第7章doc-上海交通大学医学院精品课程bpui.docx

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1、临床微生物学与检验 第七章 细菌耐药性检测第七章 -细菌耐耐药性检检测 一教学大大纲要求求 1.临床床常用抗抗菌药物物 2.抗菌菌药物敏敏感试验验3.细菌菌的耐药药性和产产生机制制4.细菌菌的耐药药性检查查 5.厌氧氧菌、真真菌及分分支杆菌菌体外药药敏试验验二 教材材内容精精要、抗菌菌药物 1. 青霉霉素类 青霉霉素类抗抗生素是是具有内内酰胺环环的一类类抗生素素。作用用机制为为抑制细细菌细胞胞壁的合合成。种种类包括括青霉素素G、青青霉素VV、苯唑唑西林、氯氯唑西林林、双氯氯西林、氟氟氯西林林、氨苄苄西林、阿阿莫西林林、羧苄苄西林、替替卡西林林、阿洛洛西林、美美洛西林林、哌拉拉西林、美美西林等等

2、。2. 头头孢菌素素类 第一代头头孢菌素素类对革革兰阳性性细菌（包包括青霉霉素敏感感或耐受受的葡萄萄球菌）的的抗菌活活性较第第二、三三代强。常常用品种种包括头头孢唑啉啉、头孢孢拉定、头头孢氨苄苄、头孢孢羟氨苄苄、头孢孢硫咪等等。第二代头头孢菌素素对革兰兰阳性细细菌的活活性与第第一代相相似或略略差，对对多数革革兰阴性性细菌的的抗菌活活性较强强，但对对铜绿假假单胞菌菌无抗菌菌活性。对对-内酰酰胺酶较较稳定，主主要包括括头孢克克洛、头头孢夫辛辛、头孢孢夫辛酯酯、头孢孢孟多等等。第三代头头孢菌素素对革兰兰阳性菌菌的抗菌菌活性不不如第一一、二代代，对革革兰阴性性细菌有有较强的的抗菌活活性。对对第一、二二

3、代头孢孢菌素耐耐药菌也也较敏感感。但是是其抗革革兰阳性性细菌的的活性仍仍然较弱弱。对-内酰酰胺酶有有较强的的稳定，组组织穿透透力较弱弱，半衰衰期较长长。主要要包括头头孢噻肟肟、头孢孢曲松、头头孢他啶啶、头孢孢哌酮、头头孢妥伦伦匹酯、头头孢唑肟肟、头孢孢地嗪、头头孢他美美酯、头头孢美唑唑、头孢孢泊肟酯酯、头孢孢克肟等等。 第四四代头孢孢菌素与与第三代代相比，抗抗菌谱更更广泛。对对革兰阳阳性球菌菌的抗菌菌活性增增强，对对-内酰酰胺酶更更稳定。因因此，对对革兰阴阴性细菌菌的抗菌菌活性仍仍然较强强。主要要包括头头孢吡肟肟、头孢孢匹罗等等。3. 碳碳青霉烯烯类 碳青青霉烯类类为一组组新型-内酰酰胺类抗抗

4、生素，超超广谱高高效能抗抗菌作用用，对革革兰阴性性细菌、阴阴性细菌菌、需氧氧菌、厌厌氧菌均均有很强强的抗菌菌活性，对对-内酰酰胺酶稳稳定。有有亚胺培培南、美美罗培南南、帕尼尼培南等等。4.头霉霉素类 ccephhamyycinns包括括头孢西西丁、头头孢美唑唑、头孢孢替坦、头头孢米诺诺等。抗抗菌谱广广，对革革兰阴性性菌、阳阳性菌、厌厌氧菌及及需氧菌菌均有较较强的活活性，对对质粒或或染色体体介导的的-内酰酰胺酶具具有高度度稳定性性。抗菌菌作用与与第二代代头孢菌菌素相似似。对革革兰阳性性菌的作作用较弱弱，对革革兰阴性性菌的抗抗菌活性性较强。铜铜绿假单单胞菌、阴阴沟肠杆杆菌、肠肠球菌的的多数菌菌株对

5、头头孢西丁丁不敏感感。产AAmpCC菌株、MMRS菌菌株对本本品不敏敏感。5. 单单环类 氨曲曲南 （aaztrreonnam）对-内酰胺酶高度稳定。对革兰阴性需氧菌抗菌活性强大，但革兰阳性细菌及厌氧菌无抗菌作用。本品耐酶性能强，对青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素不敏感的细菌感染治疗常仍然有效。6.-内酰胺胺类/-内酰酰胺酶抑抑制剂 -内酰酰胺酶抑抑制剂(-Lacctammasee innhibbitoors)是一类类新的-内酰胺胺类药物物。迄今今已开发发上市三三种-内酰胺胺酶抑制制剂-克克拉维酸酸、舒巴巴坦、他他唑巴坦坦。（1）氨氨苄西林林/舒巴巴坦 （ammpiccilllin/su

6、llbacctamm ）主主要用于于治疗产产-内酰酰胺酶的的各种细细菌感染染。对流流感嗜血血杆菌、肠肠杆菌科科细菌、金金黄色葡葡萄球菌菌、表皮皮葡萄球球菌、脆脆弱类杆杆菌、卡卡他莫拉拉菌、肠肠球菌、不不动杆菌菌、布鲁鲁杆菌、淋淋球菌、脑脑膜炎球球菌及霍霍乱弧菌菌等所致致的感染染性疾病病具有较较好的疗疗效。一一般不用用于治疗疗阴沟肠肠杆菌和和铜绿假假单胞菌菌感染。（2）阿阿莫西林林/克拉拉维酸钾钾 （aamoxxiciilliin/ppotaassiium claavullanaate） 适用于于扁桃腺腺炎、中中耳炎、鼻鼻窦炎、急急性支气气管炎、慢慢性支气气管炎急急性发作作、肺炎炎及脓胸胸等呼吸

7、吸道感染染，膀胱胱炎、尿尿道炎、肾肾盂肾炎炎、产后后感染、盆盆腔炎及及淋病等等泌尿生生殖系统统感染，疖疖疮、蜂蜂窝组织织炎等皮皮肤软组组织感染染，骨髓髓炎及脓脓毒症等等。（3）替替卡西林林/克拉拉维酸钾钾 （tticaarciilliin/ pottasssiumm cllavuulannatee） 适适用于治治疗敏感感细菌所所致的败败败血症症、肺部部感染、泌泌尿系统统感染、腹腹膜炎、胆胆道感染染、骨与与关节感感染、皮皮肤软组组织感染染、手术术后创口口感染及及淋病等等。（4）哌哌拉西林林/他唑唑巴坦 （piiperraciilliin/ttazoobaccta） 哌拉拉西林/他唑巴巴坦的适适应

8、症类类似于氨氨苄西林林/舒巴巴坦，主主要用于于腹腔感感染、妇妇科感染染、肺部部感染（包包括军团团菌肺炎炎）、皮皮肤科感感染，也也可用于于败血症症、泌尿尿道感染染及骨关关节化脓脓性感染染等。（5）头头孢哌酮酮/舒巴巴坦（ccefooperrazoone/sullbacctamm） 适适应用于于治疗各各种敏感感细菌尤尤其是假假单胞菌菌属、葡葡萄球菌菌属及脆脆弱类杆杆菌所致致的肺部部感染、泌泌尿道感感染、腹腹腔感染染及皮肤肤软组织织感染。7糖肽肽类 （1） 万古霉霉素及去去甲万古古霉素 （Vaancoomyccin Noor-vvanccomyycinn ）主主要用于于葡萄球球菌(包包括产酶酶株和耐

9、耐甲氧西西林株)、难辨辨梭状芽芽胞杆菌菌等所致致的系统统感染和和肠道感感染，如如心内膜膜炎、败败血症、伪伪膜性肠肠炎等。 替考拉拉宁 （TTeiccopllaniin） 由放放线菌产产生的糖糖肽类抗抗生素，与与万古霉霉素性质质近似。 对金葡葡菌，链链球菌、李李斯特菌菌、肠球球菌等革革兰阳性性菌和一一些厌氧氧菌有抗抗菌作用用。对所所有革兰兰阴性菌菌、分枝枝杆菌、真真菌等均均无效。用用于耐甲甲氧西林林葡萄球球菌和耐耐氨苄西西林肠球球菌所致致的系统统感染(中枢感感染无效效)。磷霉素素类 磷霉素素（Foosfoomyccin ）由多多种链霉霉菌培养养液中分分离得的的一种抗抗生素，现现已由合合成法制制取

10、。能能与细菌菌细胞壁壁一种合合成酶相相结合，阻阻碍细菌菌利用有有关物质质合成细细胞壁的的第一步步反应，从从而起杀杀菌作用用。本品品对耐甲甲氧西林林金葡菌菌(MRRSA)有抗菌菌作用。与与其他抗抗生素间间不存在在交叉耐耐药性。主要用于敏感菌引起的尿路、皮肤及软组织、肠道等部位感染。对肺部、脑膜感染和败血症也可考虑应用。氨基糖糖苷类由链霉菌菌产生（以以-myycinn结尾）者者有：链链霉素(streeptoomyccin)、新霉霉素(nneommyciin)、卡卡那霉素素(kanaamyccin，)、巴龙龙霉素(parromoomyccin)、大观观霉素（spectinomycin）、妥布霉素(t

11、obramycin)等，及半合成的地贝卡星(dibekacin)、阿米卡星(amikacin)、阿贝卡星(arbekacin)；由小单胞菌产生（以-micin结尾）者有：庆大霉素(gentamicin)、西索米星(sisomicin)、小诺米星(micronomicin)、阿司米星(astromicin)及半合成的奈替米星(netilmicin)、异帕米星(isepamicin)、依替米星（etimicin）等。氨基糖苷苷类具有有快速杀杀菌作用用，其抗抗菌机制制为多环环节的复复杂过程程。主要要作用于于细菌体体内的核核糖体，抑抑制蛋白白质合成成，同时时还能破破坏细菌菌细胞膜膜的完整整性。共同特点

12、点：广谱抗抗菌，对对金黄色色葡萄球球菌与需需氧革兰兰阴性杆杆菌包括括铜绿假假单胞菌菌均有不不同程度度的抗菌菌作用，抗抗菌作用用受pHH值影响响，在碱碱性条件件下抗菌菌作用增增强；主要抑抑制细菌菌蛋白质质合成及及使细菌菌细胞膜膜断裂等等多个环环节,对静止止期细菌菌发挥杀杀菌作用用，为静静止期杀杀菌药；血清蛋蛋白结合合率低，大大多低于于10（0255）；以原形形药经肾肾排泄，尿尿中药物物浓度高高，尤以以肾功能能减退时时明显；氨基糖糖苷类与与-内酰酰胺类抗抗生素呈呈协同作作用，尚尚可与氟氟喹诺酮酮类、大大环内酯酯类等多多种抗生生素联合合应用；氨基糖糖苷类性性质稳定定，有效效期长，水水溶性好好，制剂剂

13、除现有有的粉针针剂及水水针剂外外、近年年有脂质质体及喷喷雾剂出出现。 大环内内酯类 包括十十四圆环环的红霉霉素、罗罗红霉素素、克克拉霉素素 、琥琥乙红霉霉素等，十十五圆环环的阿奇奇霉素、十十六圆环环的麦迪迪霉素、米欧卡卡霉素。通通过抑制制细菌蛋蛋白质合合成而发发挥抗菌菌作用。对对大多数数革兰阳阳性细菌菌、革兰兰阴性细细菌、螺螺旋体、立立克次体体及某些些厌氧菌菌等均有有抗菌作作用。环素类类 四环素素类（ttetrrocyycliine）是是由链霉霉菌所产产生的或或经半合合成而得得。临床床常用者者包括四四环素、多多西环素素、米诺诺环素。该该类药物物进入细细菌细胞胞后，特特异地结结合核糖糖体300S

14、亚基基，阻止止氨酰-tRNNA与后后者结合合，影响响肽链延延长，使使蛋白质质合成受受阻，从从而发挥挥抑制细细菌生长长的作用用。 四四环素类类为广谱谱快效抑抑菌剂，最最大特点点是对立立克次体体、埃利利克体、衣衣原体、支支原体、螺螺旋体及及一些原原虫等有有明显的的抗菌活活性；对对临床常常见需氧氧菌及厌厌氧菌有有抗菌活活性。可霉素素类 有林可霉霉素 与与克林霉霉素两种种。抑制制细菌蛋蛋白质合合成而发发挥其抗抗菌作用用。对大大多数革革兰阳性性细菌及及某些厌厌氧革兰兰阴性细细菌具有有抗菌活活性。所所有的革革兰阴性性细菌、大大多数肠肠球菌、分分枝杆菌菌和真菌菌对本品品均不敏敏感。用用于治疗疗敏感细细菌所致

15、致的呼吸吸道感染染、软组组织感染染、骨髓髓炎、关关节感染染、胆道道感染及及败血症症等；对对慢性骨骨髓炎，尤尤其是凝凝固酶阴阴性葡萄萄球菌所所致的慢慢性骨髓髓炎疗效效好；也也可用于于治疗厌厌氧菌感感染等。唑烷酮酮类（ooxazzoliidinninee） 利奈奈唑胺（LLineezollid）为合成的恶唑酮类(oxaxolidinones)抗菌。作用特点是对肠球菌和葡萄球菌起抑菌作用，对链球菌的多数株起杀菌作用。主要用于控制耐万古霉素屎肠球菌所致的系统感染，包括败血症，肺炎等。阳菌素素类（SStreeptoograaminns） 森森乐西德德 （SSyneerciid-quiinupprisst

16、inn/daalfoopriistiin）是四19999年美美国FDDA批准准的第一一个链阳阳菌素类类（sttrepptoggrammin）药物。由由1500mg 喹奴普普丁与3350mmg 达达夫普丁丁 （33：7）组组成。作作用于细细菌核糖糖体，达达夫普丁丁阻止蛋蛋白质早早期合成成，喹奴奴普丁阻阻止蛋白白质后期期合成。对屎肠球菌呈抑菌活性，对粪肠球菌（E. faecalis）效果差，对葡萄球菌（MSS与MRS）、化脓性链球菌呈杀菌作用。用于成人严重或危及生命的万古霉素耐药屎肠球菌(VREF)感染，用以清除血液中的细菌。金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌性皮肤软组织感染。喹诺酮酮类 临床常用用的氟

17、喹喹诺酮类类（flluorroquuinoolonnes）包包括诺氟氟沙星、氧氟沙沙星、环环丙沙星星、左氧氧氟沙星星 、加加替沙星星 、莫莫昔沙星星。通过过抑制细细菌的DDAN螺螺旋酶及及拓扑异异构酶而而发挥杀杀菌作用用。广泛泛用于临临床各科科细菌感感染的治治疗。适适用于敏敏感细菌菌，如革革兰阳性性细菌、革革兰阴性性细菌等等所致各各种类型型感染的的治疗。福霉素素类 临床床常用利利福平 （Riifammpiccin ）、利利福喷丁丁 （ Riffapeentiine ）。对结核杆杆菌和其其他分枝枝杆菌(包括麻麻风杆菌菌等)，在在宿主细细胞内、外外均有明明显的杀杀菌作用用。对脑脑膜炎球球菌、流流感

18、嗜血血杆菌、金金黄色葡葡萄球菌菌、表皮皮链球菌菌、肺炎炎军团菌菌等也有有一定的的抗菌作作用。对对某些病病毒、衣衣原体也也有效。主要应用于肺结核和其他结核病，也可用于麻风病的治疗。利福平还可考虑用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所致的感染。抗结核治疗时应与其他抗结核药联合应用。胺类药药物 干扰细细菌叶酸酸合成，间间接抑制制DNAA合成发发挥慢效效抑菌作作用。对对临床常常见阳性性菌（包包括MRRSA、VVRSAA）、阴阴性菌（包包括嗜麦麦芽窄食食单胞菌菌）具有有抗菌活活性。包包括可用用于全身身感染的的磺胺甲甲基异恶恶唑、磺磺胺嘧啶啶，用于于溃疡性性结肠炎炎的柳氮氮磺胺嘧嘧啶银，用用于局部部的

19、磺胺胺米隆、磺磺胺醋酰酰钠。分枝杆杆菌药物物 抗分分枝杆菌菌病药分分以下33类： (1)抗生素素 链链霉素是是主要的的抗结核核病药。利利福霉素素类中利利福平已已成为常常用的抗抗结核病病药，还还可用于于抗一些些其他感感染。(2)合合成药物物 有有异烟肼肼、乙胺胺丁醇、吡吡嗪酰胺胺、对氨氨基水杨杨酸、乙乙硫异烟烟胺及其其类似物物(丙硫硫异烟胺胺)等。 (3) 其他他抗菌药药物, 如大环环内酯类类等。 厌氧菌菌药物硝基咪唑唑类 包括甲甲硝唑 （Meetrooniddazoole）、替替硝唑 （Tiiniddazoole）、奥奥硝唑 （orrniddazoole）。是是一类化化学合成成药物，具具有广谱

20、谱杀原虫虫作用，是是治疗多多种寄生生虫病效效果较好好的药物物。目前前也广泛泛用于厌厌氧细菌菌感染的的治疗。奥奥硝唑的的抗菌及及抗虫作作用机制制与替硝硝唑相同同，但其其疗效不不及替硝硝唑。适适用于治治疗滴虫虫病、各各种阿米米巴病及及贾第鞭鞭毛虫病病等。也也用于治治疗口腔腔、呼吸吸系统、鼻鼻咽部、消消化系统统及盆腔腔等各部部位厌氧氧细菌感感染。还还可用于于治疗酒酒糟鼻、疥疥疮、银银屑病及及破伤风风等疾病病。两性霉霉素B 及其脂脂质体 作用用于真菌菌细胞膜膜麦角固固醇，使使胞膜双双层脂膜膜形成微微孔状态态，氧化化反应及及膜离子子运动失失常，胞胞内容物物（主要要是K+、Naa+）外漏漏导致真真菌溶解解

21、而死亡亡。真菌菌细胞膜膜通透性性增加，有有利于药药物进入入细胞内内，与55-氟胞胞嘧啶（55-FCC）联合合可表现现为协同同作用。 对新型型隐球菌菌、曲霉霉菌、皮皮炎芽生生菌、念念珠菌及及组织胞胞浆菌等等多种致致病真菌菌有较强强的抗菌菌活性。白白色念珠珠菌对本本品可产产生耐药药性。本本品对毛毛霉菌，包包括侵犯犯鼻、眼眼眶、支支气管及及消化道道者疗效效均不理理想。脂脂质体两两性霉素素B是由由两性霉霉素B与与胆固醇醇酰硫酸酸盐按11：1的的分子比比形成的的双层环环形复合合结构。这这种结构构改变了了两性霉霉素B的的药理学学和毒理理学性质质。因此此，脂质质体两性性霉素BB降低了了普通两两性霉素素B的毒

22、毒性，增增强了抗抗真菌效效果。而而抗菌谱谱与两性性霉素BB相同。主主要用于于治疗严严重深部部真感染染，包括括新型隐隐球菌病病、曲霉霉菌病、皮皮炎芽生生菌病、念念珠菌病病及组织织胞浆菌菌病等。2155-氟胞胞嘧啶 为为窄谱抗抗真菌抑抑菌剂，高高浓度时时具杀菌菌作用。对对隐球菌菌属、念念珠菌属属及球拟拟酵母样样菌有高高度抗菌菌活性。5-FC进入真菌细胞膜内，可与两性霉素B起协同作用。主要用于治疗隐球菌及念珠菌等真菌引起的全身性感染或脑膜炎、肺部感染、尿路感染等。5-FC单用易发生耐药性。22氟氟康唑 氟康唑唑为广谱谱三氮唑唑类抗真真菌药物物，高度度选择性性抑制真真菌细胞胞色素PP4500依赖的的1

23、4aa-固醇醇去甲基基酶(PP4500DM)，影响响麦角固固醇合成成，抑制制真菌生生长。对对新型隐隐球菌、白白色念珠珠菌、荚荚膜组织织胞浆菌菌、皮炎炎芽生菌菌及球孢孢子菌等等均有抗抗菌活性性，但克克柔念珠珠菌、光光滑念珠珠菌对其其耐药。主要用于治疗隐球菌及念珠菌等所致的严重深部真菌病。也可用语治疗念珠菌性咽炎、食管炎、全身性念珠菌感染。用0.2% 氟康唑治疗念珠菌性角膜炎有效。23.曲康唑 伊曲康唑属于三唑类广谱抗真菌药物，其抗真菌谱及作用机制与酮康唑相似。对皮肤癣菌、念珠菌、隐球菌、糠秕孢子菌、曲菌等有较强抗菌活性。对深部真菌和表浅真菌均有抗菌作用。其抗菌作用机制与氟康唑相同。与酮康唑不同的

24、是对孢子丝菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌及暗色真菌等有高效。尤其是对皮肤癣菌、念珠菌、新型隐球菌、糠秕孢子菌及曲菌等具有较强的抗菌活性。24.戊戊烷脒 （ppenttamiidinne） 可用用于治疗疗卡氏肺肺孢子菌菌病、黑黑热病及及非洲锥锥虫病。 抗菌菌药物敏敏感试验验1药敏敏试验的的抗菌药药物选择择临床微生生物学工工作者应应熟悉常常用抗菌菌药物的的药理学学特征和和临床适适应症，并并结合本本医院、本本地区的的常用抗抗菌药物物和常见见病原菌菌的耐药药状况进进行药敏敏试验的的抗菌药药物选择择。应重重点选择择预测药药物即此此种药物物的药敏敏结果可可预测同同类药物物的敏感感性。2K-B纸片片琼脂扩扩散

25、法（1）原原理：将将含有定定量抗菌菌药物的的纸片贴贴在测试试菌的琼琼脂平板板上，纸纸片中所所含的药药物吸收收琼脂中中的水分分溶解后后不断地地向纸片片周围扩扩散，形形成递减减的浓度度梯度。在在纸片周周围可抑抑菌浓度度范围内内测定菌菌的生长长被抑制制，从而而形成无无菌生长长的透明明圈即抑抑菌圈。抑抑菌圈的的大小反反映测试试菌对测测定药物物的敏感感性。(2) 抗菌药药物纸片片：专用用药敏纸纸片，用用加样或或浸泡的的方法使使每片的的药量达达到一定定的规定定量，冷冷冻干燥燥后密封封，-220C保存存备用。（3）培培养基：水解酪酪蛋白（Mueller-Hinton MH）琼脂是对生长较快的需氧和兼性厌氧菌

26、进行药敏试验的标准培养基，pH7.2-7.4，琼脂厚度为4mm。对营养要求较高的细菌进行药敏试验时，应在MH琼脂中加入相应的营养添加剂。（4）细细菌接种种：接种种物的准准备可采采用生长长法或直直接菌落落悬液法法。为使使药敏试试验的接接种浓度度标准化化,应使使用0.5麦氏氏比浊标标准的菌菌液浓度度，制备备好的菌菌液应在在15mmin内内接种完完毕。置置35孵育116-118h后后读取结结果，苛苛养菌应应孵育在在含COO2的环环境中，葡葡萄球菌菌和肠球球菌必须须孵育224h，以以检测对对苯唑西西林和万万古霉素素的耐药药性。（5） 结果解释释和报告告：用游游标卡尺尺或直尺尺量取抑抑菌圈直直径，参参照

27、NCCCLSS标准判判断结果果。常分分为以下下三级：敏感（ssusccepttiblle）：表示测测试菌可可被测定定药物常常规剂量量给药后后的所达达到的血血药浓度度所抑制制或杀灭灭。中介介（innterrmeddiatte）：指测试试菌对常常规剂量量用药后后体液或或组织中中的药物物浓度的的反应性性低于敏敏感株，但但在测定定药物浓浓集部位位的体液液（如尿尿液）或或使用高高于正常常给药量量（如-内酰酰胺类）临临床上使使用有效效。耐药（rresiistaant）：指测试试菌不能能被在体体内感染染部位能能达到的的抗菌药药物浓度度所抑制制。（7） 纸片法药药敏结果果的因素素： 培培养基的的质量对对结果的

28、的准确性性有直接接影响，如如PH、硬硬度、湿湿度和深深度等；药敏纸纸片的含含药量是是影响抑抑菌圈大大小的重重要因素素；接种种菌量正正确与否否是影响响结果的的重要因因素之一一；试验验操作质质量；孵孵育条件件和温度度、时间间；抑菌菌圈测量量工具的的精确度度；质控控菌株本本身的药药敏特性性是否合合格，有有无变异异。（8） 质量控制制： 采采用标准准菌株是是进行药药敏试验验质量控控制的主主要措施施。常用用的临床床药敏质质控标准准菌株有有：金黄黄色葡萄萄球菌AATCCC259923，大大肠杆菌菌ATCCC2559222，铜绿绿假单胞胞菌ATTCC2278553 等等。3稀释释法 稀稀释法是是定量测测定抗

29、菌菌药物抑抑制细菌菌生长作作用的体体外方法法，分为为琼脂稀稀释法和和肉汤稀稀释法。稀稀释法所所测得的的某抗菌菌药物能能抑制待待测菌肉肉眼可见见生长的的最低药药物浓度度称为最最小抑菌菌浓度（mminiimallinnhibbitoory conncenntraatioon，MMIC）。（1） 肉汤稀释释法：常常量稀释释法(mmacrrodiiluttionn)和微微量稀释释法(mmicrrodiiluttionn)。原原理是 用MMH肉汤汤将抗菌菌药物作作不同浓浓度的稀稀释后,再接种种待测菌菌，定量量测定抗抗菌药物物抑制或或杀灭待待测细菌菌的最低低抑菌浓浓度或最最低杀菌菌浓度（minimal b

30、actericidal concentration MBC）。 对于需氧菌、兼性厌氧菌推荐使用M-H肉汤；而对于流感嗜血杆菌、链球菌则需在该培养液中加入补充营养成分。（2） 脂稀释法法：琼脂脂稀释法法是将不不同浓度度抗菌药药物分别别混匀于于琼脂培培养基中中，配制制出含各各种浓度度药物的的平板，使使用微量量多头接接种仪接接种细菌菌，孵育育后观察察细菌在在含不同同浓度药药物的平平板上的的生长情情况，以以抑制细细菌生长长的平板板所含的的药物浓浓度测得得最低抑抑菌浓度度（MIIC）。该该法的特特点时可可同时做做多株细细菌的MMIC测测定，结结果重复复性优于于肉汤稀稀释法，且且易于发发现耐药药突变株株或

31、污染染，是验验证新药药体外抗抗菌活性性时常用用的参照照标准。4E 试验：E 试试验是一一种结合合了稀释释法和扩扩散法的的原理和和特点测测定微生生物对抗抗菌药物物的敏感感度的定定量技术术。 5联联合药物物敏感试试验和杀杀菌试验验抗菌药物物联合用用药可以以出现44种结果果：无关作作用：两两种药物物联合作作用的活活性等于于其单独独活性；拮抗作作用：两两种药物物联合作作用显著著低于单单独抗菌菌活性；累加作作用：两两种药物物联合作作用时的的活性等等于两种种单独抗抗菌活性性之和；协同作作用：两两种药物物联合作作用显著著大于其其单独作作用的总总和。（1）联联合抑菌菌试验：棋盘稀稀释法是是目前临临床实验验室常

32、用用的联合合抑菌定量量方法。计计算部分分抑菌浓浓度（ffracctioonall innhibbitoory conncenntraatioon,FFIC）指指数。 A药药联合时时MICC B药药联合时时MICCFIC指指数=+ A药单单测时MMIC B药单单测MIIC判断标准准：FIIC指数数 0.55为协同同作用；0.551为为相加作作用；112为为无关作作用2为拮拮抗作用用。（3） 最低杀菌菌浓度测测定：MMBC是是指能杀杀灭999.9%以上测测试菌量量的最低低药物浓浓度。测测试的方方法包括括培养基基、药物物稀释、细细菌悬液液接种等等，与MMIC测测定法相相同，不不同之处处是：生生长对照

33、照用MHH肉汤以以1：110稀释释度连续续4次稀稀释，335孵育过过夜，计计算菌落落数。当当MICC无肉眼眼可见菌菌生长管管中的菌菌落数最初接接种菌落落数的00.1%，该管管的最低低药物浓浓度即为为MBCC。细菌菌耐药性性和产生生机制1、细菌菌耐药性性的概念念：细菌菌的耐药药性是指指致病微微生物对对于抗菌菌药物作作用的耐耐受性和和对抗性性。它是是抗菌药药物、细细菌本身身及环境境共同作作用的结结果。它它可分为为天然耐耐药和获获得性耐耐药，前前者通过过染色体体DNAA突变而而致，后后者大多多是由质质粒、噬噬菌体及及其他遗遗传物质质携带外外来DNNA片段段导致的的耐药性性的产生生。2、细菌菌耐药性性

34、的产生生机制（1）-内酰酰胺酶：-内酰酰胺酶是是多种不不同类型型以-内酰酰胺类抗抗菌药物物为底物物的降解解酶。它它水解-内酰酰胺环造造成-内酰酰胺类药药物失去去活性，其其水解率率是细菌菌耐药性性的主要要决定因因素。现现在已知知的-内酰酰胺酶有有1700多种，目目前常用用的分类类方法有有Ambblerr 的分分子结构构分类法法和Buush的的功能分分类法。前前者将-内酰酰胺酶分分为A、BB、C、DD四类，其其中A、CC、D类类酶以丝丝氨酸（SSer）为为活性作作用单位位。而后后者是综综合酶的的分子结结构、抑抑制性及及水解底底物特征征进行分分类。（2）钝钝化酶或或灭活酶酶：氨基基糖苷类类钝化酶酶是

35、细菌菌对氨基基糖苷类类抗菌药药物获得得性耐药药的主要要机制。当当细菌获获得了编编码产生生氯霉素素转酰基基酶（CCAT）的的质粒后后，可产产生CAAT使氯氯霉素羟羟基乙酰酰化，从从而转化化成无活活性的衍衍生物。（4） 红霉素酶酶和其他他灭活酶酶 由由于细菌菌产生红红霉素酯酯酶或通通过2-磷酸转转移酶催催化的磷磷酸化反反应破坏坏了大环环类酯类类的十四四元环药药物的酯酯环而造造成的耐耐药。（5） 青霉素结结合蛋白白的改变变：青霉霉素结合合蛋白（ppeniicilllinn biindiing prooteiin PBPP）为细细菌细胞胞内膜上上的-内酰酰胺类抗抗生素的的作用靶靶位蛋白白。由于于细菌获

36、获得外源源性DNNA，编编码产生生新的低低亲和力力的PBBP或PPBP本本身发生生修饰，对对抗菌药药物亲和和力降低低，从而而导致细细菌对-内酰酰胺类抗抗生素耐耐药。 (5) 抗菌菌药物作作用靶位位的改变变：细菌菌通过与与抗菌药药物作用用靶位的的改变使使抗菌药药物不易易结合导导致其难难以发挥挥效应。（6）抗抗菌药物物的渗透透障碍：外膜孔孔蛋白（pporiin）的的突变导导致细菌菌对-内酰酰胺类抗抗生素的的耐药；药物外外排泵作作用能将将进入菌菌体内的的药物不不断泵出出，使菌菌体内的的药物浓浓度不足足以发挥挥抗菌作作用而导导致耐药药。细菌菌耐药性性检测方方法1、细菌菌耐药表表型检测测：判断断细菌对对

37、抗菌药药物的耐耐药性可可根据NNCCLLS标准准，通过过测量纸纸片扩散散法、肉肉汤稀释释法和EE试验的的抑菌圈圈直径、MMIC值值和ICC值获得得。也可可通过以以下方法法进行检检测：（1）耐耐药筛选选试验：以单一一药物的的单一浓浓度检测测细菌的的耐药性性被称为为耐药筛筛选试验验，临床床上常用用于筛选选耐甲氧氧西林葡葡萄球菌菌、万古古霉素中中介的葡葡萄球菌菌、耐万万古霉素素肠球菌菌及氨基基糖苷类类高水平平耐药的的肠球菌菌等。（2）折折点敏感感试验：仅用特特定的抗抗菌药物物浓度（敏敏感、中中介或耐耐药折点点MICC），而而不使用用测定MMIC时时所用的的系列对对倍稀释释抗生素素浓度测测试细菌菌对抗

38、菌菌药物的的敏感性性，称为为折点敏敏感试验验。双纸片片协同试试验：双双纸片协协同试验验是主要要用于筛筛选产超超广谱-内酰酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌的纸片琼脂扩散试验。若指示药敏纸片在朝向阿莫西林/克拉维酸方向有抑菌圈扩大现象（协同同），说说明测试试菌产生生超广谱谱-内酰酰胺酶（1） 药敏试试验的仪仪器化和和自动化化：全自自动细菌菌鉴定及及药敏分分析仪如如：Viitekk-2、BBD-PPheoonixx、Miicrooscaan等运运用折点点敏感试试验的原原理可半半定量测测定抗菌菌药物的的MICC值。 2-内酰胺胺酶检测测：主要要有碘淀淀粉测定定法（iiodoomettricc tees

39、t）和和头孢硝硝噻吩纸纸片法（nnitrroceefinn teest）。临临床常用用头孢硝硝噻吩纸纸片法，-内酰胺酶试验可快速检测流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌和肠球菌对青霉素的耐药性。如-内酰胺酶阳性，表示上述细菌对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药；表示葡萄球菌和肠球菌对青霉素（包括氨基、羧基和脲基青霉素）耐药。3耐药药基因检检测：临临床可检检测的耐耐药基因因主要有有：葡萄萄球菌与与甲氧西西林耐药药有关的的MeccA基因因,大肠肠埃希菌菌与-内酰酰胺类耐耐药有关关的bllaTEEM、bblaSSHV、bblaOOXA基基因，肠肠球菌与与万古霉霉素耐药药有关的的vannA、vvanBB、

40、vaanC、vvanDD基因。检检测抗菌菌药物耐耐药基因因的方法法主要有有：PCR扩扩增、PPCR-RFLLP分析析、PCCR-SSSCPP 分析析、PCCR-线线性探针针分析、生生物芯片片技术 、自动动DNAA测序4特殊殊耐药菌菌检测（1）耐耐甲氧西西林葡萄萄球菌检检测：对对 1g苯唑西西林纸片片的抑菌菌圈直径径10，或其其MICC4g/mml的金金黄色葡葡萄球菌菌和对11g苯唑西西林纸片片的抑菌菌圈直径径17，或MMIC0.55g/mml的凝凝固酶阴阴性葡萄萄球菌被被称为耐耐甲氧西西林葡萄萄球菌（MMRS）。对对MRSS不论其其体外药药敏试验验结果，所所有的-内酰酰胺类药药物和-内酰酰胺/

41、-内酰酰胺酶抑抑制剂均均显示临临床无效效；绝大大多数的的MRSS常为多多重耐药药，耐药药范围包包括氨基基糖甙类类、大环环内酯类类、四环环素类等等。（2）耐耐青霉素素肺炎链链球菌检检测：当当对1g苯唑西西林纸片片抑菌圈圈直径20或MIIC00.066g/mml均应应视为耐耐青霉素素肺炎链链球菌（PPRSPP）。临临床治疗疗显示 PRSSP对氨氨卞西林林、氨卞卞西林/舒巴坦坦、头胞胞克肟、头头胞唑肟肟，临床床治疗疗疗效很差差，但应应检测对对头胞曲曲松、头头胞噻肟肟和美洛洛培南等等的MIIC以判判断是否否对这些些抗生素素敏感。（3） 耐万古霉霉素肠球球菌检测测：肠球球菌对330g万古霉霉素纸片片抑菌

42、圈圈直径14或MIIC32g/mml被称称为耐万万古霉素素肠球菌菌（VRRE）。针针对多重重万古霉霉素药物物目前尚尚无有效效治疗方方法，但但对青霉霉素敏感感的VRRE可用用青霉素素和庆大大霉素联联合治疗疗，若对对青霉素素耐药而而不是高高水平耐耐氨基糖糖甙类可可用壁霉霉素+庆庆大霉素素。（4）产产超广谱谱-内酰酰胺酶的的肠杆菌菌科细菌菌检测： 超广广谱-内酰酰胺酶是是一种能能水解青青霉素、广广谱头孢孢菌素及及单胺类类的酶，主主要由克克雷伯菌菌、肠杆杆菌等细细菌产生生。当通通过筛选选法时对对头孢泊泊肟、头头孢他啶啶（100g/片）抑抑菌圈22或氨曲曲南、头头孢噻肟肟（300g/片）27的菌株株经头

43、孢孢他啶（330g/片）、头头孢他啶啶/克拉拉维酸（330/110g）；头头孢噻肟肟（300g/片）、头头孢噻肟肟/克拉拉维酸（330/110g）两组组表型确确证试验验，其结结果为两两组中任任何一组组药物加加克拉维维酸与不不加克拉拉维酸的的抑菌圈圈相比，增增大值5时时判断为为产ESSBL菌菌株（图图7-113）。 产ESSBL克克雷伯菌菌和大肠肠埃希菌菌不论其其体外药药物敏感感试验结结果如何何，对青青霉素、头头孢菌素素和氨曲曲南治疗疗无效。 厌氧氧菌和结结核分枝杆杆菌的体体外抗菌菌药物敏敏感试验验1厌氧氧菌的体体外抗菌菌药物敏敏感试验验：以下情情况应考考虑进行行厌氧菌菌的体外外药敏试试验：明确

44、系系厌氧菌菌引起的的严重感感染，如如败血症症、心内内膜炎、脑脑脓肿等等，已已确诊的的厌氧菌菌感染，但但根据经经验选药药治疗效效果不好好；需需长期用用药治疗疗的厌氧氧菌感染染，如骨骨髓炎等等。目前前临床实实验室所所开展的的厌氧菌菌体外药药敏试验验分为稀稀释法和和扩散法法两类，前前者包括括琼脂稀稀释法和和肉汤稀稀释法，后后者主要要为E试试验。 （1）稀释法：肉汤稀释法和琼脂稀释法。除培养基、操作环境和培养条件等根据厌氧菌的特定需要有所变化外，其基本原理和方法与需氧菌稀释法药敏实验相同。（2）EE试验法法：祥见见本章第第一节。 2结结核分枝枝杆菌药药物敏感感试验（1）NNCCLLS关于于临床实实验室

45、进进行结核核分枝杆杆菌体外外抗菌药药物敏感感试验的的指征（2）体外药药敏试验验抗分枝枝杆菌药药物的选选择一线抗痨痨药：异异烟肼、乙乙胺丁醇醇、利福福平、吡吡嗪酰胺胺、二线抗痨痨药主要要有：链链霉素、阿阿米卡星星、环丙丙沙星、环环丝氨酸酸等二线抗痨痨药物的的药敏试试验仅在在测试菌菌对一线线药物耐耐药时方方考虑进进行。（3）培培养基： Miiddllebrrookk和Coohn77H100和7HH11琼琼脂。（4）结结核分枝枝杆菌体体外药敏敏试验方方法：比比例法，绝绝对浓度度法和耐耐药率法法是结核核分枝杆杆菌体外外药敏试试验的种经典典方法。（5）结结果阅读读及判断断：每周周观察阅阅读平板板一次，周

46、后报报告结果果。如生生长对照照格内无无生长则则实验失失败，应应重做。敏敏感质控控菌株生生长，表表现为耐耐药或耐耐药质控控菌株不不生长，表表现为敏感均提示示试验材材料、方方法和条条件等出出错或失失控，试试验失败败，应重重做。敏感：药药物格内内无测试试菌生长长，或药药物格内内测试菌菌生长的的菌落数数小于或或等于对对照格内内菌落数数的1%，判断断为敏感感。耐药：药药物格内内测试菌菌生长的的菌落数数大于对对照格内内菌落数数的1%，判断断此测试试菌为耐耐药。抗菌药药物治疗疗效果观观察 根据卫生生部19993年年颁布“抗感染染药物临临床研究究指导原原则”的要求求，以痊痊愈、显显效、进进步、无无效四级级评定

47、抗抗菌药物物的治疗疗效果。痊痊愈是指指患者症症状、体体征、实实验室检检查及病病原学检检查均完完全恢复复正常； 显效效是指患患者病情情明显好好转, 但症状状、体征征、实验验室检查查及病原原学检查查四项中中有一项项未完全全恢复正正常；进进步是指指患者经经抗菌治治疗后病病情有所所好转但但不够明明显； 无效是是指患者者抗菌治治疗722小时后后病情无无明显好好转或加加重者。痊痊愈与显显效合计计为有效效。由此此可见抗抗菌药物物的治疗疗效果观观察包括括临床效效果与病病原菌效效果。临床床效果患者临临床症状状与体征征 症状 应应观察患患者发热热、气促促、心率率加快、乏乏力等全全身中毒毒症状是是否得以以改善，不不同系统统感染的的症状是是否减轻轻，炎性性分泌物物或渗出出物是否否减少或或消失等等。体征 对对患者进进行密切切观察与与仔细查查体，了了解感染染相关体体征是否否减轻或或消失。例例如；脑脑膜刺激激征、病病理性体体征，扁扁桃体肿肿大、脓脓点、白白膜，肺肺部罗