抗生素的合理应用新.ppt

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1、抗生素的合理应用新现在学习的是第1页，共74页内内 容容抗生素概述抗生素概述抗生素在呼吸系统疾病的应用抗生素在呼吸系统疾病的应用特殊人群抗生素的应用特殊人群抗生素的应用现在学习的是第2页，共74页抗细菌药物的分类及作用特点抗细菌药物的分类及作用特点（一）按生物活性分类（一）按生物活性分类1 1、抗革兰氏阳性球菌抗生素、抗革兰氏阳性球菌抗生素2 2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素、抗革兰氏阴性杆菌抗生素3 3、广谱抗生素、广谱抗生素4 4、抗结核分支杆菌抗生素、抗结核分支杆菌抗生素5 5、抗厌氧菌抗生素、抗厌氧菌抗生素6 6、内酰胺酶抑制剂等内酰胺酶抑制剂等现在学习的是第3页，共74页抗细菌药物的分类及

2、作用特点抗细菌药物的分类及作用特点（二）按化学结构分类（二）按化学结构分类1 1、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非典型单环内酰胺类和非典型内酰胺类抗生素等。内酰胺类抗生素等。2 2、氨基糖苷类氨基糖苷类3 3、喹诺酮类喹诺酮类4 4、大环内酯类大环内酯类5 5、肽类抗生素肽类抗生素。5 5、四环素类林可霉素类、四环素类林可霉素类6 6、磺胺类、磺胺类/硝基呋喃类硝基呋喃类7 7、抗结核分支杆菌类、抗结核分支杆菌类现在学习的是第4页，共74页青霉素类的特点青霉素类的特点1 1、繁殖期杀菌剂、繁殖期杀菌剂2 2、作作用用

3、机机制制：抑抑制制细细菌菌细细胞胞壁壁的的合合 成成，人人的的细细胞胞无无细细胞胞壁壁，对对人人类类的的毒毒副副反应小。反应小。3 3、易易引引起起变变态态反反应应，甚甚至至可可发发生生致致死死性性的过敏性休克；的过敏性休克；4 4、易被、易被内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。现在学习的是第5页，共74页青霉素类的合理应用青霉素类的合理应用1、对静止期细菌几无抑制作用，一般对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌不宜与抑菌剂合用剂合用2 2、用药前应常规做皮试用药前应常规做皮试 3 3、时间依赖性杀菌剂时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过

4、与组织中药物浓度超过MICMIC的时间，而与药物峰浓度的时间，而与药物峰浓度关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、减少每次用量、使血药浓度在使血药浓度在24 24 h h有有6060时间超过时间超过MICMIC现在学习的是第6页，共74页青霉素类的分类青霉素类的分类青霉素和苄星青霉素青霉素和苄星青霉素耐酶青霉素：耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素：包括氨苄青霉素广谱青霉素：包括氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等）和抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素（羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素或哌拉西林、替卡西林、美洛西

5、林、阿洛西林）现在学习的是第7页，共74页青霉素和苄星青霉素青霉素和苄星青霉素1、窄窄谱谱：革革兰兰阳阳性性球球菌菌、嗜嗜血血杆杆菌菌属属和和致病螺旋体；致病螺旋体；2 2、不不耐耐酸酸、不不耐耐酶酶，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和表皮葡萄球菌对其高度耐药；表皮葡萄球菌对其高度耐药；3 3、肾肾小小管管分分泌泌排排泄泄，丙丙磺磺舒舒、磺磺胺胺药药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；现在学习的是第8页，共74页耐酶青霉素耐酶青霉素1 1、耐酶、耐酸；、耐酶、耐酸；2 2、窄谱；、窄谱；3 3、限限用用于于产产青青霉霉素素酶酶的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和凝

6、固酶阴性葡萄球菌感染；和凝固酶阴性葡萄球菌感染；4 4、组组织织渗渗透透性性好好，能能穿穿过过胎胎盘盘，氟氟氯氯西西林林能能渗渗入入骨骨组组织织，但但均均难难以以透透过过血血脑脑屏屏障。障。现在学习的是第9页，共74页氨苄青霉素类氨苄青霉素类 （1）广广谱谱、不不耐耐酶酶、对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌无无效效（2）对对肠肠杆杆菌菌属属和和李李斯斯特特菌菌属属的的作作用用优优于于青青霉霉素素，对对梭梭状状芽芽孢孢杆杆菌菌属属、棒棒状状杆杆菌菌属属和和脑脑膜膜炎炎球球菌菌的的作作用用与与青青霉霉素素相相似似，对对多多数数克克雷雷伯伯菌菌属属、沙沙雷雷菌菌属属、铜铜绿绿假假单胞菌和脆弱类杆菌耐药单胞

7、菌和脆弱类杆菌耐药现在学习的是第10页，共74页抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类（1）广广谱谱、不不耐耐酶酶、对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌有有效效，主主要要用用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染（2）抗抗菌菌活活性性比比较较：氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素呋呋苄苄青青霉霉素素替替卡卡西西林林羧羧苄苄青青霉霉素素。因因为为羧羧苄苄青青霉霉素素为为双双钠钠盐盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症（3 3）替替卡卡西西林林在在脑脑膜膜炎炎病病人人的的脑脑脊脊液液中中的的浓浓度度可可达达血药浓度的血药浓度的30305050（4

8、4）氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素与与氨氨基基糖糖苷苷类类合合用用对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌和和某些肠杆菌科细菌有协同作用某些肠杆菌科细菌有协同作用现在学习的是第11页，共74页头孢菌素类的特点及合理应用头孢菌素类的特点及合理应用1、头孢菌素类为头孢菌素类为杀菌剂杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、分为一、二、三、四代四代4、头孢菌素对头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强也比青霉素类强 现在学习的是第12页，共74页临床常用的头孢菌素类临床

9、常用的头孢菌素类第第一一代代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。第第二二代代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。第第三三代代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。第四代：第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。现在学习的是第13页，共74页第一代头孢菌素的特点第一代头孢菌素的特点1、对对G G+菌菌抗抗菌菌作作用用优优于于第第二二代代与与第第三三代代头孢菌素。头孢菌素。2 2、抗阴性杆菌作用较弱。抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性

10、不同程度的肾毒性。现在学习的是第14页，共74页第二代头孢菌素的特点第二代头孢菌素的特点1、第二代头孢菌素的第二代头孢菌素的抗菌谱抗菌谱较第一代有较第一代有所所扩大扩大,抗阴性杆菌活性加强抗阴性杆菌活性加强2 2、对、对G G+菌菌稍逊于第一代头孢菌素，而比稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强三代头孢菌素强3 3、对厌氧菌有一定作用、对厌氧菌有一定作用5 5、对绿脓杆菌无效、对绿脓杆菌无效6 6、肾毒性比一代头孢菌素低肾毒性比一代头孢菌素低现在学习的是第15页，共74页三代头孢菌素特点三代头孢菌素特点1、广广谱谱抗抗菌菌谱谱，有有强强大大抗抗阴阴性性杆杆菌菌作作用用，明显超过一代与二代头菌

11、素明显超过一代与二代头菌素2、对革革兰兰氏氏阳阳性性球球菌菌作作用用不不如如一一代代和和某某些二代头孢菌素些二代头孢菌素3、对对绿绿脓脓杆杆菌菌与与厌厌氧氧菌菌有有不不同同程程度度抗抗菌菌作用作用4 4、体内分布较广，组织通透性较好、体内分布较广，组织通透性较好现在学习的是第16页，共74页第四代头孢菌素第四代头孢菌素1、抗抗菌菌谱谱比比第第三三代代头头孢孢菌菌素素更更广广，对对G G+菌菌的的杀杀菌菌活活性性明明显显地地强强于于第第三三代代头头孢孢菌菌素素2、对对内内酰酰胺胺酶酶比比第第三三代代头头孢孢菌菌素素更更稳稳定定3 3、对对厌厌氧氧菌菌和和耐耐甲甲氧氧西西林林的的金金葡葡菌菌（MR

12、SAMRSA）的作用仍不理想的作用仍不理想现在学习的是第17页，共74页一四代头孢抗菌活性比较一四代头孢抗菌活性比较头孢分类头孢分类 抗菌活性抗菌活性 对对G G菌菌 对对G G 菌菌 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 现在学习的是第18页，共74页一四代头孢酶稳定性的比较一四代头孢酶稳定性的比较头孢分类头孢分类 对对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性 金葡菌金葡菌 G G 杆菌杆菌 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 现在学习的是第19页，共74页头孢菌素类的不良反应1、变态反应变态反应：2、胃胃肠肠道道反反应应，VimBVimB族族和和K K族族缺缺

13、乏乏，凝凝血血功功能障碍能障碍3 3、肝肝毒毒性性：使使ALTALT、ALPALP、BILBIL升升高高，较较轻轻，停药后多数可恢复正常停药后多数可恢复正常4 4、肾毒性：偶见蛋白尿和、肾毒性：偶见蛋白尿和BUNBUN、CrCr升高；升高；5 5、造血系统毒性、造血系统毒性6 6、“醉酒样醉酒样”反应反应现在学习的是第20页，共74页头孢菌素类药物的注意事项头孢菌素类药物的注意事项1、防防止止过过敏敏反反应应：与与青青霉霉素素类类药药物物有有交交叉叉过过敏敏现现象象（1010左左右右），对对头头菌菌素素过过敏敏者者中中9090对对青青霉霉素素过过敏敏；对对青青霉霉素素过过敏敏者者中中5 510

14、10对对头头孢孢菌菌素素过过敏敏。因此，因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用2 2、可可能能引引起起二二重重感感染染，用用药药期期间间出出现现腹腹泻泻，考考虑虑伪伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。3 3、注射溶液要现配现用，不能与、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3NaHCO3等碱性液等碱性液体混装在一个容器内体混装在一个容器内 现在学习的是第21页，共74页单环类单环类内酰胺抗生素内酰胺抗生素氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强抗菌谱狭窄，仅对大多数

15、需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微不良反应少而轻微 ，无出血反应、无神经系统反应，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，交叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二四二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素代头孢菌素现在学习的是第22页，共74页碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁钠

16、亚胺培南西司他丁钠(伊米配能伊米配能/西司他丁钠，西司他丁钠，泰能泰能）抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内内酰胺类药物过敏者慎用酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用诱发癫痫因素的患者慎

17、用.肾功能减退，应调整剂量肾功能减退，应调整剂量 现在学习的是第23页，共74页内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的主要是细菌产生的-内酰胺酶使上述抗生素内酰胺酶使上述抗生素水解失活水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护林等制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感 内内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌

18、引起的酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染感染现在学习的是第24页，共74页喹诺酮类药物喹诺酮类药物1 1、化学合成抗菌药、化学合成抗菌药 2 2、抑制细菌的、抑制细菌的DNADNA旋转酶，使旋转酶，使DNADNA不能控制不能控制mRNAmRNA和蛋和蛋白质的合成。白质的合成。属于杀菌剂属于杀菌剂。3 3、分三代、分三代第一代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。用。第二代第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用用于肠道和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸于肠道和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸第三代第三代：抗

19、菌谱广，体内分布广泛，组织浓度：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；高；消除半减期长；每日仅需给药消除半减期长；每日仅需给药1 12 2次，使用方次，使用方便，便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。现在学习的是第25页，共74页第三代第三代抗抗菌菌谱谱增增大大，对对革革兰兰阴阴性性菌菌作作用用增增强强，对对革革兰阳性菌也有抗菌作用。兰阳性菌也有抗菌作用。包包括括诺诺氟氟沙沙星星(氟氟哌哌酸酸)、环环丙丙沙沙星星、氧氧氟氟沙沙星星、左左氟氟沙沙星星、依依诺诺沙沙星星、氟氟

20、罗罗沙沙星星、洛洛美美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。临床上可用于各种感染的治疗。临床上可用于各种感染的治疗。现在学习的是第26页，共74页喹诺酮类药物喹诺酮类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童、儿童 （1818岁以下）岁以下）不不宜宜应应用用于于既既往往有有中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病患患者者，尤尤其其是是有有癫痫史癫痫史的患者的患者避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令法华令)等药等药物同时应用物同时应用 不宜与阿的平和不宜与阿的平和H H2 2受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 不宜与制

21、酸剂同时应用不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝盐的抗酸，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用剂和非皮质激素类抗炎剂合用现在学习的是第27页，共74页喹诺酮类的不良反应喹诺酮类的不良反应胃肠道反应胃肠道反应中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫发癫痫变态反应变态反应光光敏敏反反应应：用用药药期期间间应应避避免免皮皮肤肤直直接接暴暴露在阳光下照射。露在阳光下照射。影响软骨发育影响软骨发育一过性一过性WBCWBC减少，减少，ALTALT、BUNBUN、CrCr升高等。升高等。现在学习的是第28页，共74页大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素1、作用机理

22、：作用于细菌细胞核糖体作用机理：作用于细菌细胞核糖体5050S S亚单位，阻碍细菌亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成蛋白质的合成2 2、快效抑菌剂，抗菌谱窄快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，但比青霉素略广，主要为主要为G G+菌，菌，对对G G-菌作用较差，菌作用较差，易形成耐药性易形成耐药性3 3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物药物4 4、不良反应：、不良反应：(1)(1)肝毒性肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。高等，一般停药后可恢复。(2)(2)局部刺激局部刺激 不宜肌内注射

23、，静脉不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(0(01 1)，滴入速度不宜，滴入速度不宜过快。过快。(3)(3)胃肠道反应（胃肠道反应（4 4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡可致茶碱中毒，甚至死亡现在学习的是第29页，共74页氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素抗抗菌菌机机理理：主主要要为为通通过过阻阻止止mRNAmRNA与与核核糖糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成抗抗菌菌谱谱主主要要G G-菌菌，对对多多数数需需氧氧G G-杆杆菌菌和和少少数数耐耐药药的的金金葡葡菌菌有有较较

24、强强的的抗抗菌菌活活性性，部部分分品品种种对对结结核核分分枝枝杆杆菌菌及及其其它它枝枝杆杆菌菌属属也有较好的抗菌活性也有较好的抗菌活性 剂剂量量或或浓浓度度依依赖赖型型抗抗感感染染药药物物，杀杀菌菌作作用用与与药药物物的的峰峰浓浓度度有有关关，具具有有首首次次接接触触效效应应和和抗抗生生素素的的后后效效应应 ，可可每每日日给给药药1 1次次现在学习的是第30页，共74页氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素变变态态反反应应发发生生率率较较低低：用用药药前前不不必必常常规规作作皮皮试（链霉素除外）试（链霉素除外）与与内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素联联合合应应用用常常常常获获得得协协同同作作用用：青青霉霉

25、素素和和头头孢孢菌菌素素类类作作用用于于细细菌菌细细胞胞壁壁，使使氨氨基基糖糖苷苷类类易易于于进进入入细细菌菌体体内内，与与核核糖体结合而发挥其抗菌作用糖体结合而发挥其抗菌作用耳耳、肾肾毒毒性性较较大大，对对神神经经肌肌肉肉有有阻阻滞滞作作用用，能能通通过过血血脑脑屏屏障障，易易透透过过胎胎盘盘，不不宜宜用用于于老老年人、婴幼儿和孕妇年人、婴幼儿和孕妇现在学习的是第31页，共74页氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素与强利尿药与强利尿药(如呋塞米等如呋塞米等)联用可加强耳毒性。联用可加强耳毒性。与与其其他他有有耳耳毒毒性性的的药药物物(如如红红霉霉素素等等)联联合合应应用，耳中毒的可能加强。用，耳

26、中毒的可能加强。与与头头孢孢菌菌素素类类第第1-21-2代代联联合合应应用用，可可致致肾肾毒毒性性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。本本类类药药物物与与碱碱性性药药(如如碳碳酸酸氢氢钠钠、氨氨茶茶碱碱等等)联联合合应应用用，抗抗菌菌效效能能可可增增强强，但但同同时时毒毒性性也也相应增强，必须慎重。相应增强，必须慎重。耐药菌株已有明显增多。耐药菌株已有明显增多。现在学习的是第32页，共74页肽类抗生素的特点及合理应用肽类抗生素的特点及合理应用糖肽类抗生素被认为是糖肽类抗生素被认为是治疗治疗MRSAMRSA感染感染的唯一有肯定的唯一有肯定疗效的抗感染药物疗

27、效的抗感染药物万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素肽类抗生素属属于于杀杀菌菌剂剂，抗抗菌菌谱谱窄窄、抗抗菌菌作作用用强强，临临床床疗疗效效确确切切，但但肾肾毒毒性性明明显显。因因此此临临床床上上一一般般不不作作为为首首选选药药物物，只只有有当当敏敏感感菌菌引引起起严严重重感感染染，特特别别是是对对其其他药物耐药时才考虑应用他药物耐药时才考虑应用现在学习的是第33页，共74页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用 病原体种属增加病原体种属增加 新病原体：衣原体、新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等军团菌、卡氏肺孢子虫等条件致

28、病菌，特别是非发酵菌群，已成条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌为下呼吸道的重要病原菌，如铜绿假单，如铜绿假单孢菌孢菌(假单孢菌属假单孢菌属)、不动杆菌、不动杆菌(不动杆菌不动杆菌属属)、粪产碱杆菌、粪产碱杆菌(产碱杆菌属产碱杆菌属)、嗜麦芽、嗜麦芽窄食单孢菌窄食单孢菌(黄单孢菌属黄单孢菌属)；脑膜败血黄；脑膜败血黄色杆菌色杆菌(黄色杆菌属黄色杆菌属)现在学习的是第34页，共74页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用病原体分布的变迁病原体分布的变迁 随着时间的推移，重要致病菌亦在随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如变化，如6060年代以年代以G G球菌为主，球

29、菌为主，7070年代年代以肠杆菌科为主，以肠杆菌科为主，8080年代条件致病菌上年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入升为主要致病菌，进入9090年代年代G G菌又重菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。的一定地位。现在学习的是第35页，共74页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用耐药菌株不断出现耐药菌株不断出现 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)PRSP)耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSAMRSA，ORSA)ORSA)耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素

30、金葡菌（VRSAVRSA）耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)VRE)现在学习的是第36页，共74页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用细菌生物被膜细菌生物被膜(BF)BF)给治疗带来的困难给治疗带来的困难 BFBF是细菌为适应自然环境而形成的，是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。它导致难是一种生存策略和保护机理。它导致难治性感染的机理为：治性感染的机理为：抗菌药物渗透障抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。对药物不敏感。逃避机体的免疫作用，逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作激活

31、中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作用。用。易反复发作，成为再发根源易反复发作，成为再发根源 现在学习的是第37页，共74页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)ESBLs)：ESBLsESBLs指质指质粒介导的能水解甲氧亚氨基粒介导的能水解甲氧亚氨基内酰胺类内酰胺类噻肟、他啶、氨曲南的噻肟、他啶、氨曲南的内酰胺酶，但能内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因为：性很大，因为：常是院内感染暴发的常是院内感染暴发的原因；原因；在

32、菌株间或菌属间传递，携带在菌株间或菌属间传递，携带ESBLsESBLs基因的耐药质粒可长时间存在，可基因的耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。再次暴发感染。现在学习的是第38页，共74页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用细菌细菌L L型型 L L型型是是因因细细菌菌变变异异而而产产生生的的细细胞胞壁壁缺缺陷陷型型。往往往往常常规规培培养养不不能能生生长长而而造造成成漏漏诊诊。不不仅仅在在人人体体内内恢恢复复为为具具有有致致病病力力的的母母菌菌，其其本本身身目目前前也也认认为为具具有有一一定定的的致致病病性性。细细胞胞L L型型对对抗抗生生素素的的敏敏感感性性与与母母菌菌不不同同

33、，且且可可逃逃脱脱机机体体免免疫疫力力的的攻攻击击。缺缺壁壁菌菌的的细细胞胞膜膜可可增增厚厚，是是一一种种值值得得注注意意的的耐耐药药类类型型，成为难治与慢性化的原因。成为难治与慢性化的原因。现在学习的是第39页，共74页抗生素临床应用的基本原则抗生素临床应用的基本原则正确选药正确选药 尽早确立病原学诊断尽早确立病原学诊断(主要为细菌学主要为细菌学)，测定细菌药物敏感试验是正确选用抗菌药物，测定细菌药物敏感试验是正确选用抗菌药物的先决条件。的先决条件。应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应，结合患者具体情适应证及可能产

34、生的不良反应，结合患者具体情况合理用药，尤其应注意对新生儿、老年人、孕况合理用药，尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。原发基础疾病等患者的用药。现在学习的是第40页，共74页抗生素临床应用的基本原则抗生素临床应用的基本原则经验性治疗经验性治疗 在病原菌分离出来之前，在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前，先根据临床诊断或药敏试验获结果前，先根据临床诊断考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗。考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗。下列情况必须尽快治疗：下列情况必须尽快治疗：感染直接威感染直接威

35、胁生命时；胁生命时；如果治疗获得培养结果后如果治疗获得培养结果后再进行治疗，那么本来威胁不大的感染再进行治疗，那么本来威胁不大的感染加剧；加剧；致病菌可预测到，即使治疗失致病菌可预测到，即使治疗失败，所引起的危险性不大。败，所引起的危险性不大。现在学习的是第41页，共74页抗生素临床应用的基本原则抗生素临床应用的基本原则特定性治疗特定性治疗 当感染类型已确定，病原当感染类型已确定，病原菌获得阳性结果，药物试验已获结果，菌获得阳性结果，药物试验已获结果，即可选择抗菌药物进行特定性治疗。即可选择抗菌药物进行特定性治疗。尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重，尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重，或混合感

36、染，则应采用联合抗菌治疗或混合感染，则应采用联合抗菌治疗若按标准治疗方案失败时，则须进一步若按标准治疗方案失败时，则须进一步研究病因，对不常见的病原学需寻找不研究病因，对不常见的病原学需寻找不同的特殊治疗同的特殊治疗 现在学习的是第42页，共74页抗生素的配伍抗生素的配伍出现严重感染时，要选用两种抗生素联合应用，但出现严重感染时，要选用两种抗生素联合应用，但不是品种越多越好。不是品种越多越好。注意繁殖期杀菌剂注意繁殖期杀菌剂(内酰胺类、万古霉素内酰胺类、万古霉素)与静与静止期杀菌剂止期杀菌剂(氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类)有协同作用有协同作用静止期杀菌剂与快速抑菌剂静止期杀菌剂与快

37、速抑菌剂(氯霉素、林可霉素、氯霉素、林可霉素、大环内脂类大环内脂类)有累加作用，有累加作用，但注意不要联合使用快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂，但注意不要联合使用快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂，因前者阻止细菌进入繁殖期，后者则无从发挥作因前者阻止细菌进入繁殖期，后者则无从发挥作用。用。现在学习的是第43页，共74页抗生素后效应抗生素后效应(PAE)PAE)PAEPAE在体外指抗菌药物全部清除后细菌恢复对数在体外指抗菌药物全部清除后细菌恢复对数生长的延迟时间生长的延迟时间一般而言，一般而言，各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有不各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有不同程度的同程度的PAEPAE，但只有氨基糖苷类和喹诺酮类

38、对革兰但只有氨基糖苷类和喹诺酮类对革兰阴性杆菌有比较满意的阴性杆菌有比较满意的PAEPAE，碳青霉烯类及第四代头碳青霉烯类及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAEPAE，而青霉而青霉素类及第一二三代头孢菌素则没有。素类及第一二三代头孢菌素则没有。抗生菌的使用间隔除要考虑其半衰期外，还应考抗生菌的使用间隔除要考虑其半衰期外，还应考虑有无虑有无PAEPAE及其长短。及其长短。现在学习的是第44页，共74页 肝功能不全抗菌素的应用肝功能不全抗菌素的应用 许多抗生素主要在肝脏内进行代谢许多抗生素主要在肝脏内进行代谢 肝病时药物的体内代谢过程受到影响肝病时药物的体

39、内代谢过程受到影响而抗生素本身可引起各种肝损害而抗生素本身可引起各种肝损害 现在学习的是第45页，共74页肝功能不全抗菌素的应用肝功能不全抗菌素的应用根据药物代谢途径将抗感染药物分为根据药物代谢途径将抗感染药物分为3 3类：类：1 1、主主要要由由肝肝脏脏清清除除的的抗抗感感染染药药物物：如如氯氯霉霉素素、利利福福平平、红红霉霉素素酯酯化化物物、氨氨苄苄西西林林酯酯化化物物、异异烟烟肼肼、两两性性霉霉素素B B、四四环环素素类类、磺磺胺胺药药、酮酮康康唑唑、米米康康唑唑等等。这这类类肝肝功功能能减减退退时时药药物物清清除除或或代代谢谢产产物物形形成成减减少少，导导致致毒毒性性反反应应发发生生，

40、肝病时宜避免应用。肝病时宜避免应用。现在学习的是第46页，共74页肝功能不全抗菌素的应用肝功能不全抗菌素的应用2 2、经经肝肝、肾肾两两种种途途径径清清除除的的抗抗感感染染药药物物：如如脲脲基基青青霉霉素素类类中中的的美美洛洛西西林林、阿阿洛洛西西林林和和派派拉拉西西林林及及头头孢孢霉霉素素中中的的头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢三三嗪嗪、头头孢孢噻噻肟肟。这这类类肝肝、肾肾功功能能均均受受损损时时，血血药药浓浓度度明明显显升升高高，严严重重肝肝病病时时应减量应用应减量应用3 3、经经肾肾排排泄泄的的抗抗感感染染药药物物：如如氨氨基基糖糖苷苷类类、大大部部分分青青霉霉素素、头头孢孢唑唑啉啉、头头孢孢

41、他他啶啶、万万古古霉霉素素、多多粘粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量现在学习的是第47页，共74页肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用 首次给药剂量可按常规，不必调整首次给药剂量可按常规，不必调整经经肾肾脏脏排排泄泄的的药药物物，首首剂剂以以后后的的给给药药方方法法有有3 3种种：给给予予常常规规维维持持剂剂量量，延延长长给给药药间间隔隔时时间间；减减少少给给药药剂剂量，间隔时间如常；量，间隔时间如常；上述上述与与方法结合起来方法结合起来根根据据肌肌酐酐清清除除率率调调整整剂剂量量。3 3个个变变量量为为年年龄龄、体体重重和和性性别别。计算公

42、式为计算公式为Cookcroft-GaultCookcroft-Gault公式公式男性：男性：体重（体重（KgKg）（140-140-岁数）岁数）72 72血清肌酐（血清肌酐（mg/dlmg/dl）女性：女性：上述上述0.850.85现在学习的是第48页，共74页肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗菌药菌药剂量基本不变剂量基本不变 ：红霉素、氨苄西林、阿红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可

43、霉素林、林可霉素 、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星环丙沙星 、甲硝唑、甲硝唑 、两性霉素、两性霉素B B、酮康酮康唑唑现在学习的是第49页，共74页肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用剂量需适当调整剂量需适当调整青霉素青霉素 、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星依诺

44、沙星 现在学习的是第50页，共74页肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用剂量必需减少或不宜使用剂量必需减少或不宜使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因喃妥因现在学习的是第51页，共74页老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用 由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染的机会增多，感菌增多，因而发生感染的机会增多，感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，故应急剧恶化，严重者

45、可危及生命，故应尽尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染一般主张联合用药制感染一般主张联合用药应尽可能使用杀菌剂，常用应尽可能使用杀菌剂，常用内酰胺类内酰胺类现在学习的是第52页，共74页老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用适当减少使用口服抗生素适当减少使用口服抗生素 老年人由于老年人由于胃动力减弱，胃酸减少，胃排空及吸收胃动力减弱，胃酸减少，胃排空及吸收功能差，胃部反应多，因此，宜选择非功能差，胃部反应多，因此，宜选择非口服口服(包括肌肉注射或静脉滴注包括肌肉注射或静脉滴注)的抗生的抗生素，可减少胃肠道不良反应，提高生物素，可减少胃肠道不良反应，提高生物

46、利用度。利用度。现在学习的是第53页，共74页老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用避免大剂量、长时间使用抗生素避免大剂量、长时间使用抗生素:老年人老年人常有血清肌酐清除率下降或伴有低蛋白常有血清肌酐清除率下降或伴有低蛋白血症，使用蛋白结合率高的抗生素时，血症，使用蛋白结合率高的抗生素时，易致游离药物浓度增高，出现毒性反应，易致游离药物浓度增高，出现毒性反应，因此，应根据情况监测血药浓度因此，应根据情况监测血药浓度 现在学习的是第54页，共74页老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用联合用药多，不良反应发生率高联合用药多，不良反应发生率高 老年老年肺部感染患者常因有复合感染或耐药菌肺部感染患者常因

47、有复合感染或耐药菌感染，需多种抗生素联合应用，往往导感染，需多种抗生素联合应用，往往导致肝肾功能损害加重。如氨基糖苷类与致肝肾功能损害加重。如氨基糖苷类与万古霉素联合应用另外，喹诺酮类、万古霉素联合应用另外，喹诺酮类、大环内酯类与茶碱类一起使用时，可导大环内酯类与茶碱类一起使用时，可导致茶碱蓄积，加重毒性反应。致茶碱蓄积，加重毒性反应。现在学习的是第55页，共74页老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用慎用氨基糖苷类抗生素均有肾毒性慎用氨基糖苷类抗生素均有肾毒性，因老年人肾，因老年人肾功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症。老功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症。老年人常有不同程度肝肾功能损害

48、，选择经肝脏代年人常有不同程度肝肾功能损害，选择经肝脏代谢和肾脏排泄的抗生素时应慎重，并相应调整剂谢和肾脏排泄的抗生素时应慎重，并相应调整剂量，如氨基糖苷类、糖肽类、第一代头孢菌素。量，如氨基糖苷类、糖肽类、第一代头孢菌素。氟喹诺酮类经肾排泄，有一定的肾毒性，且对骨氟喹诺酮类经肾排泄，有一定的肾毒性，且对骨关节和中枢神经系统的影响，对关节和中枢神经系统的影响，对7070岁以上的老人岁以上的老人需谨慎、减量使用。需谨慎、减量使用。现在学习的是第56页，共74页老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用注意肝损害注意肝损害 老年人由于肝脏酶活力下老年人由于肝脏酶活力下降，药物在体内积蓄往往比青壮年人多降

49、，药物在体内积蓄往往比青壮年人多大环内酯类、氯霉素，利福平、异烟肼、大环内酯类、氯霉素，利福平、异烟肼、两性霉素两性霉素B B、四环素类、磺胺类、酮康唑、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等对肝脏有一定的损害，咪康唑、氟康唑等对肝脏有一定的损害，长时间使用时应注意调整剂量，并均应长时间使用时应注意调整剂量，并均应严密监测肝功能，必要时更换其它不损严密监测肝功能，必要时更换其它不损肝的抗感染药物。肝的抗感染药物。现在学习的是第57页，共74页老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用注意不良反应注意不良反应 老年人应用抗感染药物时易产生不老年人应用抗感染药物时易产生不良反应，且其临床表现往往不易

50、被发现，如耳聋、良反应，且其临床表现往往不易被发现，如耳聋、神经系统表现等神经系统表现等防止二重感染防止二重感染 老年人机体免疫功能不全，基础病变老年人机体免疫功能不全，基础病变多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染 注意药物之间的相互作用注意药物之间的相互作用 老年人多同时患有多老年人多同时患有多种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避免药物之间相互作用免药物之间相互作用 现在学习的是第58页，共74页孕孕 妇妇 FDAFDA建立了一个评定抗生素在孕妇中使用建立了一个评定抗生素在孕妇中使用安全性的药物种类系统。