完整病历模板(5页).doc

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1、-第 1 页完整病历模板完整病历模板-第 2 页住住院院病病历历姓名：王金月性别：女性年龄：50 岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：2011-5-4，11:50记录日期：2011-5-4，14:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体 3 天。现病史：现病史：患者缘于 3 天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日 1 次，每次约 50-150g 左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物 2 次，每次量在 100g 左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便 OB+，血常规：HGB66g/L,RBC2.61012

2、/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便 1 次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。既往史既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。系统回顾系统回顾:呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统 无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，

3、无皮肤黄染。泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒-第 3 页等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。婚育史：婚育史：月经史 1448，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50 岁绝经，已婚，夫妻关系和谐

4、，爱人及子女身体健康。家族史家族史：无家族遗传性疾病史。体体格格检检查查体温36.2脉搏 80 次/分呼吸 20 次/分血压 100/70mmHg一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。皮肤粘膜 睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛痣。淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区

5、无压痛，无流涕、出血。口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无肿大。颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。肺脏视 呼吸运动两侧相等。触 两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩 呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度 3cm。听 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。3 528-30-第 4 页触 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、

6、摩擦感、抬举样搏动。叩 心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）253254378.5锁骨中线距前正中线 9cm听 心率 80 次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率 80次/分。周围血管征 无毛细血管搏动和枪击音。腹部视 腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触 腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。叩 轻度鼓音，移动性浊音（-），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听 肠鸣音 8 次/分，无血管杂音。肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌

7、紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊柱 无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。神经系统 皮肤划纹征（-），生理反射存在，未引出病理反射。辅辅助助检检查查2011-5-4 门诊查大便常规：OB+，血常规：HGB66g/L,RBC2.61012/L。病病历历摘摘要要患者王金月，女，50 岁，因 3 天前劳累后开始反复解黑色软便，无粘液脓血，无血块，伴呕吐咖啡色胃内容物 2 次，感头昏、乏力，入院进一步诊治，既往体健，否认肝炎及消化道溃疡病史。查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，-第 5

8、 页无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。昨日门诊查大便 OB+，血常规：HGB66g/L,RBC2.61012/L。初步诊断：初步诊断：1.上消化道出血消化性溃疡并出血？诊断依据：诊断依据：1.中老年女性，劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体 3 天，既往体健。2.查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。3.辅助检查：大便 OB+，血常规：HGB66g/L,RBC2.61012/L。鉴别诊断：鉴别诊断：1.食道静脉曲张破裂出血：患者解黑便、呕血，但既往无乙肝病史，无肝掌、蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现，故不支持，行胃镜检查可进一步排外。2.胃癌并出血：患者有解黑便、呕血，为老年男性，近期有体重下降，但锁骨上未扪及淋巴结肿大，上腹部未扪及包块，行胃镜检查可进一步相鉴别。诊疗计划：诊疗计划：1.级护理。2.积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部 B 超等。3.给予泮托拉唑护胃、血凝酶、凝血酶止血及其它对症支持治疗，必要时予以输血治疗。住院医师：2011 年 5 月 4 日