附属普陀医院 （三）尿（三）尿THTH糖蛋白测糖蛋白测定定1.原理：TH糖蛋白是远曲小管合成和分泌的特异蛋白。远端小管受损，THP升高。2.参考值：29.8-43.9mg/24H尿3.临床意义：1）THP增高：远端小管损伤，见于各种原因所致的肾小管损伤。2）THP减少：远曲肾小管细胞数量减少，见于肾小球肾炎、多囊肾、肾衰竭现在学习的是第32页，共37页上海中医药大学附属普陀医院三三.血尿酸测定血尿酸测定1 1、原理：、

27、原理：尿酸是体内嘌呤代谢的终产物，嘌呤小部分来源于食物，尿酸是体内嘌呤代谢的终产物，嘌呤小部分来源于食物，大部分来源于体内组织的核酸分解。血清尿酸一部分与清蛋大部分来源于体内组织的核酸分解。血清尿酸一部分与清蛋白结合，大部分以游离形式存在。大部分血清尿酸经肾小球白结合，大部分以游离形式存在。大部分血清尿酸经肾小球滤过，在近端肾小管滤过，在近端肾小管98-100%98-100%被重吸收，故正常情况下尿酸的清被重吸收，故正常情况下尿酸的清除率低。除率低。（间接指标）（间接指标）现在学习的是第33页，共37页上海中医药大学附属普陀医院2、血清尿酸正常值：、血清尿酸正常值：男：男：150-416umo

28、l/L 女：89-357umol/L3、意义：血尿酸增高见于：意义：血尿酸增高见于：UAUA排泄障碍：肾小球疾病、肾结石等排泄障碍：肾小球疾病、肾结石等 进食高嘌呤饮食过多：原发性痛风进食高嘌呤饮食过多：原发性痛风 生成增加：白血病、肿瘤及化疗后，核酸分解增加，内源生成增加：白血病、肿瘤及化疗后，核酸分解增加，内源性血尿酸升高性血尿酸升高 其他：子痫、铝中毒、酮症、长期应用噻嗪类利尿药物后等。其他：子痫、铝中毒、酮症、长期应用噻嗪类利尿药物后等。血尿酸降低：见于重症肝病及尿酸生成有关的酶缺陷，如黄嘌呤氧化酶血尿酸降低：见于重症肝病及尿酸生成有关的酶缺陷，如黄嘌呤氧化酶等等三三.血尿酸测定血尿酸测定现在学习的是第34页，共37页 食物现在学习的是第35页，共37页 痛风现在学习的是第36页，共37页感谢大家观看现在学习的是第37页，共37页