抑郁障碍的诊断和治疗讲稿.ppt

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1、关于抑郁障碍的诊断和治疗第一页，讲稿共一百一十八页哦概述概述临床特征临床特征诊断和分类诊断和分类鉴别诊断鉴别诊断症状评估症状评估 主要内容第二页，讲稿共一百一十八页哦概述第三页，讲稿共一百一十八页哦 抑郁障碍流行病学报道抑郁障碍流行病学报道19841984美国，抑郁症的终生患病率为美国，抑郁症的终生患病率为4.9%4.9%19941994美国，抑郁症的终生患病率为美国，抑郁症的终生患病率为17.1%17.1%，1993 WHO1993 WHO，综合医院就诊者患抑郁症和恶劣心境者达，综合医院就诊者患抑郁症和恶劣心境者达12.5%12.5%19931993上上海海，综综合合医医院院内内科科门门诊诊

2、的的抑抑郁郁症症患患病病率率为为4.0%4.0%，恶劣心境为恶劣心境为0.6%0.6%“我国抑郁症患病率部分地区调查结果为我国抑郁症患病率部分地区调查结果为6 6”第四页，讲稿共一百一十八页哦抑郁症是全球10种主要致残性疾病（功能损害）之一，目前对抑郁症仍然存在识别率低与治疗率低的现状。当前多数抑郁症患者就诊科别是非精神科，因此仍然有相当比例的就诊患者未得到正确诊治。Phillips等的调查数据显示，就诊的抑郁症患者中，有59就诊于非精神科，而非精神专科医师往往不能识别抑郁症。当然，精神科医师也存在知识陈旧，缺乏更新等问题。第五页，讲稿共一百一十八页哦世卫组织数据显示，全球每年因抑郁症自杀死亡

3、人数高达100万人；2009年柳叶刀上一篇流行病学调查估算，中国抑郁症患者已达9000万。第六页，讲稿共一百一十八页哦抑郁症是种什么感觉？很多人以为它只是心理状态不好，其实还有正常人想象不到的身体痛苦：失眠、头晕、胸闷、气短、胃灼烧。抑郁症以显著而持久的心境低落、思维迟缓和身体的疲劳衰弱为主要特征，常伴有焦虑和无用、无助感，部分患者可能出现自伤和自杀倾向。第七页，讲稿共一百一十八页哦抑郁症是一种常见疾病，不分男女老幼、地位高低，谁都可能得，它就是“心灵感冒”。但它又并非单纯心理问题，而是有一定生物学基础的器质性疾病，因大脑中缺乏一种或多种神经递质所致。第八页，讲稿共一百一十八页哦目前我国抑郁症

4、识别率仅为30%，识别出来就医的患者也只有30%，这意味着抑郁症就医率不足10%。临床经验表明，80%的患者如果规范治疗可以实现临床治愈，除了极少数难治型的，其他都会有所改善。第九页，讲稿共一百一十八页哦北京大学精神卫生研究所副研究员范肖冬说，得抑郁症的人，很多都是很认真负责的人，是各行各业的骨干精英，倒下的话不仅影响家庭，也对社会造成很大损失。近些年，我国抑郁症患病率在不停地上升，二三十年前抑郁症患者在精神专科门诊中占比也就10%，现在已经超过50%。范肖冬说：“生命的离去应该让我们警醒。”第十页，讲稿共一百一十八页哦与加强教育、完善医疗相比，治疗抑郁症更重要的是创造和谐的社会环境。社会竞争

5、压力大，人际信任，彼此之间的包容和互相支持不如以前。而社会上对抑郁症等精神疾病又存在歧视和偏见，很多患者不敢让人知道自己患病，一直带着“伤痕”扛着重担前行，加剧病情。一些人治愈后，很难回归社会生活，又出现复发问题。第十一页，讲稿共一百一十八页哦深圳报业发行物流公司总经理张敬武，因患严重抑郁症，于2014年5月8日凌晨不幸离世，享年47岁。（5月9日深圳晚报）不知道这是不是偶然的巧合，还是一种必然。近来发生自杀的都是媒体中人。如2014年5月4日下午，杭州都市快报副总编辑徐行自杀离世，年仅35岁。据透露，自杀原因疑系抑郁症。据了解，徐行系都市快报的创始团队成员，现在是新媒体项目领军人，分管新媒体

6、部主要做移动端的新闻，包括微信、微博、APP等。第十二页，讲稿共一百一十八页哦作为晶报编委、深圳报业集团和晶报发展做出了重要贡献的“功臣”竟然以这样的方式告别这个世界，留给他的亲人、朋友、同事是无尽的痛苦和悲伤。他的英年早逝，让人心痛。其实盘点一下近些年来的自杀事件，不仅仅是媒体中人，几乎各个行业都有，只不过在某些行业比较突出。据报道，我国每年约有25万人死于自杀，还有约200万人自杀未遂。死于自杀的人中，约一半患有抑郁症。第十三页，讲稿共一百一十八页哦他们为什么自杀，可能有各种原因。如绝望灰心，因身患重病治愈无望而自杀；因信仰破灭、悲观厌世而自杀。如冲动自杀，由一念之差赌气冲动而自杀。如解脱

7、痛苦自杀。如示威自杀，通过自杀向对立面示威等等。第十四页，讲稿共一百一十八页哦但是无论那一种自杀，很多都有预兆的。很多自杀者在自杀前都有激烈的心理斗争过程，真正果断想死就死的人极少，犹豫不决者居多，如果能够即时拨通精神科主诊医生或者知心朋友、亲人的电话求助，绝大多数人当次能放弃自杀。据国外统计，七成人在自杀身亡前曾向心理医生求助，绝大多数自杀者在自杀之前或多或少会表现出警告信号，如果忽略这些信号，或者对自杀者微弱的呼救不闻不问，就可能导致自杀行为的实际发生。第十五页，讲稿共一百一十八页哦但是作为周围的人，有多少人会刻意注意这样的信号。作为政府部门，有多少重视这样的信号。有多少地方建立这样的热线

8、，让有自杀想法的人打通这样的热线，寻求救助。我们有多少机构，帮助这些自杀的人消除自杀的想法。第十六页，讲稿共一百一十八页哦生命只有一次，对每一个人来说都是宝贵的。世界卫生组织已特别指出，不是所有自杀都能预防，但大多数自杀是可以预防的，而这正是我们可以做的。遗憾的是，到目前为止，国内的自杀干预机制还很不健全。有统计显示，在导致自杀死亡的有严重精神障碍的患者中，86从来没有因心理问题接受过任何治疗。造成这种状况的部分原因，是民众对这类疾病缺乏认识，讳病忌医，更重要的是缺乏相关社区卫生服务机构。在大多数国家，85的精神卫生服务是由综合医院的内科医生和其他非精神科的专科医生提供的。而缺乏大型专科精神病

9、院以外的精神卫生服务机构，是我国卫生系统的重大问题。第十七页，讲稿共一百一十八页哦德国哲学家叔本华有一个经典的论述：“当一个人对生存的恐惧大于对死亡的恐惧时，他就会选择自杀。”因此，要减少自杀，还要减少一些人对生存的恐惧，而这很多不是医疗问题，而是社会问题。如减少工作压力，减少生活压力，减少住房压力、减少孩子升学压力等。有的压力即使很小，但只要每一方面都增加一点，那么总有一根是压垮骆驼的最后一根稻草。对此，政府有责任、有义务减轻人们的这些压力。“自杀，一个都太多。”但愿以后这样的自杀能少些、再少些，而这需要政府的努力，全社会的参与。第十八页，讲稿共一百一十八页哦抑郁障碍的概念抑郁障碍的概念抑抑

10、郁郁障障碍碍是是一一种种常常见见的的心心境境障障碍碍，可可由由各各种种原原因因引引起起，以以显显著著而而持持久久的的心心境境低低落落为为主主要要临临床床特特征征，且且心心境境低低落落与与其其处处境境不不相相称称，临临床床表表现现可可以以从从闷闷闷闷不不乐乐到到悲悲痛痛欲欲绝绝，甚甚至至发发生生木木僵僵；部部分分病病例例有有明明显显的的焦焦虑虑和和运运动动性性激激越越；严严重重者者可可出出现现幻幻觉觉、妄妄想想等等精精神神病病性性症症状状。多多数数病病例例有有反反复复发发作作的的倾倾向向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。第十

11、九页，讲稿共一百一十八页哦v抑郁障碍主要包括：抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。精神病后抑郁等。v抑郁症至少有抑郁症至少有10%-20%的患者可出现躁狂发作，此时应的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。诊断为双相障碍。第二十页，讲稿共一百一十八页哦诊治现状u大约三分之一者从未诊治大约三分之一者从未诊治u大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视u

12、大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视u被非精神科医生漏诊者高达被非精神科医生漏诊者高达60%u综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%第二十一页，讲稿共一百一十八页哦 抑郁障碍抑郁障碍-识别率低识别率低识别率较低，尤其是在综合医院识别率较低，尤其是在综合医院内科医生对抑郁症的识别率：内科医生对抑郁症的识别率：1515个不同国家或地区的平均为个不同国家或地区的平均为55.6%55.6%中国上海的识别率为中国上海的识别率为21%21%WHOWHO的多中心合作研究的多中心合作研究第二十二页，讲稿共一百一十八页哦抑郁障碍，在哪儿治疗

13、？抑郁障碍，在哪儿治疗？国外国外GPGP（全科医生，家庭医生），专科医生（全科医生，家庭医生），专科医生国内综合医院医生，专科医生国内综合医院医生，专科医生为什么在综合医院治疗：为什么在综合医院治疗：不认为是精神科疾病不认为是精神科疾病 不愿意去精神病院不愿意去精神病院精神科医生对同盟军的希望：精神科医生对同盟军的希望：识别，评估，转诊，治疗识别，评估，转诊，治疗第二十三页，讲稿共一百一十八页哦临床表现第二十四页，讲稿共一百一十八页哦抑郁症核心临床表现外在表现：（表情、姿势、言语、行为）外在表现：（表情、姿势、言语、行为）典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节典型症状：心境低落为抑郁症特

14、征症状，有昼夜节律改变，是内源性抑郁的典型症状律改变，是内源性抑郁的典型症状抑郁心境抑郁心境悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；丧失兴趣丧失兴趣失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；精力丧失精力丧失疲乏、无力、无精打采、力不从心；疲乏、无力、无精打采、力不从心；自我评价低自我评价低无用感、无望感、无助感、无价值感；无用感、无望感、无助感、无价值感；意志活动减退意志活动减退生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。第二十五页，讲稿共一百一十八页哦临床表现其他症状其他症状：u强迫、恐惧等

15、强迫、恐惧等u幻觉、妄想等非幻觉、妄想等非特征性症状特征性症状认知症状认知症状：记忆下降记忆下降注意力集中困难注意力集中困难抽象思维困难等抽象思维困难等第二十六页，讲稿共一百一十八页哦抑郁发作的临床表现抑郁发作的临床表现第二十七页，讲稿共一百一十八页哦由一组症状（由一组症状（ICD-10ICD-10要求至少要求至少4 4个以上）构成的个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相临床综合征，是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为诊断为“抑郁状态抑郁状态”ICD-10ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状

16、将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征躯体综合征”，有助有助于鉴别于鉴别“抑郁状态”概述第二十八页，讲稿共一百一十八页哦典型症状心境低落心境低落兴趣和愉快感的丧失兴趣和愉快感的丧失导致劳累感增加和活动减少的精力下降导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠或稍做事情即感觉明显的倦怠第二十九页，讲稿共一百一十八页哦澄清“心情低落”最近你的心情怎样？最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？每天都

17、这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？这种情况有多久了？至少有半个月吗？心情最不好到什么程度？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？有过很悲观的想法吗？若有，则转入自杀危险评估若有，则转入自杀危险评估第三十页，讲稿共一百一十八页哦澄清“兴趣和乐趣丧失”是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时

18、候快乐吗？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？家务事还能做吗？可转入可转入“精力下降精力下降”的问题的问题有多长时间了？有至少半个月吗？有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？这些日子每天都这样吗？第三十一页，讲稿共一百一十八页哦澄清“精力下降”觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？工作中觉得疲乏吗？日常活动

19、有明显减少吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？第三十二页，讲稿共一百一十八页哦其他常见症状澄清注意力下降澄清注意力下降最近记性有变化吗？最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？人的思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？能和以往一样做出决定吗？第三十三页，讲稿共一百一十八页哦澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无澄清自我评价和自信心降低、自罪观念

20、和无价值感、对前途无望感价值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？最近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？是否觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？第三十四页，讲稿共一百一十八页哦澄清睡眠障碍最近睡眠怎样？最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在

21、呢？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？睡不着时都干什么？此时心情怎样？第三十五页，讲稿共一百一十八页哦澄清食欲下降、体重下降最近胃口怎样？最近胃口怎样？吃得少还是多？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？最近瘦了吗？明显吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？自己感觉或者别人说你瘦了吗？第三十六页，讲稿共一百一十八页哦澄清自杀并进行危险性评估有过很悲观的念头吗，比如自杀？有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？想到具体的方式吗？为

22、此做过准备吗？为此做过准备吗？有过真正的行动吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？对家里人说过吗？想让别人知道吗？第三十七页，讲稿共一百一十八页哦心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？最烦到什么程度？身体上有哪些不舒服的感觉？身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？澄清焦虑、躯体症状等第三十

23、八页，讲稿共一百一十八页哦以前身体上有什么重大疾病吗？以前身体上有什么重大疾病吗？是否在服用其他药物？是否在服用其他药物？有没有饮酒习惯？有没有饮酒习惯？有没有使用违禁药品？比如？有没有使用违禁药品？比如？必须询问器质性和精神活性物质第三十九页，讲稿共一百一十八页哦复发性抑郁的临床表现复发性抑郁的临床表现第四十页，讲稿共一百一十八页哦澄清以前是否有类似发作以前是否有类似的情况以前是否有类似的情况发生过多少次？每次持续多久？发生过多少次？每次持续多久？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？每次具体表现差不多还是不一样？每次具体表现差不多还是不一样？每次发作都有什么原

24、因吗？每次发作都有什么原因吗？和季节有关系吗？和季节有关系吗？第四十一页，讲稿共一百一十八页哦一定不要忘记询问以前有过心情完全相反的情况吗？（就是以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？）说很高兴的阶段？）具体怎样的感觉？具体怎样的感觉？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？第四十二页，讲稿共一百一十八页哦临床注意点自杀观念和行为自杀观念和行为u可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现u自杀常毫无征兆，突然发生十分意外自杀常毫无征兆，突然发生十分

25、意外u病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀u2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁抑郁症患者最终自杀成功症患者最终自杀成功第四十三页，讲稿共一百一十八页哦抑郁症抑郁症临床症状发生率临床症状发生率抑郁抑郁/沮丧沮丧/心境低落心境低落76%疲乏疲乏/没有精力没有精力/倦怠倦怠73%睡眠减少睡眠减少/早醒早醒/中断中断63%时常哭泣时常哭泣/想哭想哭59%焦躁烦闷焦躁烦闷/紧张紧张/害怕害怕57%第四十四页，讲稿共一百一十八页哦抑郁障碍躯体症状的发生率抑郁障碍躯体症状的发生率躯体症状躯体症状出现频率出现频率躯体

26、症状躯体症状出现频率出现频率睡眠障碍睡眠障碍98%体重减轻体重减轻63%疲乏疲乏83%头痛头痛42%头及胸部压缩感头及胸部压缩感75%颈颈/背部疼痛背部疼痛42%胃纳失常胃纳失常71%胃肠症状胃肠症状36%便秘便秘67%心血管症状心血管症状25%第四十五页，讲稿共一百一十八页哦病程特征（病程特征（1 1）u起病：缓慢发病（秋、冬季多发）起病：缓慢发病（秋、冬季多发）u年龄：年龄年龄：年龄20205050岁（女性早于男性）岁（女性早于男性）u病程：抑郁病程：抑郁6 69 9月，发作性月，发作性u预后：预后：151520%20%趋于慢性化趋于慢性化第四十六页，讲稿共一百一十八页哦病程特征（病程特征

27、（2 2）u 首次发作者首次发作者50%50%会再发会再发u 二次发作者二次发作者70%70%会再发会再发u 三次发作者三次发作者90%90%会再发会再发u 33%33%在一年内复发在一年内复发u 54%54%在三年内复发在三年内复发u 73%73%在八年内复发在八年内复发第四十七页，讲稿共一百一十八页哦诊断第四十八页，讲稿共一百一十八页哦ICD-10的诊断标准的诊断标准抑郁发作抑郁发作v典型发作中，病人通常有典型发作中，病人通常有心境低落心境低落、兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失，导致劳，导致劳累感增加和活动减少的累感增加和活动减少的精力降低精力降低。也很常见的症状还有稍作事情。也很常见的症

28、状还有稍作事情即觉明显的倦怠。其他常见症状是：即觉明显的倦怠。其他常见症状是：（a）集中注意和注意的能力降低；）集中注意和注意的能力降低；（b）自我评价和自信降低；）自我评价和自信降低；（C）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；（d）认为前途暗淡悲观；）认为前途暗淡悲观；（e）自伤或自杀的观念或行为；）自伤或自杀的观念或行为；（f）睡眠障碍；）睡眠障碍；（g）食欲下降。）食欲下降。第四十九页，讲稿共一百一十八页哦CCMD-3、ICD-10和和DSM-IV诊断标准比较诊断标准比较描述性定义方面：没有明显的差异描述性定义方面：没有明显的差异分类

29、方面：分类方面：QCCMD-3增加恶劣心境，与另两个标准一增加恶劣心境，与另两个标准一致；致；QCCMD-3与与ICD-10一致，将环性心境障碍、一致，将环性心境障碍、恶劣心境等均归在持续性心境障碍下恶劣心境等均归在持续性心境障碍下第五十页，讲稿共一百一十八页哦症状标准症状标准DSM-IV中抑郁发作强调食欲、性欲和体重的改变中抑郁发作强调食欲、性欲和体重的改变;而而CCDM-3和和ICD-10仅提到仅提到“下降下降”严重程度标准、病程标准及排除标准严重程度标准、病程标准及排除标准三个诊断标准均相似三个诊断标准均相似与与ICD-10和和DSM-IV的相应标准比较的相应标准比较第五十一页，讲稿共一

30、百一十八页哦CCMD-3、ICD-10和和DSM-IV诊断标准比较诊断标准比较CCMD-3中仅有轻性抑郁症（轻抑郁）、及有中仅有轻性抑郁症（轻抑郁）、及有/无精神病性症状的抑郁症和复发性抑郁症的无精神病性症状的抑郁症和复发性抑郁症的分类分类-轻性抑郁症（轻抑郁）：除了社会功能无损轻性抑郁症（轻抑郁）：除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合抑郁发作的全害或仅轻度损害外，发作符合抑郁发作的全部标准部标准第五十二页，讲稿共一百一十八页哦CCMD-3、ICD-10和和DSM-IV诊断标准比较诊断标准比较vICD-10和和DSM-IV描述了三种不同形式的抑郁发作描述了三种不同形式的抑郁发作轻度、中度

31、、重度。轻度、中度、重度。-轻度抑郁轻度抑郁-心境低落、兴趣与愉快感丧失、易疲劳这几条通常视为最典心境低落、兴趣与愉快感丧失、易疲劳这几条通常视为最典型的抑郁症状至少存在两条型的抑郁症状至少存在两条-再加上至少两条其他症状再加上至少两条其他症状-轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，病人的社会功能受到影响社交活动有一定困难，病人的社会功能受到影响第五十三页，讲稿共一百一十八页哦CCMD-3、ICD-10和和DSM-IV诊断标准比较诊断标准比较-中度抑郁中度抑郁-应至少存在三条典型抑郁症状中的两条应至少存在

32、三条典型抑郁症状中的两条-再加上至少三条（最好四条）其它症状再加上至少三条（最好四条）其它症状-中度抑郁患者继续进行工作、社交或家务活动有相当困中度抑郁患者继续进行工作、社交或家务活动有相当困难难第五十四页，讲稿共一百一十八页哦CCMD-3、ICD-10和和DSM-IV诊断标准比较诊断标准比较重度抑郁重度抑郁-三条三条典型症状都应存在，并加上至少典型症状都应存在，并加上至少四条四条其它症状，其中某些症状应达到严重的其它症状，其中某些症状应达到严重的程度程度-症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足两周的病程作出诊断也是合理的症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足两周的病程作出诊断也是合理的-重度

33、的抑郁发作患者常表现出明显的痛苦或激越。如激越和迟滞这类主要重度的抑郁发作患者常表现出明显的痛苦或激越。如激越和迟滞这类主要症状十分明显时，从总体上评定为重度发作也是适宜的。表现迟滞时，自症状十分明显时，从总体上评定为重度发作也是适宜的。表现迟滞时，自尊丧失、无用感、自罪感可以很突出尊丧失、无用感、自罪感可以很突出-极严重病例，最多见的危险是自杀，并几乎总是伴有躯体症状极严重病例，最多见的危险是自杀，并几乎总是伴有躯体症状-重度抑郁的患者，除了在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家重度抑郁的患者，除了在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动务活动第五十五页，讲稿共一

34、百一十八页哦CCMD-3、ICD-10和和DSM-IV诊断标准比较诊断标准比较-轻度、中度和重度抑郁发作几个类别都仅用于单次轻度、中度和重度抑郁发作几个类别都仅用于单次(首次首次)抑郁发作，若抑郁发作，若再出现抑郁发作，应归于复发性抑郁障碍再出现抑郁发作，应归于复发性抑郁障碍-对于三种不同严重程度抑郁的诊断均要求至少持续两周对于三种不同严重程度抑郁的诊断均要求至少持续两周-在不同类型精神科实践中将遇到不同严重程度的各种临床状态。轻度抑郁发在不同类型精神科实践中将遇到不同严重程度的各种临床状态。轻度抑郁发作患者多见于初级保健机构和普通医疗机构，而精神科住院部主要处理重度作患者多见于初级保健机构和

35、普通医疗机构，而精神科住院部主要处理重度抑郁患者抑郁患者-轻度、中度、重度抑郁之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括症状的轻度、中度、重度抑郁之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括症状的数量、类型以及严重度数量、类型以及严重度-日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标；但是，个人的、日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标；但是，个人的、社会的、文化的影响使症状的严重程度与社会功能之间并不呈现平行关系，因而社会的、文化的影响使症状的严重程度与社会功能之间并不呈现平行关系，因而将社会功能表现纳入严重程度的基本标准并非明智之举将社会功能表现纳入严重程度的基本标准并非明智

36、之举第五十六页，讲稿共一百一十八页哦ICD-10中有关恶劣心境的描述中有关恶劣心境的描述v是慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，目前是慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，目前均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准，但过去均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准，但过去(尤其是开始发病尤其是开始发病时时)可以曾符合轻度抑郁发作的标准可以曾符合轻度抑郁发作的标准v轻度低落的每个周期与相对正常的周期在时间上的分布变异甚大轻度低落的每个周期与相对正常的周期在时间上的分布变异甚大v恶劣心境与抑郁性神经症和神经症性抑郁的概念有许多共同之处恶劣心境与抑郁性神经症和神经症性抑

37、郁的概念有许多共同之处v发病年龄标明早发发病年龄标明早发(近二十岁或二十多岁近二十岁或二十多岁)或迟发或迟发第五十七页，讲稿共一百一十八页哦抑郁症与恶劣心境抑郁症与恶劣心境v恶劣心境与抑郁性神经症的概念有许多共同之处恶劣心境与抑郁性神经症的概念有许多共同之处v有趋势认为两者本质相同，是同一疾病单元的不同阶段，只是有趋势认为两者本质相同，是同一疾病单元的不同阶段，只是严重程度不同，或病期不同严重程度不同，或病期不同v恶劣心境的发病早、病程较长、程度较轻。如需要，可就发病恶劣心境的发病早、病程较长、程度较轻。如需要，可就发病年龄标明早发年龄标明早发(近二十岁或二十多岁近二十岁或二十多岁)或迟发或迟

38、发v也有人认为本质上还是有所区别也有人认为本质上还是有所区别第五十八页，讲稿共一百一十八页哦抑郁障碍的抑郁障碍的诊断要点诊断要点v临床诊断特征临床诊断特征以以显显著著而而持持久久的的心心境境低低落落为为主主要要表表现现。在在情情感感低低落落的的背背景景上上，伴伴有有思思维维迟迟缓缓和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调躯躯体体症症状状更更为为多多见见，若若出出现现早早醒醒、食食欲欲减减退退、体体重重下下降降、性性欲欲减减退退及及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊

39、断有助于诊断v病病程程特特点点大大多多都都具具有有发发作作性性病病程程，而而在在发发作作间间歇歇期期精精神神状状态态可可恢恢复复病病前前水水平平。既既往往有类似的发作有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助对诊断均有帮助v家家族族中中特特别别是是一一级级亲亲属属有有较较高高的的同同类类疾疾病病的的阳阳性性家家族族史史，躯躯体体和和神神经经系系统统检检查查以以及实验室检查一般无阳性发现及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考第五十九页，讲稿共一百一十八页哦鉴别诊断第六十页，讲稿共

40、一百一十八页哦抑郁障碍的鉴别诊断抑郁障碍的鉴别诊断鉴鉴别别诊诊断断应应考考虑虑3个个方方面面：程程度度较较轻轻者者有有时时需需与与正正常常的的心心境境变变化化相相区区别别；已已诊诊断断为为抑抑郁郁障障碍碍应应区区别别属属何何类类型型；尚尚需需与与其其他他疾疾病病引引起的心境障碍相区别起的心境障碍相区别1.继发性继发性抑郁抑郁障碍障碍2.精神分裂症精神分裂症3.心因性心因性抑郁抑郁第六十一页，讲稿共一百一十八页哦抑郁障碍的鉴别诊断抑郁障碍的鉴别诊断继发性继发性抑郁抑郁障碍障碍脑脑器器质质性性疾疾病病、躯躯体体疾疾病病、某某些些药药物物和和精精神神活活性性物物质质等等均均可可引引起起继继发发性性抑

41、郁抑郁障碍障碍，与原发性与原发性抑郁抑郁障碍的鉴别要点障碍的鉴别要点：前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史性物质史，体格检查有阳性体征体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。应指标的改变。前前者者可可出出现现意意识识障障碍碍、遗遗忘忘综综合合征征及及智智能能障障碍碍，后后者者无无意意识识障障碍碍、记忆障碍及智能障碍记忆障碍及智能障碍器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转原发疾病好转，或在有关药物

42、停用后或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失情感症状相应好转或消失前者既往无前者既往无抑郁抑郁发作史发作史，而后者可有类似的发作史而后者可有类似的发作史第六十二页，讲稿共一百一十八页哦抑郁障碍的鉴别诊断抑郁障碍的鉴别诊断精神分裂症精神分裂症精精神神分分裂裂症症的的早早期期常常可可出出现现抑抑郁郁症症状状，或或在在精精神神分分裂裂症症恢恢复复期期出出现抑郁现抑郁，类似于抑郁发作类似于抑郁发作，鉴别要点鉴别要点：精精神神分分裂裂症症出出现现的的抑抑郁郁症症状状，其其情情感感症症状状并并非非是是原原发发症症状状，而而是是以以思思维维障碍和情感淡漠为原发症状障碍和情感淡漠为原发症状；抑郁；抑郁障碍

43、以心境低落为原发症状障碍以心境低落为原发症状精精神神分分裂裂症症的的病病程程多多数数为为发发作作进进展展或或持持续续进进展展，缓缓解解期期常常有有残残留留精精神神症症状状或人格的缺损或人格的缺损；而心境障碍是间歇发作性病程而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常间歇期基本正常病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗反应等均可有助于鉴别病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗反应等均可有助于鉴别第六十三页，讲稿共一百一十八页哦抑郁障碍的鉴别诊断抑郁障碍的鉴别诊断心因性精神障碍心因性精神障碍心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别应与抑郁症鉴别，鉴

44、别要点鉴别要点：前前者者常常在在严严重重的的、灾灾难难性性的的、对对生生命命有有威威胁胁的的创创伤伤性性事事件件如如被被强强奸奸、地地震震、被被虐虐待待后后出出现现，以以焦焦虑虑、痛痛苦苦、易易激激惹惹为为主主，情情绪绪波波动动性性大大，无无晨晨重重夕夕轻轻的的节节律律改改变变；后后者可有促发的生活事件者可有促发的生活事件，临床上以心境抑郁为主要表现临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夕轻的节律改变且有晨重夕轻的节律改变前前者者精精神神运运动动性性迟迟缓缓不不明明显显，睡睡眠眠障障碍碍多多为为入入睡睡困困难难，有有与与创创伤伤有有关关的的恶恶梦梦、梦梦魇魇，特特别是从睡梦中醒来尖叫别是从睡梦中

45、醒来尖叫；而抑郁症有明显的精神运动性迟缓而抑郁症有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒睡眠障碍多为早醒前者常重新体验到创伤事件前者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆有反复的闯入性回忆、易惊易惊第六十四页，讲稿共一百一十八页哦躯体疾病与抑郁障碍躯体疾病与抑郁障碍v许许多多内内科科疾疾病病伴伴有有抑抑郁郁障障碍碍。内内科科门门诊诊患患者者具具有有抑抑郁郁障障碍碍者者占占12%36%。内内科科住住院院患患者者约约1/3有有中中等等程程度度的的抑抑郁郁症症状状，11%26%在在住住院院初初期期呈呈现抑郁。当躯体疾病严重、疼痛或卧床不起时抑郁症状尤为明显现抑郁。当躯体疾病严重、疼痛或卧床不起时抑

46、郁症状尤为明显v伴伴有有躯躯体体疾疾病病的的抑抑郁郁障障碍碍，其其抑抑郁郁症症状状可可为为脑脑部部疾疾病病的的症症状状之之一一，如如脑脑卒卒中中，尤尤其其是是左左额额叶叶、额额颞颞侧侧的的卒卒中中。抑抑郁郁症症状状也也可可能能是是躯躯体体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍v躯躯体体疾疾病病与与抑抑郁郁症症状状同同时时存存在在，相相互互影影响响。抑抑郁郁障障碍碍常常常常会会加加重重躯躯体体疾疾病病，甚甚至至使使躯躯体体疾疾病病恶恶化化，导导致致死死亡亡，如如冠冠心心病病、脑脑卒卒中中、肾肾病病综综合征、糖尿病、高血压等合征、糖

47、尿病、高血压等v躯躯体体疾疾病病也也会会引引起起抑抑郁郁症症状状的的加加重重。故故需需有有效效地地控控制制躯躯体体疾疾病病，并并积积极极地地治治疗抑郁疗抑郁第六十五页，讲稿共一百一十八页哦精神分裂症后抑郁障碍精神分裂症后抑郁障碍指出现于精神分裂症残留期的抑郁发作指出现于精神分裂症残留期的抑郁发作发生率大致为发生率大致为30%抗精神病药物的使用可能与分裂症后抑郁的发生有关，但并非全部抗精神病药物的使用可能与分裂症后抑郁的发生有关，但并非全部精精神神分分裂裂症症本本身身可可以以伴伴有有抑抑郁郁症症状状，而而这这种种伴伴随随症症状状可可以以随随着着有有效效的的抗抗精精神神病病药药物物治疗而缓解治疗而

48、缓解预后较没有抑郁的患者差，主要是复发率高和自杀危险性高预后较没有抑郁的患者差，主要是复发率高和自杀危险性高需需 要要 进进 行行 积积 极极 有有 效效 的的 干干 预预，包包 括括 监监 护护 与与 药药 物物 治治 疗疗。SSRIs可可 能能 对对 半半 数患者有效。但其疗效不如抑郁症患者那样显著数患者有效。但其疗效不如抑郁症患者那样显著由由于于不不良良反反应应的的叠叠加加以以及及安安全全性性较较差差，经经典典抗抗抑抑郁郁药药物物应应作作为为次次选选。抗抗精精神神病病药药物物也也应应尽尽量量选选用用安安全全性性较较好好的的药药物物，一一次次处处方方量量不不宜宜过过 大，以免患者采大，以免

49、患者采用处方药物自杀用处方药物自杀第六十六页，讲稿共一百一十八页哦抑郁发作治疗目标抑郁发作治疗目标第六十七页，讲稿共一百一十八页哦抑郁症抑郁症是否已经得到充分治疗是否已经得到充分治疗?医生医生对对抑郁抑郁症状症状和和抑郁症抑郁症漏诊漏诊一些一些医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离在在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者不同不同治疗中心在治疗方式方面的独特性治疗中心在治疗方式方面的独特性患者患者拒绝拒绝治疗或治疗的依从性低治疗或治疗的依从性低担心担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒不良反应、

50、其他禁忌症及药物过量中毒患者的自卑心理（源自病理、社会）患者的自卑心理（源自病理、社会）对对患者患者的的社会歧视社会歧视无法享受卫生保健系统无法享受卫生保健系统只有不到只有不到只有不到只有不到10%10%10%10%的的的的抑郁症患者抑郁症患者抑郁症患者抑郁症患者 得到得到足量、足疗程的治疗足量、足疗程的治疗第六十八页，讲稿共一百一十八页哦以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率愈率，最大限度地减少自杀率和病残率全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈意义上的治