10平安补充住院团体医疗保险条款doc-平安补充住院团体jim.docx

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1、中国平安安财产保保险股份份有限公公司平安补充充住院团团体医疗疗保险条条款总则第一条 本保险险合同由由保险条条款、投投保单、保保险单、保保险凭证证以及批批单等组组成。凡凡涉及本本保险合合同的约约定，均均应采用用书面形形式。第二条本本保险合合同的被被保险人人应为能能正常工工作或劳劳动的且且享有社社会医疗疗保险或或公费医医疗保障障的在职职人员及及其他符符合保险险人承保保条件的的人员。第三条本本保险合合同的投投保人应应为对被被保险人人有保险险利益的的机关、企企业、事事业单位位和社会会团体。第四条 除另有有约定外外，本保保险合同同的补充充住院医医疗保险险金的受受益人为为被保险险人本人人。保险责任任第五条

2、在在保险期期间内，保保险人承承担下列列保险责责任：被保险人人因意外外伤害事事故或保保单生效效三十天天后（续续保者自自续保生生效后）因因疾病在在符合本本保险合同同第二十八八条释义的的医院（以以下简称称“释义医医院”）住院院治疗，对对于其实实际支出出的按照照当地社社会医疗疗保险主主管部门门规定可可报销的的、必要要、合理理的各项项住院床床位费、住住院手术术费和医医院杂项项费，在在被保险险人已按按社会医医疗保险险或公费费医疗有有关规定定取得医医疗费用用补偿后后，保险险人就上上述费用用余额按按照约定定的支付付范围和和支付比比例给付付“补充住住院医疗疗保险金金”。被保险人人不论一一次或多多次住院院治疗，保

3、保险人均均按上述述规定给给付补充充住院医医疗保险险金，但但累计给给付金额额以不超超过该被被保险人人的保险险金额为为限，当当累计给给付金额额达到其其保险金金额时，对对该被保保险人的的保险责责任终止止。当保险期期间结束束时，被被保险人人必须继继续接受受住院治治疗的，保保险人则则继续给给付最高高30天天的“补充住住院医疗疗保险金金”，但累累计给付付金额达达到其保保险金额额时，对对该被保保险人的的保险责责任终止止。被保险人人如果已已从其他他途径获获得补偿偿，则保保险人只只承担合合理医疗疗费用剩剩余部分分的保险险责任。责任免除除第六条 因下列列原因造造成被保保险人住住院治疗疗的，保保险人不不承担给给付保

4、险险金责任任：（一）投投保人的的故意行行为；（二）被被保险人人自致伤伤害或自自杀，但但被保险险人自杀杀时为无无民事行行为能力力人的除除外；（三）因因被保险险人挑衅衅或故意意行为而而导致的的打斗、被被袭击或或被谋杀杀；（四）被被保险人人未遵医医嘱，私私自服用用、涂用用、注射射药物；（五）核核爆炸、核核辐射或或核污染染；（六）恐恐怖袭击击；（七）被被保险人人犯罪或或拒捕；（八）被被保险人人从事高高风险运运动或参参加职业业或半职职业体育育运动；（九）既既往症及及保险单单中特别别约定的的除外疾疾病；（十）腰腰椎间盘盘膨出和和突出症症、性病病；（十一）本本保险合同同生效时时或生效效后300日内所所患疾病

5、病（续保保无等待待期）；（十二）遗遗传性疾疾病、先先天性畸畸形、变变形和染染色体异异常；（十三）不不孕不育育治疗、人人工受精精、怀孕孕、分娩娩（含难难产）、流流产、堕堕胎、节节育（含含绝育）、产产前产后后检查以以及由以以上原因因引起之之并发症症；（十四）牙牙科治疗疗、整容容、美容容或修复复、疗养养、康复复治疗、矫矫形、视视力矫正正手术。第七条 被保险险人在下下列期间间住院治治疗的，保保险人也也不承担担给付保保险金责责任：（一）战战争、军军事行动动、暴动动或武装装叛乱期期间；（二）被被保险人人醉酒或或毒品、管管制药物物的影响响期间；（三）被被保险人人酒后驾驾车、无无有效驾驾驶证驾驾驶或驾驾驶无有

6、有效行驶驶证的机机动车期期间；（四）被被保险人人患艾滋滋病（AAIDSS）或感感染艾滋滋病病毒毒（HIIV呈阳阳性）期期间。第八条 下列费费用，保保险人也也不承担担给付保保险金责责任：（一）保保险单签签发地社社会医疗疗保险或或其他公公费医疗疗管理部部门规定定的自费费项目和和药品费费用；（二）营营养费、护护理费、交交通费、伙伙食费、误误工费、丧丧葬费。发生上述述第六、七七条情形形，被保保险人身身故的，保保险人对对该被保保险人保保险责任任终止，并并对投保保人按日日计算退退还未满满期净保保费。保险金额额和保险险费第九条保保险金额额是保险险人承担担给付保保险金责责任的最最高限额额。本保险合合同的补补充

7、住院院医疗保保险金额额由投保保人、保保险人双双方约定定，并在在保险单单中载明明。投保人应应该按照照合同约约定向保保险人交交纳保险险费。保险期间间第十条本本保险合合同保险险期间由由保险人人和投保保人协商商确定，以以保险单单载明的的起讫时时间为准准。保险人义义务第十一条条 本保保险合同同成立后后，保险险人应当当及时向向投保人人签发保保险单或或其他保保险凭证证。第十二条条 保险险人按照照第十九九条的约定定，认为为被保险险人提供供的有关关索赔的的证明和和资料不不完整的的，应当当及时一一次性通通知投保保人、被被保险人人补充提提供。第十三条条 保险险人收到到被保险险人的给给付保险险金的请请求后，应应当及时

8、时作出是是否属于于保险责责任的核核定；情情形复杂杂的，保保险人将将在确定定是否属属于保险险责任的的基本材材料收集集齐全后后，尽快快做出核核定。保险人应应当将核核定结果果通知被被保险人人；对属属于保险险责任的的，在与与被保险险人达成成给付保保险金的的协议后后十日内内，履行行给付保险险金义务务。保险险合同对对给付保保险金的的期限有有约定的的，保险险人应当当按照约约定履行行给付保保险金的的义务。保保险人依依照前款款约定作作出核定定后，对对不属于于保险责责任的，应应当自作作出核定定之日起起三日内内向被保保险人发发出拒绝绝给付保保险金通通知书，并并说明理理由。第十四条条 保险险人自收收到给付付保险金金的

9、请求求和有关关证明、资资料之日日起六十十日内，对对其给付付的数额额不能确确定的，应应当根据据已有证证明和资资料可以以确定的的数额先先予支付付；保险险人最终终确定给给付的数数额后，应应当支付付相应的的差额。投保人、被被保险人人义务第十五条条 除另另有约定定外，投投保人应应当在保保险合同同成立时时交清保保险费。第十六条条 订立立保险合合同，保保险人就就被保险险人的有有关情况况提出询询问的，投投保人应应当如实实告知。投保人故故意或者者因重大大过失未未履行前前款规定定的义务务，足以以影响保保险人决决定是否否同意承承保或者者提高保保险费率率的，保保险人有有权解除除本保险险合同。前款规定定的合同同解除权权

10、，自保保险人知知道有解解除事由由之日起起，超过过三十日日不行使使而消灭灭。自合合同成立立之日起起超过二二年的，保保险人不不得解除除合同；发生保保险事故故的，保保险人应应当承担担给付保保险金责责任。投保人故故意不履履行如实实告知义义务的，保保险人对对于合同同解除前前发生的的保险事事故，不不承担给给付保险险金责任任，并不不退还保保险费。投保人因因重大过过失未履履行如实实告知义义务，对对保险事事故的发发生有严严重影响响的，保保险人对对于合同同解除前前发生的的保险事事故，不不承担给给付保险险金责任任，但应应当退还还保险费费。保险人在在合同订订立时已已经知道道投保人人未如实实告知的的情况的的，保险险人不

11、得得解除合合同；发发生保险险事故的的，保险险人应当当承担给给付保险险金责任任。第十七条条 投保保人住所所或通讯讯地址变变更时，应应及时以以书面形形式通知知保险人人。投保保人未通通知的，保保险人按按本保险险合同所所载的最最后住所所或通讯讯地址发发送的有有关通知知，均视视为已发发送给投投保人。第十八条条投保人人、被保保险人或或者保险险金受益益人应于于被保险险人入院院之日起起三日内内通知保保险人。否否则，投投保人、被被保险人人应承担担由于通通知迟延延致使保保险人增增加的勘勘查、检检验等项项费用。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承

12、担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。保险事故故发生后后，被保保险人需需要治疗疗的，应应在释义义医院就就诊，若若因急诊诊未在释释义医院院就诊的的，应在在三日内内通知保保险人，并并根据病病情及时时转入释释义医院院。若确确需转入入非释义义医院就就诊的，应应向保险险人提出出书面申申请，保保险人在在接到申申请后三三日内给给予答复复，对于于保险人人同意在在非释义义医院就就诊的，对对这期间间发生的的住院医医疗费用用按本合合同规定定给付保保险金。上述约定定，不包包括因不不可抗力力而导致致的迟延延。保险金申申请与给给付第十九条条 保险险金申请请人向保保险人申申请

13、给付付保险金金时，应应提交以以下材料料。保险险金申请请人因特特殊原因因不能提提供以下下材料的的，应提提供其他他合法有有效的材材料。保保险金申申请人未未能提供供有关材材料，导导致保险险人无法法核实该该申请的的真实性性的，保保险人对对无法核核实部分分不承担担给付保保险金的的责任。（一）保保险金申申请书；（二）保保险单原原件；（三）被被保险人人身份证证明；（四）释释义医院院出具的的医疗证证明和医医疗费用用原始凭凭证；（五）保保险金申申请人所所能提供供的与确确认保险险事故的的性质、原原因、损损失程度度等有关关的其他他证明和和资料；（六）若若保险金金申请人人委托他他人申请请的，还还应提供供授权委委托书原

14、原件、委委托人和和受托人人的身份份证明等等相关证证明文件件。被保险人人若已通通过其他他途径获获得了部部分住院院医疗费费用的补补偿并无无法提供供医疗费费用原始始凭证时时，需提提供住院院医疗费费用凭证证复印件件等相关关证明并并注明已已给付的的比例和和金额，加加盖支付付费用单单位的印印章后保保险人按按本合同同承担剩剩余住院院医疗费费用的保保险责任任。第二十条条 保险险金申请请人向保保险人请请求给付付保险金金的诉讼讼时效期期间为二二年，自自其知道道或者应应当知道道保险事事故发生生之日起起计算。争议处理理和法律律适用第二十一一条 因履履行本保保险合同同发生的的争议，由由当事人人协商解解决。协协商不成成的

15、，提提交保险险单载明明的仲裁裁机构仲仲裁；保保险单未未载明仲仲裁机构构或者争争议发生生后未达达成仲裁裁协议的的，依法法向人民民法院起起诉。第二十二二条 与本本保险合合同有关关的以及及履行本本保险合合同产生生的一切切争议处处理适用用中华人人民共和和国法律律（不包包括港澳澳台地区区法律）。其他事项项第二十三三条 被保险险人如为为境外就就医，本本项保险险责任中中的医疗疗费用按按照被保保险人在在国内的的保险单单签发地地相同治治疗的平平均水平平折算。本合同涉涉及的外外币与人人民币的的汇率，以以结算当当日中华华人民共共和国中中国人民民银行公公布的外外汇汇率率为准。第二十四四条 有关被保保险人的的年龄确确定

16、与错错误处理理，按下下列约定定：（一）被被保险人人的年龄龄以周岁岁计算。（二）投投保人在在投保时时，应将将被保险险人的真真实年龄龄在投保保单上填填明，如如果发生生错误应应按照下下列规定定办理：1投保保人申报报的被保保险人年年龄不真真实，并并且其真真实年龄龄不符合合本合同同约定年年龄限制制的，保保险人可可以解除除合同或或取消该该被保险险人资格格，并在在扣除手手续费后后向投保保人退还还保险费费。2投保保人申报报的被保保险人年年龄不真真实，致致使投保保人支付付的保险险费少于于应付保保险费的的，保险险人有权权更正并并要求投投保人补补交保险险费；或或者在给给付保险险金时按按照实付付保险费费与应付付保险费

17、费的比例例支付。3投保保人申报报的被保保险人年年龄不真真实，致致使投保保人支付付的保险险费多于于应付保保险费的的，保险险人应当当将多收收的保险险费退还还投保人人。第二十五五条 被保险险人发生生变动时时，按下下列约定定：（一）投投保人因因在职人人员变动动需要增增加被保保险人的的，应书书面通知知保险人人，保险险人审核核同意并并收取相相应保险险费的次次日零时时起开始始承担保保险责任任。（二）参参加本保保险的在在职人员员离职的的，保险险人对该该被保险险人的保保险责任任自其离离职之日日起终止止，保险险人对投投保人按按日计算算退还该该被保险险人的未未满期净净保费。（三）本本合同的的被保险险人数等等于或少少

18、于五人人，或低低于投保保单位在在职人数数的755%时，保保险人有有权解除除本合同同，并对对投保人人按日计计算退还还未满期期净保费费。第二十六六条投保人人和保险险人可以以协商变变更合同同内容。变更保险险合同的的，应当当由保险险人在保保险单或或者其他他保险凭凭证上批批注或附附贴批单单，或者者投保人人和保险险人订立立变更的的书面协协议。第二十七七条在本保保险合同同成立后后，投保保人可以以书面形形式通知知保险人人解除合合同，但但保险人人已根据据本保险险合同约约定给付付保险金金的除外外。投保人解解除本保保险合同同时，应应提供下下列证明明文件和和资料：（一）保保险合同同解除申申请书；（二）保保险单原原件；

19、（三）保保险费交交付凭证证；（四）投投保人身身份证明明。投保人要要求解除除本保险险合同，自自保险人人接到保保险合同同解除申申请书之之时起，本本保险合合同的效效力终止止。保险险人收到到上述证证明文件件和资料料之日起起30日日内退还还保险单单的未满满期净保保费。释义第二十八八条 【周岁】以法定定身份证证明文件件中记载载的出生生日期为为基础计计算的实实足年龄龄。【保险人人】指与投投保人签签订本保保险合同同的中国国平安财财产保险险股份有有限公司司。【意外伤伤害】指以外外来的、突突发的、非非本意的的和非疾疾病的客客观事件件为直接接且单独独的原因因致使身身体受到到的伤害害。【社会医医疗保险险】本合同同所称

20、的的社会医医疗保险险指目前前国内城城镇居民民按照国国家有关关规定参参加的社社会医疗疗保险，不不包括农农村合作作医疗保保险。【肢】指指人体的的四肢，即即左上肢肢、右上上肢、左左下肢和和右下肢肢。【无有效效驾驶证证】被保险险人存在在下列情情形之一一者：（1）无无驾驶证证或驾驶驶证有效效期已届届满；（2）驾驾驶的机机动车与与驾驶证证载明的的准驾车车型不符符；（3）实实习期内内驾驶公公共汽车车、营运运客车或或者载有有爆炸物物品、易易燃易爆爆化学物物品、剧剧毒或者者放射性性等危险险物品的的机动车车，实习习期内驾驾驶的机机动车牵牵引挂车车；（4）持持未按规规定审验验的驾驶驶证，以以及在暂暂扣、扣扣留、吊吊

21、销、注注销驾驶驶证期间间驾驶机机动车；（5）使使用各种种专用机机械车、特特种车的的人员无无国家有有关部门门核发的的有效操操作证，驾驾驶营业业性客车车的驾驶驶人无国国家有关关部门核核发的有有效资格格证书；（6）依依照法律律法规或或公安机机关交通通管理部部门有关关规定不不允许驾驾驶机动动车的其其他情况况下驾车车。【无有效效行驶证证】指下列列情形之之一：（1）机机动车被被依法注注销登记记的；（2）无无公安机机关交通通管理部部门核发发的行驶驶证、号号牌，或或临时号号牌或临临时移动动证的机机动交通通工具（3）未未在规定定检验期期限内进进行机动动车安全全技术检检验或检检验未通通过的机机动交通通工具。【未满

22、期期净保费费】未满期期净保费费=保险险费1-(保险险单已经经过天数数/保险险期间天天数) （1-25%）。经经过天数数不足一一天的按按一天计计算。【保险金金申请人人】指受益益人或被被保险人人的继承承人或依依法享有有保险金金请求权权的其他他自然人人。【不可抗抗力】指不能能预见、不不能避免免并不能能克服的的客观情情况。【在职人人员】指与机机关、企企事业单单位等团团体存在在劳动关关系（包包括事实实劳动关关系）的的各种用用工形式式、各种种用工期期限的人人员。【医院】指保险人人与投保保人约定定的定点点医院，未未约定定定点医院院的，则则指经中中华人民民共和国国卫生部部门评审审确定的的二级或或二级以以上的公

23、公立医院院，但不不包括主主要作为为诊所、康康复、护护理、休休养、静静养、戒戒酒、戒戒毒等或或类似的的医疗机机构。该该医院必必须具有有符合国国家有关关医院管管理规则则设置标标准的医医疗设备备，且全全天二十十四小时时有合格格医师及及护士驻驻院提供供医疗及及护理服服务。【住院】指被保保险人因因疾病或或意外伤伤害而入入住医院院之正式式病房进进行治疗疗，并正正式办理理入出院院手续，不不包括家家庭病床床或其它它非正式式病房、挂挂床住院院或入住住门诊观观察室。【手术】指被保保险人因因疾病或或意外伤伤害住院院后，为为治疗疾疾病、挽挽救生命命而施行行的外科科手术，不不包括活活检、穿穿刺、造造影等创创伤性检检查及

24、康康复性手手术。【医院杂杂项费】包括手手术室、麻麻醉师费费用、药药物、光及其其他各种种检验或或检查、抢抢救费（药药品费用用的支付付范围参参照国家家卫生部部、财政政部公公费医疗疗管理办办法及及当地的的有关补补充规定定办理）。【患艾滋滋病或感感染艾滋滋病病毒毒】艾滋病病病毒指指人类免免疫缺陷陷病毒，英英文缩写写为HIIV。艾艾滋病指指人类免免疫缺陷陷病毒引引起的获获得性免免疫缺陷陷综合征征，英文文缩写为为AIDDS。在在人体血血液或其其它样本本中检测测到艾滋滋病病毒毒或其抗抗体呈阳阳性，没没有出现现临床症症状或体体征的，为为感染艾艾滋病病病毒；如如果同时时出现了了明显临临床症状状或体征征的，为为患

25、艾滋滋病。【遗传性性疾病】指生殖殖细胞或或受精卵卵的遗传传物质（染染色体和和基因）发发生突变变或畸变变所引起起的疾病病，通常常具有由由亲代传传至后代代的垂直直传递的的特征。【既往症症】指被保保险人在在本合同同生效日日之前罹罹患的已已知或应应该知道道的有关关疾病或或症状。【先天性性畸形、变变形或染染色体异异常】指被保保险人出出生时就就具有的的畸形、变变形或染染色体异异常。先先天性畸畸形、变变形和染染色体异异常依照照世界卫卫生组织织疾病病和有关关健康问问题的国国际统计计分类（IICD-10）确确定。【高风险险运动】指比一一般常规规性的运运动风险险等级更更高、更更容易发发生人身身伤害的的运动，在在进行此此类运动动前需有有充分的的心理准准备和行行动上的的准备，必必须具备备一般人人不具备备的相关关知识和和技能或或者必须须在接受受专业人人士提供供的培训训或训练练之后方方能掌握握。被保保险人进进行此类类运动时时须具备备相关防防护措施施或设施施，以避避免发生生损失或或减轻损损失，包包括但不不限于潜潜水，滑滑水，滑滑雪，滑滑冰，驾驾驶或乘乘坐滑翔翔翼、滑滑翔伞，跳跳伞，攀攀岩运动动，探险险活动，武武术比赛赛，摔跤跤比赛，柔柔道，空空手道，跆跆拳道，马马术，拳拳击，特特技表演演，驾驶驶卡丁车车，赛马马，赛车车，各种种车辆表表演、蹦蹦极。