抗生素合理应用—.ppt

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1、抗生素合理应用 内蒙古北方医院呼吸科 主要内容主要内容一、北方医院细菌耐药分析一、北方医院细菌耐药分析二、抗生素合理应用二、抗生素合理应用三、三、G-菌耐药现状及抗生素选用菌耐药现状及抗生素选用北方医院细菌耐药情况分析细菌室对细菌室对2011年年1-3月份送检的细菌培养结果的统计月份送检的细菌培养结果的统计分析分析1-3月份共送检各种标本468份，培养阳性标本数为156例，阳性率为33.33%。送检痰和咽拭子培养o送检痰和咽拭子培养281例，培养阳性110例，阳性率为39.1%，痰培养痰培养110株细菌分布株细菌分布 常用药物对肠杆菌科细菌敏感性分析常用药物对肠杆菌科细菌敏感性分析数据分析数据

2、分析o痰标本中念珠菌阳性检出率最高，其次是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌和绿脓杆菌。o金黄色葡萄球菌、粪肠球菌以及不动杆菌属中的鲍曼不动杆菌在痰标本中检出率低，但它们的耐药性很高。o另外，本地区肺部感染的微生物主要是革兰阴性杆菌，以绿脓杆菌、大肠杆菌和肺炎克雷伯菌为主。绿脓杆菌产生金属酶，大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产生超广谱内酰胺酶（ESBLS），导致耐药性高，检出率高。其他标本分析其他标本分析o送检前列腺液标本55例，培养阳性36例。前列腺液标本中检出的细菌主要以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，占总检出细菌数的九成以上。o三、送检血培养标本22例，阳性5例，阳性率为22%。我室使用法国生物梅里埃进口血

3、培养瓶，培养阳性率有明显提高。o送检尿液培养标本28例，培养阳性12例，阳性率为42.7%，主要以大肠杆菌和肺炎克雷伯菌为主。常用抗生素的分类常用抗菌药物分类常用抗菌药物分类一、-内酰胺类二、氨基糖苷类三.大环内酯类四.喹诺酮类五.糖肽类六.抗真菌药物一一.-.-内酰胺类内酰胺类-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类天然青霉素天然青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代碳青霉烯类碳青霉烯类单环类单环类头霉素类头霉素类 -内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类天

4、然青霉素天然青霉素半含成耐酶青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素甲氧西林甲氧西林苯唑西林苯唑西林双氯西林双氯西林氯唑西林氯唑西林青霉素钠青霉素钠氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林阿洛西林阿洛西林羧苄西林羧苄西林磺苄西林磺苄西林头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代第二代第二代第三代第三代头孢噻吩头孢噻吩头孢唑啉头孢唑啉头孢拉定头孢拉定头孢硫脒头孢硫脒头孢噻啶头孢噻啶头孢罗齐头孢罗齐头孢呋辛头孢呋辛头孢孟多头孢孟多头孢尼西头孢尼西头孢替安头孢替安头孢雷特头孢雷特头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮头孢唑

5、肟头孢唑肟头孢咪唑头孢咪唑第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗非典型非典型-内酰胺类内酰胺类非典型非典型非典型非典型-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类单环类单环类头霉素类头霉素类-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类氨曲南氨曲南头孢西丁头孢西丁头孢美唑头孢美唑阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸替卡西林替卡西林/棒酸棒酸氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南二二.氨基糖苷类氨基糖苷类o链霉素链霉素o 庆大霉素庆大霉素o 妥布霉素妥布霉素o 奈替米星奈替米星o

6、 西索米星西索米星o 阿米卡星阿米卡星三三.大环内酯类大环内酯类o红霉素红霉素o 克拉霉素克拉霉素o 罗红霉素罗红霉素o 阿奇霉素阿奇霉素 o 氟红霉素氟红霉素 o 地红霉素地红霉素四四.喹诺酮类喹诺酮类o萘啶酸萘啶酸o吡哌酸吡哌酸o诺氟沙星（氟哌酸）诺氟沙星（氟哌酸）o依诺沙星（氟啶酸）依诺沙星（氟啶酸）o洛美沙星洛美沙星 o诺氟沙星诺氟沙星o氧氟沙星氧氟沙星o环丙沙星环丙沙星o左氧氟沙星左氧氟沙星o曲伐沙星曲伐沙星o司帕沙星司帕沙星o帕珠沙星帕珠沙星o莫西沙星莫西沙星o加替沙星加替沙星五五.糖肽类糖肽类o 万古霉素万古霉素o 替考拉宁替考拉宁o 多粘菌素多粘菌素o 杆菌肽杆菌肽六六.抗真菌

7、药物抗真菌药物真菌靶位真菌靶位抗真菌药物抗真菌药物细胞膜细胞膜(干扰固醇合成干扰固醇合成)多烯类多烯类(二性霉素二性霉素B,制霉菌素制霉菌素)吡咯类吡咯类 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑抗代谢药物抗代谢药物:(干扰干扰DNA 和和 RNA 合成合成)氟胞嘧啶氟胞嘧啶细胞壁细胞壁棘白菌素类葡聚糖合成酶抑制剂棘白菌素类葡聚糖合成酶抑制剂 卡泊芬净（卡泊芬净（caspofungincaspofungin）普那米星（普那米星（Pradimicins）尼柯霉素（尼柯霉素（Nikkomycins）抗菌药物的特性抗菌药物的特性抗菌药物的特性o 抗菌谱抗菌谱o 组织浓度组织浓度o 药动学药动

8、学/药效学药效学o 持续效应持续效应o 毒副作用毒副作用青霉素类青霉素类抗菌药物抗菌药物GG假单孢菌假单孢菌厌氧菌厌氧菌青霉素青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素*广谱青霉素广谱青霉素*：对：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；抗假单孢菌活性：抗假单孢菌活性：哌拉西林哌拉西林 替卡西林替卡西林 羧苄西林羧苄西林TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：52头孢菌素类头孢菌素类抗菌药物抗菌药物GG假单孢菌假

9、单孢菌金葡菌金葡菌第一代第一代第二代第二代第三代第三代*第四代第四代氨曲南氨曲南*:限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：53三种酶抑制剂的抑菌作用比较三种酶抑制剂的抑菌作用比较酶抑制剂酶抑制剂抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性诱导酶的诱导酶的产生作用产生作用他唑巴坦他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类 泰能、美平：泰能、美平：不能不能覆盖的微生物：覆盖的微生物：o 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）o 嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦

10、芽窄食单孢菌o 屎肠球菌屎肠球菌o 军团菌军团菌o 衣原体衣原体o 肺炎支原体肺炎支原体TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：52氨基糖苷类氨基糖苷类o覆盖大部分覆盖大部分的的G G-菌菌o与青霉素有协同作用与青霉素有协同作用n粪肠球菌粪肠球菌n李斯特氏菌李斯特氏菌o不能覆盖的不能覆盖的G G-菌菌n淋病奈瑟氏菌淋病奈瑟氏菌n脑膜炎奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌n葱头伯克氏菌葱头伯克氏菌n嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌n不动杆菌不动杆菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54喹诺酮类喹诺酮类抗菌药物抗菌

11、药物GG假单孢菌假单孢菌衣原体衣原体支原体支原体军团菌军团菌环丙沙星环丙沙星 氧氟沙星氧氟沙星 洛美沙星洛美沙星-左氧氟沙星左氧氟沙星 加替沙星加替沙星 莫西沙星莫西沙星 在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70%70%新一代新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效1.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：522.WangH（王辉）,ChenMC（陈民钧）.DiagnMicr

12、obiolinfectDis,2005;51:201-208.大环内酯大环内酯类类o覆盖：覆盖：nG G+菌菌n军团菌军团菌n衣原体衣原体n支原体支原体o不覆盖不覆盖nG G-菌菌n葡萄球菌葡萄球菌n粪肠球菌粪肠球菌n屎肠球菌屎肠球菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54糖肽类糖肽类万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁n 全部全部G G+菌菌n 艰难梭菌艰难梭菌n G G-无效无效TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54抗真菌药物抗真菌药物抗菌药物的特性抗菌药物的特性o 抗菌谱抗菌谱o 组织浓

13、度组织浓度o 药动学药动学/药效学药效学o 持续效应持续效应o 毒副作用毒副作用有效组织浓度有效组织浓度肺肺/支气管支气管o几乎各类抗菌药物几乎各类抗菌药物o 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 -单独使用时，临床疗效低于药敏试验单独使用时，临床疗效低于药敏试验有效组织浓度有效组织浓度脑脊液脑脊液o 青霉素青霉素o 氯霉素氯霉素o 磺胺类磺胺类o 头孢呋辛头孢呋辛o 头孢曲松头孢曲松o 头孢噻肟头孢噻肟o 头孢他啶头孢他啶o 头孢吡肟头孢吡肟o 美罗培南美罗培南o 万古霉素万古霉素o 氟康唑氟康唑TheSanfordguidetoantimicrobial

14、therapy，2004：58-61有效组织浓度有效组织浓度胆道系统胆道系统o亚胺培南亚胺培南o 美洛培南美洛培南o哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦o 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸o 头孢曲松头孢曲松o 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：10有效组织浓度有效组织浓度泌尿系统泌尿系统o 亚胺培南亚胺培南o呋喃妥因呋喃妥因o 三代头孢三代头孢o 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦o 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸o 氨苄西林氨苄西林o 庆大霉素（？）庆大霉素（？）/阿米卡星阿米卡星o美洛培南美洛培南o 氟

15、喹诺酮氟喹诺酮TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：23抗菌药物的特性抗菌药物的特性o 抗菌谱抗菌谱o 组织浓度组织浓度o 药动学药动学/药效学药效学o 持续效应持续效应o 毒副作用毒副作用PK/PDPK/PD（药动药动药动药动-药效）药效）药效）药效）与抗菌药物活性与抗菌药物活性o根据根据PK/PDPK/PD的关系，将抗菌药物分为的关系，将抗菌药物分为2 2种类型种类型n浓度依赖型（浓度依赖型（concentration-dependencyconcentration-dependency）p （峰）浓度依赖型（峰）浓度依赖型（peak/MIC

16、-peak/MIC-dependencydependency）p 曲线下面积和（峰）浓度依赖型曲线下面积和（峰）浓度依赖型 （AUC/MIC and peak/MIC-dependencyAUC/MIC and peak/MIC-dependency）n时间依赖型（时间依赖型（time-dependencytime-dependency）时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物o药物药物n-内酰胺类内酰胺类n大环内酯类（大环内酯类（阿奇霉素除外阿奇霉素除外）n克林霉素克林霉素n氟胞嘧啶氟胞嘧啶o目标目标nTMIC%TMIC%至少至少达到达到404050%50%以上以上o方案方案nQ6hQ6h、Q8

17、hQ8h、至少至少Q12hQ12h给药（给药（头孢曲松除外头孢曲松除外）峰浓度依赖型抗菌药物峰浓度依赖型抗菌药物o药物药物n氨基糖苷类氨基糖苷类o目标目标nPeak/MICPeak/MIC 8 81010o方案方案nQdQd给药给药曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物o药物药物n阿奇霉素阿奇霉素n喹诺酮类喹诺酮类n糖肽类糖肽类n两性霉素两性霉素B Bo目标目标n根据根据MICMIC，保证保证2424小时内药物浓度和单次给药浓度小时内药物浓度和单次给药浓度o方案方案nQdQd、BidBid给药，同时保证单次给药浓度给药，同时保证单次给药浓度抗菌药物的特性抗菌药

18、物的特性o 抗菌谱抗菌谱o 组织浓度组织浓度o 药动学药动学/药效学药效学o 持续效应持续效应o 毒副作用毒副作用抗菌药物的后效应（PAE）o这一概念在20世纪70年代中期提出，是指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到抑制的效应。o我们所熟悉的传统的用药方案是使体内药物获得稳态且大于最低有效浓度的剂量。采用以PAE+维持有效浓度时间为给药间隔，优化了传统给药方案，不仅能降低药费开支，而且能充分发挥机体的免疫功能，有效地降低药害事件的发生。PAEPAE的机制的机制 各种抗菌药物均可产生PAE，但PAE准确机制尚不清楚。o1.-内酰胺类，是药物与细菌细胞膜上细胞壁合成所必需的酶的结

19、合，破坏了细胞壁的合成，导致细菌形成无细胞壁的球状体，PAE代表了细菌再合成细胞壁所需时间。o2.大环内脂类，是药物与细菌核糖体不断可逆性结合，生成细菌蛋白合成抑制及细菌非致死性损伤。PAE是药物消除后，细菌蛋白得以恢复合成的过程。PAEPAE的机制的机制o3.喹诺酮类，是通过与细菌的DNA回旋酶亚基A结合，抑制酶的切割与连结功能，阻止了DNA的复制。药物清除后，酶功能的恢复尚需一段时间而呈现PAE。影响影响PAEPAE的因素的因素1.细菌种类、抗生素种类 抗生素对G+球菌产生的PAE，以氨基苷类、大环内酯类的最长，氟喹诺酮类的次之，-内酰胺类及叶酸抑制剂磺胺类的最短;对G-杆菌，氨基苷类、大

20、环内酯类具有显著的PAE，-内酰胺类则产生很短甚至负值的PAE。影响影响PAEPAE的因素的因素o2.联合使用抗生素 抗生素联用对PAE的影响不一，对不同菌属致病菌也有区别。公认的是-内酰胺类与氨基苷类联用PAE可显著的延长。o3.其它影响因素 机体的病理生理状态、免疫功能、感染部位及联合用药等都会对PAE产生影响。PAEPAE的临床意义的临床意义o1.以前抗生素的药效学指标是最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC）等。对PAE的研究，进一步完善了药效动力学评价指标。o2.为临床设计最佳给药方案。以往抗菌药物给药方案的设计强调维持血药浓度高于MIC，当血清和组织药物浓度低于MIC时，由于

21、PAE存在，细菌生长可持续受到抑制，故可延长给药间隔。亚-MIC效应（SME）o抗菌药物后效应期亚抑菌浓度效应 指抗菌药物给予以超抑制浓度的剂量，随后获得亚抑菌浓度可使PAE延长，使细胞长时间被抑制的现象。抗菌药物的持续效应抗菌药物的持续效应o抗菌药物的后效应抗菌药物的后效应（PAEPAE）指细菌在抗菌药物作用后指细菌在抗菌药物作用后复苏所需要的时间复苏所需要的时间o 亚亚-MIC-MIC效应（效应（SMESME）指抗菌药物浓度降至指抗菌药物浓度降至MICMIC以下细菌生长仍被抑制或以下细菌生长仍被抑制或产生丝状形态学改变产生丝状形态学改变 阿奇霉素的阿奇霉素的SMESME可达可达7070小时

22、以上小时以上抗菌药物的特性抗菌药物的特性o 抗菌谱抗菌谱o 组织浓度组织浓度o 药代学药代学/药效学药效学o 持续效应持续效应o 毒副作用毒副作用肝功肝功损害时慎用或不用损害时慎用或不用减量慎用减量慎用避免使用避免使用广谱青霉素类广谱青霉素类红霉素酯化物红霉素酯化物三代头孢（头孢他啶除外）三代头孢（头孢他啶除外）利福平利福平红霉素红霉素四环素类四环素类克林霉素克林霉素磺胺类磺胺类甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑两性霉素两性霉素B B抗菌药物临床应用指导原则肾功肾功损害时慎用或不用损害时慎用或不用减量慎用减量慎用避免使用避免使用一代头孢一代头孢氨基糖苷类氨基糖苷类头孢呋辛头孢

23、呋辛糖肽类糖肽类头孢他啶、头孢唑肟头孢他啶、头孢唑肟伊曲康唑注射液伊曲康唑注射液头孢吡肟头孢吡肟氟胞嘧啶氟胞嘧啶亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南四环素类四环素类氨曲南氨曲南呋喃妥因呋喃妥因氟喹诺酮类氟喹诺酮类磺胺甲磺胺甲噁噁唑唑/甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑两性霉素两性霉素B B*1.抗菌药物临床应用指导原则*2.徐叔云主编,实用临床药理学,华夏出版社,1996,1ed,580抗生素相关性腹泻（肠炎抗生素相关性腹泻（肠炎）o表现表现n腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后1 11010天出现天出现n广谱青霉素或头孢菌素类易于引发广谱青霉素或头孢菌素类易于引发n便常

24、规检查可以正常便常规检查可以正常n便查肠道菌群有良好提示便查肠道菌群有良好提示n多由艰难梭菌、真菌所致多由艰难梭菌、真菌所致o治疗治疗n口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物n口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物n口服万古霉素口服万古霉素n口服抗真菌药物（如氟康唑）口服抗真菌药物（如氟康唑）感染性疾病的经验性治疗感染性疾病的经验性治疗感染性疾病的经验性治疗感染性疾病的经验性治疗o 经验性用药经验性用药o 经验性换经验性换药药（1）开始即使开始即使用广谱抗生素，要求覆盖所用广谱抗生素，要求覆盖所有可能的致病菌有可能的致病菌，不保留广谱

25、抗生素作为最，不保留广谱抗生素作为最后选择后选择降阶梯治疗。降阶梯治疗。（2 2）随后）随后根据微生物学检查结果改用针对性根据微生物学检查结果改用针对性强，相对窄谱抗生素，强，相对窄谱抗生素，抗感染的经验性治疗方案抗感染的经验性治疗方案2、优化抗菌治疗、优化抗菌治疗o是近年国际抗菌治疗的新趋势是近年国际抗菌治疗的新趋势强调：强调：A 据感染类型和个体化给药 B 在了解流行病学和病原菌分布基础上用药 C 据药物特点和PK/PD-MIC选药 D 减少定植菌，减少对医疗环境的影响3R原原 则则Righttime恰当的时机恰当的时机Rightpatient合适的患者合适的患者RightAntibiot

26、ic正确的抗菌药物正确的抗菌药物2RDM原原 则则Rightpatient合适的患者合适的患者RightAntibiotic正确的抗菌药物正确的抗菌药物DoseDuration剂量、疗程剂量、疗程Minimatresistant尽可能低的耐药尽可能低的耐药起始充分治疗起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)目标：目标：提提高患者的生存率，高患者的生存率，降低细菌产生耐药性降低细菌产生耐药性3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines for the managem

27、ent of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.恰当治疗恰当治疗(Appropriate)起始充分治疗起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)起始起始恰当治疗延误恰当治疗延误(DIAT)充分治疗充分治疗(AT)不充分治疗(Inadequatetherapy)不仅包括不恰当治疗（Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖所

28、有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158164死亡率1.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676685.不充分治疗可能比未接受起始治疗的不充分治疗可能比未接受起始治疗的效果更差效果更差！一项对一项对65例例VAP患者的前瞻性研究显示患者的前瞻性研究显示不充分治疗可能比未接受起始治疗的效果更差不充分治疗可能比未接受起始治疗的效果更差带来的问题带来的问题带来的问题带来的问题由于效果不佳，可能经常要调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化

29、严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡病情早期迅速进展，感染持续存在结果是患者生存率降低，即死亡率结果是患者生存率降低，即死亡率增加增加与与不充分治疗（不恰当治疗不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受充起始恰当治疗延误）相比，接受充分治疗的患者分治疗的患者死亡率明显下降死亡率明显下降（29.2%vs 63.5%，P=0.007）p=0.009p=0.007p=0.036死死亡亡率率6.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158164起始充分治疗起始充分治疗不恰当治疗不恰当治疗起始恰当起始恰当治疗延误治疗延误不恰当治疗不恰当治疗起始恰

30、当治疗延误起始恰当治疗延误起始充分治疗能够明显降低死亡率起始充分治疗能够明显降低死亡率起始充分治疗能够明显降低死亡率起始充分治疗能够明显降低死亡率一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676685.死亡率一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示7.Marin H.Kollef,et al.Chest

31、 2006;129:12101218死亡率ureidopenicillin/monobactam药物使用率（%）喹诺酮头孢吡肟碳青霉烯一项在美国一项在美国20所所ICU 病房病房398例例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究显示患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率明显降低；进一步分析不同抗对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率明显降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高起始降阶梯治疗明显降低死亡率；起始降阶梯治疗明显降低死亡率

32、；起始降阶梯治疗明显降低死亡率；起始降阶梯治疗明显降低死亡率；碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高 8.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;128:27782787一项针对美国一项针对美国106106例例HAP/VAPHAP/VAP患者的观察性队列研究显示患者的观察性队列研究显示遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗疗可显著提高可显著提高HAP/VAPHAP/VAP生存率生存

33、率P0.005P0.005遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗可遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗可遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗可遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗可显著显著显著显著缩短中重度感染患者缩短中重度感染患者缩短中重度感染患者缩短中重度感染患者ICUICU住院时间和机械通气时间住院时间和机械通气时间住院时间和机械通气时间住院时间和机械通气时间一项对美国一项对美国106例例HAP/VAP患者的观察性队列研究显示，患者的观察性队列研究显示，8.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;128:277827

34、87肺内感染肺内感染（经验用药经验用药经验用药经验用药）o社区获得社区获得（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌）（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌）n青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类n二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类n新喹诺酮类，或联合一代头孢新喹诺酮类，或联合一代头孢n 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类o医院获得医院获得（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌）（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌）n碳青霉

35、烯类（泰能、美平）碳青霉烯类（泰能、美平）n广谱青霉素联合氨基糖苷类，或万古霉素（广谱青霉素联合氨基糖苷类，或万古霉素（MRSAMRSA）n抗假单孢广谱青霉素及三代头孢抗假单孢广谱青霉素及三代头孢/酶抑制剂、四代头孢酶抑制剂、四代头孢n抗真菌类抗真菌类根据患者的病情、状态和基础疾病选择药物根据患者的病情、状态和基础疾病选择药物中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，19991999，2222：199199202202腹腔感染腹腔感染（常见致病菌常见致病菌常见致病菌常见致病菌）o常见致病菌常见致病菌n大肠杆菌大肠杆菌n克雷伯菌克雷伯菌n肠杆菌属（产气

36、杆菌、阴沟杆菌）肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌）n肠球菌属肠球菌属n厌氧菌厌氧菌美国外科感染协会美国外科感染协会美国外科感染协会美国外科感染协会(Surgical Infection Society)(Surgical Infection Society)(Surgical Infection Society)(Surgical Infection Society)腹腔感染抗菌药物治疗指南腹腔感染抗菌药物治疗指南腹腔感染抗菌药物治疗指南腹腔感染抗菌药物治疗指南单药方案单药方案亚胺培南亚胺培南/西司他丁，氨苄西林西司他丁，氨苄西林/舒巴坦，头孢替坦，头孢西丁，美舒巴坦，头孢替坦，头孢西丁，美洛培南

37、洛培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸克拉维酸联合用药联合用药联合用药联合用药氨基糖苷类氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素)+)+抗厌氧菌抗厌氧菌药药氨曲南氨曲南 +克林霉素克林霉素头孢呋新头孢呋新 +甲硝唑甲硝唑环丙沙星环丙沙星 +甲硝唑甲硝唑3-43-4代头孢菌代头孢菌素素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟，头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟，头孢曲松头孢曲松)+)+抗厌抗厌氧菌药氧菌药JohnE.Mazuskietal,SurgicalInfections,Vol3,No.3,2002美国外科感染协会美国外科感染

38、协会美国外科感染协会美国外科感染协会(Surgical Infection Society)(Surgical Infection Society)(Surgical Infection Society)(Surgical Infection Society)腹腔感染抗菌药物治疗指南腹腔感染抗菌药物治疗指南腹腔感染抗菌药物治疗指南腹腔感染抗菌药物治疗指南(续续续续)高危病人用药方案高危病人用药方案单药方案单药方案亚胺培南亚胺培南/西司他丁，美洛培南西司他丁，美洛培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦联合用药联合用药联合用药联合用药氨基糖苷类氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素阿米

39、卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素)+)+抗厌氧菌抗厌氧菌药药氨曲南氨曲南 +克林霉素克林霉素环丙沙星环丙沙星 +甲硝唑甲硝唑3-43-4代头孢菌素代头孢菌素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟，头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟，头孢曲松头孢曲松)+)+抗厌抗厌氧菌药氧菌药JohnE.Mazuskietal,SurgicalInfections,Vol3,No.3,2002皮肤、软组织感染皮肤、软组织感染（经验用药经验用药经验用药经验用药）o常见致病菌常见致病菌n金葡菌金葡菌n化脓性链球菌化脓性链球菌n大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属n厌氧菌厌氧菌o治疗治疗n广谱青霉素、一代

40、头孢广谱青霉素、一代头孢n青霉素青霉素n二代、三代、四代头孢，喹诺酮类二代、三代、四代头孢，喹诺酮类n甲硝唑、替硝唑，克林霉素，优立新，安灭菌甲硝唑、替硝唑，克林霉素，优立新，安灭菌抗菌药物临床应用指导原则感染性疾病的经验性治疗感染性疾病的经验性治疗o 经验性用药经验性用药o 经验性换药经验性换药经验性换药经验性换药o未获得细菌培养结果未获得细菌培养结果n观察观察7272小时疗效小时疗效n考虑非典型致病微生物感染考虑非典型致病微生物感染n考虑考虑ESBLESBL、MRSAMRSA、VREVREn考虑厌氧菌考虑厌氧菌o获得细菌培养结果获得细菌培养结果n治疗无效：参考药敏试验结果用药治疗无效：参考

41、药敏试验结果用药n治疗有效：治疗有效：维持原治疗不变（维持原治疗不变（无论所用药物药敏试验是否敏感无论所用药物药敏试验是否敏感）细菌耐药的现状细菌耐药的现状40年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素60年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素-内酰胺类抗生素广泛应用于临床60年代分离出年代分离出第一例第一例-内酰胺内酰胺酶酶发现越来越多的针对发现越来越多的针对各种抗生素的耐药菌各种抗生素的耐药菌对抗耐药的新药对抗耐药的新药不断研制开发不断研制开发细菌优胜劣汰，耐细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大药菌队伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素的的进一步开发进一步开发Chenwenbing.Ch

42、inese Journal of Internal Medicine Vol 37;1998,9近年来出现多重耐药球菌近年来出现多重耐药球菌耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林肠球菌（耐甲氧西林肠球菌（MRSE）耐万古肠球菌（耐万古肠球菌（VRE）耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）G-菌菌耐药现状及抗生素选耐药现状及抗生素选用用1.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产是产ESRLs的主要菌株，产酶率在逐渐增加的主要菌株，产酶率在逐渐增加 对对青霉素类，头孢，单环青霉素类，头孢，单环抗生素抗生素治疗效果均差治疗效果均差 泰能泰能敏感率在敏感率在96-99%头孢他啶头孢

43、他啶居居二二位位 特治星特治星比比单哌拉西林单哌拉西林要好要好2.阴沟肠杆菌高产高产头孢菌素酶头孢菌素酶，亦可产生质粒介导的，亦可产生质粒介导的ESBLs酶酶 泰能泰能对其最敏感对其最敏感 头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）（马斯平）居二，头孢他啶居二，头孢他啶 特治星特治星敏感率敏感率51%舒普深舒普深为为62%3.非发酵G-杆菌包括：包括：绿脓假单胞绿脓假单胞 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 近年这些菌感染在上升，耐药率也在上升近年这些菌感染在上升，耐药率也在上升绿脓假单胞菌敏感药物敏感药物敏感率敏感率泰能泰能头孢他啶头孢他啶阿卡米星阿卡米星特治星特治星舒普深舒普深头孢吡肟头孢

44、吡肟75%79%83%81%73%71%不动杆菌耐药率居高不下，敏感率耐药率居高不下，敏感率70%的只有的只有 泰能（泰能（85%），舒普深（），舒普深（69%）嗜麦芽窄食单胞菌具有多种耐药机制具有多种耐药机制，产生，产生L1金属金属-内内酰酰胺胺酶酶,对对泰能天然耐泰能天然耐药药敏感性高的敏感性高的药药物物替卡西林替卡西林（10%），），舒普深舒普深（87%）头孢头孢他他啶啶（85.7%），），环环丙沙星丙沙星（35.7%），），阿米卡星阿米卡星（21.4%）治疗指南概要治疗指南概要治疗指南概要治疗指南概要3 3抗生素治疗抗生素治疗3.1 3.1 诊断严重感染后l hl h以内,立即给予静脉

45、抗生素治疗立即给予静脉抗生素治疗(推 荐级别：E级)。3.2 3.2 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆覆盖盖可可能能致致病病微微生生物物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。3.3 3.3 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48-72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目目标标性性的的窄窄谱谱抗抗生生素素治治疗疗。抗生素疗疗程程一一般般7-1Od7-1Od(推荐级别:E级)。a.铜绿假单胞菌感染,应联合应用抗生素(推荐级别:E级)。b.中中性性粒粒细细胞胞减减少少的严重感染和感染性休克,应联联合合使用抗生素,而且中性粒细胞减少病程中应全程全程应用抗生素(推荐级别:E级)。3.4 3.4 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。