制度输血相关知识培训讲稿.ppt

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1、关于制度输血相关知识培训第一页，讲稿共一百二十二页哦第二页，讲稿共一百二十二页哦病历特性n合法性：符合法律法规规定合法性：符合法律法规规定形式合形式合法、内容合法、书写人合法法、内容合法、书写人合法n客观性：客观的记录诊疗事实客观性：客观的记录诊疗事实n相关性：内容与患者的病情、诊疗经过相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致等诊疗信息相关一致n主观性：有医务人员的主观分析判断主观性：有医务人员的主观分析判断n唯一性：原始病历只有一份唯一性：原始病历只有一份第三页，讲稿共一百二十二页哦病历分类n主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分

2、析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等等n客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料病历资料n病历的保管年限：门诊病历病历的保管年限：门诊病历1515年，住院病历年，住院病历3030年。死年。死亡病历：长期保存亡病历：长期保存第四页，讲稿共一百二十二页哦病历的性质病历的性质诊疗行为的法定载体诊

3、疗行为的法定载体记录诊疗行为的书证记录诊疗行为的书证 证据证据第五页，讲稿共一百二十二页哦病历书写质量n不只是医院加强医疗质量进行内部监督不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要。管理的需要。n更关键的是病历书写质量将面对广大的更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。第六页，讲稿共一百二十二页哦影响病历证据效力的主要问题n篡改病历篡改病历n后补病历后补病历n夹杂其他患者的病历资料夹杂其他患者的病历资料n检查结果无依据检查结果无依据n漏记漏记n不符合规定的涂改不符合规定的涂改n记录时间有误记录时间有误n与实际情况不符与实际情况

4、不符n内容不全内容不全n无资质人员书写无资质人员书写n内容相互矛盾内容相互矛盾n签名不规范签名不规范第七页，讲稿共一百二十二页哦说了没写，等于没说说了没写，等于没说做了没写，等于没做做了没写，等于没做 规范病历书写！规范病历书写！第八页，讲稿共一百二十二页哦医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度 如何在病历中体现如何在病历中体现n根根 据据 福福 建建 省省 病病 历历 书书 写写 规规 范范（20122012年年修修订订版版）结结合合各各医医疗疗机构制定的核心制度机构制定的核心制度n各各级级医医师师在在日日常常医医疗疗活活动动中中应应落落实核心制度实核心制度n医医疗疗文文书书中中应应体体现

5、现各各项项核核心心制制度度的落实的落实第九页，讲稿共一百二十二页哦医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度n首诊负责制度首诊负责制度n三级医师查房制度三级医师查房制度n分级护理制度分级护理制度n查对制度查对制度n会诊制度会诊制度n疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度n危重病人抢救制度危重病人抢救制度n手术分级管理制度手术分级管理制度n术前病例讨论制度术前病例讨论制度n死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度n值班、交接班制度值班、交接班制度n病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度n临床用血审核制度临床用血审核制度n医患沟通制度医患沟通制度n新技术临床准入管理制度新技术临床准入管理制度第十页，

6、讲稿共一百二十二页哦首诊负责制度首诊负责制度n由由接接诊诊患患者者的的医医师师书书写写门门急急诊诊病病历历或或首首次次病病程记录。程记录。n患患者者首首先先就就诊诊科科室室的的接接诊诊医医师师通通过过问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗、护护理理等等医医疗疗活活动动获获得得患患者者有有关关资资料料，进进行行归归纳纳、分分析析、整整理形成医疗活动记录。理形成医疗活动记录。第十一页，讲稿共一百二十二页哦首诊负责制度首诊负责制度n首诊医生要对急诊病员的抢救、检查、会诊、首诊医生要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。危重病人应先进行转科、住院等负责到底。危重病人应先

7、进行抢救，后补办相关手续。并做好相应的记录抢救，后补办相关手续。并做好相应的记录n值班期间接诊的患者须由接诊医师书写门急值班期间接诊的患者须由接诊医师书写门急诊病历或首次病程记录，杜绝未查看患者就诊病历或首次病程记录，杜绝未查看患者就书写记录或进行诊疗。无执业资格医师不得书写记录或进行诊疗。无执业资格医师不得书写首次病程记录书写首次病程记录第十二页，讲稿共一百二十二页哦首诊负责制度首诊负责制度n入入院院记记录录可可在在规规定定时时间间内内由由经经管管医医师师查查看看患患者者后书写。后书写。n值值班班期期间间入入院院患患者者若若病病情情危危重重，值值班班医医师师应应完完成入院记录成入院记录n记记

8、录录应应体体现现患患者者就就诊诊时时的的真真实实情情况况，杜杜绝绝复复制制病历病历n由由首首诊诊科科室室转转科科患患者者转转科科前前应应由由科科主主任任或或副副主主任医师或以上审批同意任医师或以上审批同意第十三页，讲稿共一百二十二页哦规范要求规范要求n首次病程记录在入院首次病程记录在入院8 8小时内小时内完成完成 n应由有注册的执业医师书写应由有注册的执业医师书写n值班期间由值班医师书写首次病程记录值班期间由值班医师书写首次病程记录n首次病程记录诊疗计划由首次病程记录诊疗计划由上级医师上级医师指导的，指导的，要有要有上级医师上级医师审签，并审签入院医嘱审签，并审签入院医嘱第十四页，讲稿共一百二

9、十二页哦首次病程记录首次病程记录n诊断依据：记录重点突出（不能全部黏贴全诊断依据：记录重点突出（不能全部黏贴全部体检）部体检）n诊断不明应记录拟诊讨论诊断不明应记录拟诊讨论n鉴别诊断：围绕主要诊断分析鉴别鉴别诊断：围绕主要诊断分析鉴别n诊疗计划：落实诊疗常规，治疗原则，要有诊疗计划：落实诊疗常规，治疗原则，要有具体的药名具体的药名第十五页，讲稿共一百二十二页哦病程记录规范要求病程记录规范要求n入院记录在入院入院记录在入院2424小时内小时内完成完成n病病重重/病病危危患患者者应应由由接接诊诊医医师师及及时时书书写写入入院记录院记录第十六页，讲稿共一百二十二页哦入院记录n现病史现病史n发病诱因发

10、病诱因n主要疾病发展变化过程主要疾病发展变化过程n与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料n原诊治过程原诊治过程n症状特点症状特点n重点突出重点突出第十七页，讲稿共一百二十二页哦诊断名称诊断名称n入院：入院：n初步诊断初步诊断n入院诊断入院诊断n出院：出院：n出院诊断出院诊断n死亡诊断死亡诊断n病案首页出院诊断病案首页出院诊断n主要诊断主要诊断n其他诊断其他诊断第十八页，讲稿共一百二十二页哦三级医师查房制度三级医师查房制度各级医师应按规定频次查房：各级医师应按规定频次查房：n新新入入院院或或新新转转入入病病人人4848小小时时内内应应有有主主治治医医师师查房；查房；

11、n危重病人入院危重病人入院2424小时内应有副主任医师以上小时内应有副主任医师以上人员查房；人员查房；n手术病人术前、术后应有手术医师查房；手术病人术前、术后应有手术医师查房；n病人住院期间，每周应有科主任病人住院期间，每周应有科主任/主任医师主任医师/副主任医师人员查房副主任医师人员查房1-21-2次；次；n病人住院期间，每日应有主治医师病人住院期间，每日应有主治医师/住院医师住院医师查房；查房；第十九页，讲稿共一百二十二页哦三级医师查房制度三级医师查房制度n各级医师查房应形成相应病程记录：各级医师查房应形成相应病程记录：（1）病病危危随随时时记记录录，每每天天至至少少一一次次。记记录录具具

12、体到分钟。体到分钟。（2 2）病重患者至少）病重患者至少2 2天记录一次。天记录一次。（3 3）病情稳定的患者，至少）病情稳定的患者，至少3 3天记录一次。天记录一次。第二十页，讲稿共一百二十二页哦三级医师查房制度三级医师查房制度n 实无三级职务安排，应有二级查房实无三级职务安排，应有二级查房第二十一页，讲稿共一百二十二页哦三级医师查房规范要求三级医师查房规范要求n入院入院4848小时内应小时内应有上级医师首次查房记录；有上级医师首次查房记录；n新入院患者要连记三天病程；新入院患者要连记三天病程；n危重患者危重患者2424小时内小时内应有副主任医师以上查房记应有副主任医师以上查房记录；录；n患

13、者病情变化应随时记录患者病情变化应随时记录：尤其是值班期间处：尤其是值班期间处理医嘱应由值班医师记录相应病程；理医嘱应由值班医师记录相应病程；n手术后病人连续记录三天，不包括手术当天；手术后病人连续记录三天，不包括手术当天；第二十二页，讲稿共一百二十二页哦三级医师查房规范要求三级医师查房规范要求n主治医师每日查房主治医师每日查房一次，一般上午查房一次，一般上午查房。n住院医师每日查房住院医师每日查房两次两次，上下午查房各一次。，上下午查房各一次。对危重病人对危重病人2424小时随时查房小时随时查房。n科主任、主任医师、副主任医师科主任、主任医师、副主任医师每周查房一每周查房一到两次。到两次。n

14、节假日由值班医师查房，每日两次。节假日由值班医师查房，每日两次。n各级医师要及时审签病程；各级医师要及时审签病程；第二十三页，讲稿共一百二十二页哦分级护理制度分级护理制度n首首诊诊医医师师或或经经管管医医师师应应根根据据患患者者病病情情轻轻重重等等情情况况正正确确决决定定相相应应的的护护理理等等级级，开开具具相相应应医医嘱及专科护理常规医嘱。嘱及专科护理常规医嘱。n原原则则上上病病重重危危患患者者须须为为级级护护理理，病病情情稳稳定定者为者为级护理，级护理，级护理。级护理。第二十四页，讲稿共一百二十二页哦会诊制度会诊制度n科间常规普通会诊，科间常规普通会诊，4848小时内小时内完成，急会诊完成

15、，急会诊随请随到；急诊会诊，会诊医师随请随到；急诊会诊，会诊医师1010分钟内分钟内到位；到位；n院内大会诊由科主任提出，经医务科同意，通院内大会诊由科主任提出，经医务科同意，通知相关专业人员参加，一般由申请科主任主持，知相关专业人员参加，一般由申请科主任主持，医务科派人参加；医务科派人参加；n院外会诊由科主任提出，经医务科同意，由医院外会诊由科主任提出，经医务科同意，由医务科与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由务科与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。申请科主任主持。第二十五页，讲稿共一百二十二页哦会诊规范要求会诊规范要求n会会诊诊申申请请单单上上申申请请时时间间与与会会诊诊医

16、医嘱嘱时时间间应应一一致致，并并具具体体到到时时分分，以以体体现现在在规规定定时时间间内内完完成会诊。成会诊。n急会诊需在会诊申请单和医嘱中标明急会诊需在会诊申请单和医嘱中标明“急急”。n病程记录中要有申请会诊理由和目的的记录。病程记录中要有申请会诊理由和目的的记录。n会诊申请单应有主治医师或以上医师审签。会诊申请单应有主治医师或以上医师审签。第二十六页，讲稿共一百二十二页哦会诊规范要求会诊规范要求n会诊医师应是主治医师或以上医师；会诊医师应是主治医师或以上医师；n会诊完成后要有会诊意见记录：会诊完成后要有会诊意见记录：（1 1）会诊医师在会诊申请单上记录会诊意见；）会诊医师在会诊申请单上记录

17、会诊意见；（禁止出现（禁止出现“同意贵科治疗同意贵科治疗”字眼）字眼）（2 2）病病程程中中应应由由经经管管医医师师记记录录会会诊诊意意见见及及申申请会诊医师是否同意或执行会诊意见记录；请会诊医师是否同意或执行会诊意见记录；第二十七页，讲稿共一百二十二页哦会诊规范要求会诊规范要求n运行病历中会诊执行情况：运行病历中会诊执行情况：（1 1）急会诊是否）急会诊是否1010分钟内分钟内到场，常规会诊是否在到场，常规会诊是否在4848小时内小时内完成完成（2 2）会诊医师不能是住院医师或以下资质的）会诊医师不能是住院医师或以下资质的（3 3）会诊记录是否规范（会诊记录项目填写不全、）会诊记录是否规范（

18、会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）第二十八页，讲稿共一百二十二页哦查对制度查对制度n按按医医疗疗机机构构制制定定的的各各种种相相关关制制度度执执行行如如：医医嘱制度、医嘱执行流程等；嘱制度、医嘱执行流程等；n所所有有工工作作人人员员必必须须严严格格执执行行本本岗岗位位查查对对制制度度，严防差错；严防差错；n医医师师在在开开处处方方、医医嘱嘱或或进进行行诊诊疗疗时时，必必须须查查对对病病员员姓姓名名、性性别别、年年龄龄、床床号号、住住院院号号（门诊号

19、）。（门诊号）。第二十九页，讲稿共一百二十二页哦查对规范要求查对规范要求n上级医师应认真查对上级医师应认真查对无证医师无证医师书写的医嘱并书写的医嘱并审签；审签；n严禁执行未经查对的无证医师开具的医嘱。严禁执行未经查对的无证医师开具的医嘱。第三十页，讲稿共一百二十二页哦疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度n凡入院凡入院7 7天天诊断不明或疗效较差；住院期间各诊断不明或疗效较差；住院期间各种检查、检验有重要发现而导致诊断结果与治种检查、检验有重要发现而导致诊断结果与治疗方案的较大变更；其他复杂难辩的病例，均疗方案的较大变更；其他复杂难辩的病例，均应进行疑难病例讨论。应进行疑难病例讨论。n疑难病例讨论

20、记录应另立专页记录，内容包括疑难病例讨论记录应另立专页记录，内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、参加人员姓名、讨论日期、讨论地点、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见、主持人总结。专业技术职称、讨论意见、主持人总结。n病程记录中应有讨论意见总结记录。病程记录中应有讨论意见总结记录。第三十一页，讲稿共一百二十二页哦规范要求n科室有疑难病例讨论本科室有疑难病例讨论本n需疑难讨论的是否进行讨论需疑难讨论的是否进行讨论n参加疑难病例讨论的人员应有参加疑难病例讨论的人员应有三级三级医师医师n根据疑难病例情况，是否有相关科室人员参加根据疑难病例情况，是否有相关科室人员参加n讨论记录是否规范（有否记

21、录发言人具体意见、讨论记录是否规范（有否记录发言人具体意见、讨论有无总结意见、字迹潦草不易辨认、有无讨论有无总结意见、字迹潦草不易辨认、有无记录医师签名）记录医师签名）第三十二页，讲稿共一百二十二页哦危重病人抢救制度危重病人抢救制度n接诊医师或经管医师根据病人病情及时决定接诊医师或经管医师根据病人病情及时决定是否需要抢救，并采取适当的抢救措施；是否需要抢救，并采取适当的抢救措施；n应由应由主治医师资格及以上人员主治医师资格及以上人员主持抢救；主持抢救；n有抢救医嘱一定要有抢救记录；有抢救医嘱一定要有抢救记录；n抢救记录严格按照抢救记录严格按照福建省病历书写规范福建省病历书写规范（2010201

22、0年修订版）年修订版）的要求书写。的要求书写。第三十三页，讲稿共一百二十二页哦规范要求n抢救过程应由抢救过程应由主治医师资格及以上人员主治医师资格及以上人员组织组织抢救；抢救；n抢救医嘱可在抢救结束抢救医嘱可在抢救结束6 6小时内小时内据实补记，且据实补记，且需有需有主治医师或主治医师以上主治医师或主治医师以上审签。审签。第三十四页，讲稿共一百二十二页哦规范要求n病病情情变变化化时时间间应应具具体体，必必要要时时应应具具体体到到时时分分；抢救时间必须具体到抢救时间必须具体到时分；时分；n记录者应有参与抢救；记录者应有参与抢救；n组织抢救的上级医师应审签抢救病程记录。组织抢救的上级医师应审签抢救

23、病程记录。第三十五页，讲稿共一百二十二页哦规范要求n对病重或病危病人，参与抢救的医师应做好对病重或病危病人，参与抢救的医师应做好与与患方沟通患方沟通工作，形成共识，必须在病历中工作，形成共识，必须在病历中留存留存病情告知记录。病情告知记录。n患方拒绝抢救或放弃抢救应在充分告知前提患方拒绝抢救或放弃抢救应在充分告知前提下与患方签署相关知情同意书，如下与患方签署相关知情同意书，如知情同知情同意签字单意签字单、拒绝医疗同意书拒绝医疗同意书、自动自动出院告知同意书出院告知同意书等。等。第三十六页，讲稿共一百二十二页哦手术分级管理制度n按照手术分级管理及批准权限，不同级别按照手术分级管理及批准权限，不同

24、级别的医生开展相应级别的手术，掌握其手术的医生开展相应级别的手术，掌握其手术适应症。适应症。第三十七页，讲稿共一百二十二页哦规范要求规范要求n在在病病历历中中体体现现如如下下：手手术术前前病病程程应应有有主主刀刀手手术术医医师师查查房房记记录录，内内容容应应包包括括拟拟行行的的手手术术名名称称、麻麻醉醉方方式式、手手术术日日期期，如如“拟拟定定于于月月日日在在麻醉下行麻醉下行手术手术”。n要要求求书书写写详详尽尽的的手手术术方方案案，须须与与手手术术同同意意书书、麻麻醉醉同同意意书书一一致致。若若术术前前无无法法明明确确手手术术方方式式，应应记记录录不不同同情情况况下下可可能能选选择择的的手手

25、术术方方式式、告告知知患方情况。患方情况。第三十八页，讲稿共一百二十二页哦规范要求（手术审批权限）n手术同意书应由具有手术审批权限的医师与患手术同意书应由具有手术审批权限的医师与患方沟通后签署（主刀医生必须亲自与患者沟通方沟通后签署（主刀医生必须亲自与患者沟通交流）交流）n患方签署前医师应先签署同意书患方签署前医师应先签署同意书n患方的签名要有效患方的签名要有效 n手术同意书应施行患方双签字（患者和入院时手术同意书应施行患方双签字（患者和入院时签署的委托人）签署的委托人）第三十九页，讲稿共一百二十二页哦手术同意书内容要求n手手术术知知情情同同意意书书除除患患者者基基本本信信息息、术术前前诊诊断

26、断、手术方式、手术风险、并发症等。手术方式、手术风险、并发症等。n手手术术中中若若有有使使用用贵贵重重、高高额额耗耗材材（或或贵贵重重、高高额额医医用用材材料料），须须在在手手术术同同意意书书中中体体现现相相关关内内容容（各各科科室室特特殊殊的的材材料料使使用用各各自自科科室室的的同意书）。同意书）。第四十页，讲稿共一百二十二页哦手术审批n重大手术应报重大手术应报医务科审批、备案。医务科审批、备案。n重大手术重大手术包括疑难、新开展的手术、四级手术和特殊手术。包括疑难、新开展的手术、四级手术和特殊手术。n凡属下列之一的可视作特殊手术。凡属下列之一的可视作特殊手术。n(1)(1)被手术者系外宾、

27、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。n(2)(2)被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派。n(3)(3)各种原因导致毁容或残疾的。各种原因导致毁容或残疾的。n(4)(4)可能引起司法纠纷的。可能引起司法纠纷的。n(5)(5)同一病人同一病人2424小时内需再次手术的。小时内需再次手术的。n(6)(6)高风险手术。高风险手术。n(7)(7)外院医师参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。外院医师参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。第四十一页，讲稿

28、共一百二十二页哦术前讨论制度n疑难、新开展的手术、三级、四级手术和特疑难、新开展的手术、三级、四级手术和特殊手术需术前讨论。殊手术需术前讨论。n由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制订手术方案，术后观察注意门人员参加，制订手术方案，术后观察注意事项，护理要求等，讨论情况记入病历；一事项，护理要求等，讨论情况记入病历；一般手术，由本组上级医师组织术前讨论。般手术，由本组上级医师组织术前讨论。n二级手术需治疗组进行讨论二级手术需治疗组进行讨论,病程应有术前讨病程应有术前讨

29、论总结记录。论总结记录。第四十二页，讲稿共一百二十二页哦规范要求n是否按制度要求落实术前讨论。是否按制度要求落实术前讨论。n科室有术前讨论记录本。科室有术前讨论记录本。n病历中应有相应的病历中应有相应的术前讨论记录术前讨论记录。n讨论内容：术前准备情况、病人耐受手术能讨论内容：术前准备情况、病人耐受手术能力估计、手术指征、手术方案、可能出现的力估计、手术指征、手术方案、可能出现的困难、危险、意外及防范措施、麻醉科会诊困难、危险、意外及防范措施、麻醉科会诊意见等。意见等。第四十三页，讲稿共一百二十二页哦规范要求n术者有否参加讨论。术者有否参加讨论。n术前讨论记录是否规范（无手术适应症或手术术前讨

30、论记录是否规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名）。并症处理预案；无医师签名）。第四十四页，讲稿共一百二十二页哦死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度n凡凡死死亡亡病病例例，一一般般应应在在患患者者死死亡亡后后一一周周内内进进行行讨讨论论，特特殊殊病病例例应应及及时时讨讨论论；尸尸检检病病例例，待待病病理理报报告告后后进进行行，但但不不迟于迟于二周（患者家属拒绝尸检要有签字）。二周（患者家属拒绝尸检要有签字）。n死亡病例讨论由科主任

31、主持，医护和有关人员参加，讨论内死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，讨论内容记于科室容记于科室死亡病例讨论记录本死亡病例讨论记录本，并整理归纳于病，并整理归纳于病历中历中n讨讨论论内内容容重重点点记记录录诊诊断断意意见见、死死亡亡原原因因分分析析、抢抢救救措措施施意见、经验总结以及国内外对本病诊治的先进经验等意见、经验总结以及国内外对本病诊治的先进经验等第四十五页，讲稿共一百二十二页哦规范要求n科室应有科室应有死亡病例讨论记录本死亡病例讨论记录本。n病病情情汇汇报报内内容容应应简简明明扼扼要要，不不得得复复制制现现病病史史、首次病程记录等内容。首次病程记录等内容。n讨论内容记录规范。

32、讨论内容记录规范。n讨讨论论记记录录者者应应签签名名，若若为为实实习习生生书书写写应应由由经经管医师审签。管医师审签。第四十六页，讲稿共一百二十二页哦值班、交接班制度n医医师师交交接接班班实实行行双双交交班班制制度度，由由交交班班医医师师书书写写交交班班记记录录并并签签名名，接接班班医医师师接接班班后后要要及及时时签名。签名。n医医师师交交接接班班本本的的交交班班记记录录应应在在交交班班前前完完成成，临临床床科科室室交交班班内内容容应应包包括括新新入入院院病病人人、手手术术病病人人、危危重重病病人人、值值班班期期间间的的病病人人的的情情况况或或处处理理措措施施、死死亡亡病病人人及及其其它它需需

33、交交待待给给接接班班医医师注意的情况。师注意的情况。第四十七页，讲稿共一百二十二页哦值班、交接班制度n病历中的交接班记录：病历中的交接班记录：（1 1）原原则则上上经经管管医医师师有有变变动动时时应应有有交交接接班班记记录录，接班医师应在探视过病人后再书写接班记录。接班医师应在探视过病人后再书写接班记录。（2 2）记记录录内内容容具具体体要要求求详详见见20032003版版福福建建省省病历书写规范病历书写规范第第8 8页至第页至第9 9页。页。（3 3）转科记录中也应做好病人的交接记录。）转科记录中也应做好病人的交接记录。第四十八页，讲稿共一百二十二页哦临床用血审核制度n输血申请由经治医师根据

34、病人病情提出，并仔细填写输血申请输血申请由经治医师根据病人病情提出，并仔细填写输血申请单，经单，经主治或以上职称的医师主治或以上职称的医师审签后送交输血科，备血超过审签后送交输血科，备血超过1600ml1600ml的，需经输血科医师会诊，由科主任的，需经输血科医师会诊，由科主任/主任主任/副主任副主任医师签名后报医务科审批。医师签名后报医务科审批。n同一患者一天申请备血量少于同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。n同一患者一天

35、申请备血量在同一患者一天申请备血量在800毫升至毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。n同一患者一天申请备血量达到或超过同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血n实行床前核对制度，必须由两名医务人员核对血液和患者

36、情况后才行输血。实行床前核对制度，必须由两名医务人员核对血液和患者情况后才行输血。第四十九页，讲稿共一百二十二页哦输血病历的规范要求n首首页页（正正反反面面）输输血血相相关关项项目目（HBsAg HBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab、血血型型、输输血血反反应应、输输血血品种）应正确填写，不得漏项，不得涂刮。品种）应正确填写，不得漏项，不得涂刮。n出出院院小小结结应应记记录录输输血血相相关关内内容容，如如输输血血品品种种、输血量。输血量。第五十页，讲稿共一百二十二页哦输血病历的规范要求n与与输输血血相相关关的的各各项项记记录录（入入院院记记录录、首首次次病病程程、病病程

37、程）应应认认真真书书写写，内内容容包包括括输输血血指指征征、输输血血品品种种、输输血血量量、输输血血后后效效果果评评价价及及及及有有无无输输血血反反应应等等。病病程程记记录录要要重重点点体体现现输输血血理理由、目的由、目的第五十一页，讲稿共一百二十二页哦输血病历的规范要求n输输血血医医嘱嘱应应按按规规范范书书写写：输输血血品品种种和和输输血血量量；并并由由有有权权限限使使用用血血制制品品的的医医师师签签名名（主主治治医医师以上）。师以上）。n麻麻醉醉记记录录单单和和手手术术记记录录单单中中与与输输血血相相关关的的内内容容要要一一致致、与与医医嘱嘱中中的的血血制制品品品品种种和和数数量量要要一致

38、。一致。第五十二页，讲稿共一百二十二页哦输血病历的规范要求n要要有有输输血血指指征征相相应应的的血血液液检检验验报报告告单单：以以血血常规报告单为主。常规报告单为主。n要要有有配配血血抗抗体体筛筛查查单单、交交叉叉配配血血单单：交交叉叉配配血血单单上上要要有有两两名名医医护护人人员员的的签签名名、核核对对时时间间；病病历历中中要要体体现现血血制制品品出出库库半半小小时时内内使使用用（护护理记录单需记录输血时间）。理记录单需记录输血时间）。第五十三页，讲稿共一百二十二页哦输血病历规范要求n输输血血同同意意书书要要填填写写完完整整、正正确确，不不得得有有漏漏项项：（1 1）患患者者同同一一次次住住

39、院院期期间间多多次次需需输输注注同同一一种种成成份份血血时时，可可只只在在第第一一次次输输血血前前签签署署输输血血治治疗疗知知情情同同意意书书，但但需需向向患患者者说说明明并并注注明明以以后后输输同同一一成成份份血血时时，不不再再签签署署输输血血质质量量同同意书。输注不同成份血时，应重新签署输血治疗同意书。意书。输注不同成份血时，应重新签署输血治疗同意书。（2 2）同同意意书书中中“输输血血成成分分”要要与与医医嘱嘱相相符符、与与实实际际使使用用的的血制品相符，不得涂刮。血制品相符，不得涂刮。（3 3）受受血血者者家家属属或或监监护护人人签签名名的的输输血血同同意意书书，须须注注明明关关系系；

40、非非患患者者本本人人签签署署，一一定定要要有有委委托托书书（特特殊殊情情况况除外）。除外）。第五十四页，讲稿共一百二十二页哦输血病历的规范要求n手术结束但仍未完成的输血治疗，应在病历中手术结束但仍未完成的输血治疗，应在病历中如实记录，尤其是麻醉记录单、手术记录单、如实记录，尤其是麻醉记录单、手术记录单、护理的交接记录。护理的交接记录。n一次性输血制品超过一次性输血制品超过2000ml2000ml需履行审批手续，需履行审批手续，审批单审批单原件留存于病历原件留存于病历，复印件留存输血科。，复印件留存输血科。第五十五页，讲稿共一百二十二页哦告知义务n需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，需要实施手术

41、、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应及时向患者说明医疗风险、替医务人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意代医疗方案等情况，并取得其书面同意,不不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明，并取得其书面同意。书面同意。第五十六页，讲稿共一百二十二页哦告知义务的书面证据告知义务的书面证据n知情同意书、告知书。知情同意书、告知书。n其他经患方签字认可的病历记载。其他经患方签字认可的病历记载。n只要医疗机构拿不出经过患方签字的上述书只要医疗机构拿不出经过患方签字的上述书面证据，就足以认定医疗机构未尽到面证据，就足以认定医疗机构未尽到

42、“前款前款义务义务”，造成患者损害的，医疗机构就应当造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。承担赔偿责任。第五十七页，讲稿共一百二十二页哦医务人员的告知义务n法定义务！法定义务！n患者的知情同意权。自我决定权患者的知情同意权。自我决定权特别的特别的人格权。不仅体现了健康权益，还体现了自人格权。不仅体现了健康权益，还体现了自我决定的人格利益和人格尊严。我决定的人格利益和人格尊严。n告知的内容：病情、措施（包括有无替代方告知的内容：病情、措施（包括有无替代方法）、风险。法）、风险。第五十八页，讲稿共一百二十二页哦注意：n侵入性操作、检查同意书，如：胃镜、肠镜、侵入性操作、检查同意书，如：胃镜、

43、肠镜、纤维支气管镜、阴道镜、膀胱镜等。纤维支气管镜、阴道镜、膀胱镜等。同意书同意书病历！病历！乙级病历乙级病历第五十九页，讲稿共一百二十二页哦二、围手术期管理二、围手术期管理 手术安全核查制度手术安全核查制度第六十页，讲稿共一百二十二页哦卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度手术安全核查制度的通知的通知 卫办医政发卫办医政发201020104141号号 二二一一年三月十七日年三月十七日 第六十一页，讲稿共一百二十二页哦美国医疗十大离奇案件美国医疗十大离奇案件第六十二页，讲稿共一百二十二页哦美国佛罗里达州坦帕市外科医生的行医执照被吊销六个月，并被处于一万美元罚款。医院赔偿了医院

44、赔偿了9090万万美元。而美元。而创下大祸的那位外科医生创下大祸的那位外科医生也向患者赔偿了也向患者赔偿了2525万万美元美元好腿错误切除第六十三页，讲稿共一百二十二页哦 脑部被错误开刀因手术部位错误导致术后3周死亡美国罗得艾兰医院美国罗得艾兰医院第六十四页，讲稿共一百二十二页哦心脏血管绕道手术出现失误美国周六夜现场娱乐目美国周六夜现场娱乐目前主持人达那卡维（前主持人达那卡维（Dana Carvey）接受了心脏血管绕道）接受了心脏血管绕道手术，心脏手术治疗绕开了出手术，心脏手术治疗绕开了出现病患的动脉血管。受医疗事现病患的动脉血管。受医疗事故影响，他不得不接受一次应故影响，他不得不接受一次应急

45、手术治疗，目的是清除威胁急手术治疗，目的是清除威胁卡维生命的堵塞物。卡维生命的堵塞物。最终卡维获得了最终卡维获得了750万万美元的美元的医疗事故赔偿医疗事故赔偿第六十五页，讲稿共一百二十二页哦切除手术中错误地将健康肾摘除n美国明尼苏达州帕克尼科莱特卫理公美国明尼苏达州帕克尼科莱特卫理公会教徒医院在对一名患者进行肾切除会教徒医院在对一名患者进行肾切除手术中出现了严重的医疗事故，该患手术中出现了严重的医疗事故，该患者的一个肾被认为出现癌瘤，但在肾者的一个肾被认为出现癌瘤，但在肾切除手术中却不小心将正常的那个肾切除手术中却不小心将正常的那个肾切除了切除了 第六十六页，讲稿共一百二十二页哦将睾丸错误切

46、除西洛杉矶西洛杉矶VAVA 医学中心医学中心索赔金索赔金20万万美元的天价睾美元的天价睾丸丸第六十七页，讲稿共一百二十二页哦将肾误当胆囊摘除第六十八页，讲稿共一百二十二页哦错误心脏移植（搞错血型）导致少女死亡导致少女死亡北卡罗来纳州达勒姆杜克大学医院北卡罗来纳州达勒姆杜克大学医院第六十九页，讲稿共一百二十二页哦醒着手术导致患者万分痛苦术后2周自杀身亡 美美国国西西弗弗吉吉尼尼亚亚洲洲第七十页，讲稿共一百二十二页哦西雅图华盛顿大学医学中心 将牵引器遗忘患者腹内第七十一页，讲稿共一百二十二页哦搞错对象的侵入性心脏电生理研究(脑血管造影术)第七十二页，讲稿共一百二十二页哦纽约州康梅克市纽约州康梅克市

47、生殖医院错用施行人工受精生殖医院错用施行人工受精第七十三页，讲稿共一百二十二页哦医医生生误误切切患患者者双双乳乳第七十四页，讲稿共一百二十二页哦湘雅二医院男童右脚有病却左脚挨刀第七十五页，讲稿共一百二十二页哦围手术期管理围手术期管理n患者身份识别制度患者身份识别制度n手术部位确认制度手术部位确认制度n手术病人确认记录单手术病人确认记录单n手术病人交接制度手术病人交接制度n手术病人交接记录单手术病人交接记录单n手术安全核查制度手术安全核查制度n手术安全核查表手术安全核查表第七十六页，讲稿共一百二十二页哦手术安全核查n由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三由具有执业资质的手术医师、麻醉医

48、师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作容进行核查的工作n本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行照执行 n手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查识以便核查n手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写同执行并逐项填写手术安全核查表手术安全核查表第七

49、十七页，讲稿共一百二十二页哦手术安全核查的内容及流程n麻醉实施前：麻醉实施前：共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。等内容。第七十八页，讲稿共一百二十二页哦手术安全核查的内容及流程n手术开始前：

50、手术开始前：共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告 第七十九页，讲稿共一百二十二页哦手术安全核查的内容及流程n患者离开手术室前：患者离开手术室前：共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤清点手术