内科完整病历(5页).doc

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1、-第 1 页内科完整病历内科完整病历-第 2 页病病历历记记录录姓名：性别：年龄：出生地：住址：民族：汉族婚姻：已婚职业：务农病史陈述者：患者本人联系方式：入院日期：2017-12-06记录日期：2017-12-15主诉：主诉：咳嗽、痰血 2 月余。现病史现病史：患者诉 2017 年 9 月 20 日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。5 日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。10 月 20日患者就诊于 xxxx，查肺部 CT 示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂

2、予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部 CT 示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11 月28 日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。12 月 1 日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。既往史既往史：“高血压”16 年，口服硝苯地平 10mg bid 控制血压，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认

3、手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：系统回顾：呼吸系统：咳嗽、痰血 2 月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：高血压 16 年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业

4、毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：个人史：生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟 20 余年，平均 30 支/天，已戒烟 6 年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。婚育史婚育史：23 岁结婚，配偶健在，育有 3 女，均体健。家族史：家族史：父母已故，兄弟姐妹

5、健在，否认家族遗传病史。体体格格检检查查-第 3 页体温：36.6脉搏：89 次/分呼吸：19 次/分血压：151/82mmHg一般情况一般情况 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主体位，无异常步态，查体合作，问答切题皮肤黏膜皮肤黏膜 全身皮肤黏膜未见黄染，皮肤颜色正常，弹性好，无温度升高或降低，无皮疹、出血，无蜘蛛痣，无皮肤溃疡，无头发、眉毛脱落，全身浅表淋巴结未触及肿大，无瘘管。淋巴结淋巴结 耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结无肿大。头部头部 头颅无畸形，无压痛，无肿块，头皮无脱屑。眼部眼部 眉毛无

6、脱落，双眼睑无浮肿、苍白、硬结、瘢痕，睑缘无内、无外翻、无倒睫，睫毛根部无脓痂、溃疡，双侧睑裂对称，闭合功能正常，结膜光滑、无充血及水肿、无乳头肥大、无滤泡增生、无瘢痕形成、无溃疡，眼球活动自如，无突出，无震颤，无斜视，无压痛，角膜透明、光滑、无出血、云翳、白斑，无新生血管生成，巩膜瓷白色，无黄染、出血，无压痛，双侧瞳孔大小约 3cm，等大等圆，居中，边缘整齐，对光反射灵敏耳部耳部 耳廓无畸形，双侧对称，无瘢痕，无附耳，无瘘管，牵拉无疼痛，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗试无障碍鼻部鼻部 鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔口腔 口腔无异味，口唇红润，

7、无苍白、发绀，无干燥、皲裂，无肿痛，无上唇裂开畸形，唇周皮肤无疱疹、溃疡、疼痛，口腔黏膜光滑，颜色正常，无出血点，无白色凝乳状斑块，无黑色素沉着，无黏膜溃疡，牙乳白色，齿列齐，无缺齿、龋齿，无残根、残冠，无牙石，无义齿，咬合正常，牙龈粉红色，质韧，无发红、肿胀，无增生，无萎缩，无出血，齿槽无溢脓，无色素沉着，无铅线，无瘘管。伸舌居中，无震颤，无运动、感觉异常，舌苔颜色正常，无沟裂、溃疡，舌乳头无肿胀、消失，舌体无肿块、畸形，咽部无充血、肿胀，无干燥、隆起，无脓痂、溃疡，无假膜、异物，双侧扁桃体无肿大，无充血及异常分泌物，腮腺无肿大，腮腺导管开口正常。颈部颈部 颈部两侧对称，活动自如，颈软无抵抗

8、，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，颈淋巴结无异常肿大，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺双侧对称，无肿大，表面光滑无结节，无震颤、压痛，无血管杂音。胸部胸部 胸廓两侧对称，无畸形，未见膨隆及凹陷，前后径与横径比约为 1:1.5，肋间隙无凹陷及膨隆，胸骨无压痛、扣痛，胸壁静脉未见，胸壁无压痛及皮下捻发感。腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结未触及肿大。肺部肺部视诊 19 次/分，节律均匀整齐，无异常呼吸运动触诊 双侧呼吸运动对称，语音震颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊 双肺叩诊清音，肺下界叩诊如下：肩胛线：右 10 肋间，左 10 肋间；锁骨中线：右 6 肋间，左 6 肋间；腋中线：右 8 肋间，左 8

9、 肋间；肺下界移动度：右 6.5cm，左 7.0cm，听诊 双肺听诊清音，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，无异常呼吸音，语音传导无增强或减弱，未听到胸膜摩擦音。心脏心脏视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内约 0.5cm，搏动范围直径约 2.0cm，触诊 心尖搏动，心前区无搏动，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感听诊 心率 89 次/分，律齐，心音正常，无心脏杂音，无心包摩擦音叩诊-第 4 页腹部腹部视诊 平坦，无膨隆及凹陷，无腹式呼吸运动增强或减弱，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，未见腹纹、瘢痕及疝，腹壁皮肤颜色正常，无瘀点瘀斑，无出血，无溃疡、瘢痕，无瘘管，触诊 腹软，无腹肌紧张，全腹无

10、压痛及反跳痛，未触及腹部包块，无液波震颤，肝、脾及胆囊肋下未触及，双肾未扪及，膀胱未触及，Murphys 征阴性叩诊 鼓音，肋脊点、肋腰点无压痛，肝及双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肝浊音界叩诊如下：肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，右腋中线第 7 肋间，右肩胛线第 10 肋间，肝下界位于右季肋下缘，右腋中线第 10 肋间。听诊 肠鸣音正常，4 次/分，无震水音、搔弹音，未闻及血管杂音。生殖系统生殖系统 肛门、外生殖器正常。脊柱及四肢脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛，无强直，活动自如。四肢无疼痛，无肌肉萎缩，无骨折，无杵状指（趾），全身关节无畸形，无红肿、压痛，无积液，无活动受限。双下肢无浮

11、肿，双下肢皮肤无色素沉着，无瘀点瘀斑，无溃疡、瘢痕，无静脉曲张。神经系统神经系统四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射正常。生理反射存在，克尼格征（-），布鲁金斯基征（-），巴宾斯基征（-），奥本汉姆征（-），霍夫曼征（-）。实实 验验 室室 检检 查查1.肺部 CT 平扫+增强（2017-11-8，我院门诊）:（1）气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，建议纤支镜检查。（2）左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。（3）脂肪肝。2.病理诊断（1041988）（2017-11-13，我院门诊）:左肺上叶上部新生物活检组织 1 粒

12、，芝麻大。镜下均符合肺小细胞癌（气管结节活检）组织 2 粒，芝麻-米粒大。免疫组化:CK（+）,TTF（+）,CD56（+）,Syn（）,CgA（-）,LAC（-）,Vim（-）,CK5/6（-）,P40（-）,NapsinA（-）,CK7（-）,Ki-67（85%）。病病历历摘摘要要（1）老年男性，66 岁，病程 2 月余。（2）临床表现:咳嗽、痰血 2 月余，确诊小细胞肺癌 8 天。（3）既往:有“高血压”病史 16 年，目前口服硝苯地平 10mg bid 控制血压，血压控制可，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血学，否认食物、药物过敏

13、史，预防接种史不详。（4）查体:体温 36.6，脉搏 19 次/分，呼吸 19 次/分，血压 151/82mmHg，未扪及全身浅表淋巴结，无唇发绀，无咽部充血。左上肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 89 次/分，律齐，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂右 侧（cm）肋 间左 侧（cm）2334.5468.5-第 5 页音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，双下肢无水肿、杵状指（趾）。（5）辅助检查:1.肺部 CT 平扫+增强（2017-11-8，我院门诊）:（1）气管左侧壁旁结节，纵隔

14、及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。（2）左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。2.病理诊断（2017-11-13，我院门诊）:（左肺上叶上部新生物活检）组织 1 粒，芝麻大。镜下均符合肺小细胞癌（气管结节活检）组织 2 粒，芝麻-米粒大。3、免疫组化:CK（+）,TTF（+）,CD56（+）,Syn（）,CgA（-）,LAC（-）,Vim（-）,CK5/6（-）,P40（-）,NapsinA（-）,CK7（-）,Ki-67（85%）。诊断：诊断：1、原发性支气管肺癌（左上肺中央型小细胞癌a 期）2、高血压病 2 级（中危组）诊断依据：诊断依据：1、老年男性，咳嗽、痰血 2

15、 月余，“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊2、肺部 CT 示（2017-11-8，我院门诊）:气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大。左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。支气管镜病理（2017-11,28，我院）:左肺上叶上部新生物活检符合小细胞肺癌。鉴别诊断：患者病理诊断明确，无需鉴别。3、免疫组化:CK（+）,TTF（+）,CD56（+）,Syn（）,CgA（-）,LAC（-）,Vim（-）,CK5/6（-）,P40（-）,NapsinA（-）,CK7（-）,Ki-67（85%）。鉴别诊断：鉴别诊断：肺结核肺栓塞肺炎肺脓肿纵隔淋巴瘤入院诊断：入院诊断：病例分型：病例分型：C 型诊疗计划：诊疗计划：（1）一级护理，营养支持（2）完善常规检查:三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，行 PPD 皮试，乙肝，梅毒，艾滋病筛查（3）全身 PET-CT 筛查其余病灶，心脏 B 超（4）家属谈话，告知病情记录人：2017 年 12 月 15 日