优化抗菌药物治疗策略讲稿.ppt

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1、关于优化抗菌药物治疗策略1第一页，讲稿共九十页哦磺胺类磺胺类(百浪多息百浪多息百浪多息百浪多息)20世纪世纪30年代，德国化学家多马克发现了磺胺药物，年代，德国化学家多马克发现了磺胺药物，开创了化学药物抗菌治疗的新纪元，使死亡率很高的细开创了化学药物抗菌治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性疾病得到控制。菌性疾病得到控制。抗菌药物的辉煌发展史抗菌药物的辉煌发展史第二页，讲稿共九十页哦弗莱明（弗莱明（19451945年诺贝尔医学奖）发明的青霉素，于年诺贝尔医学奖）发明的青霉素，于19411941年上市，标志着人类进入年上市，标志着人类进入抗菌药时代抗菌药时代第三页，讲稿共九十页哦青霉素在二战硝烟中神

2、奇青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢的疗效使所有人都为之欢呼！呼！Thanks to PENICILINHe Will Come Home第四页，讲稿共九十页哦抗菌药物抗菌药物 “大爆发大爆发”l19441944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有1010余个品种。余个品种。l19521952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发；年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发；l60607070年代以来，年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，内酰胺及喹诺酮类开发和应用，使使抗抗菌药物菌药物“大爆发大爆发”。目前投入市场超过。目前投入市场

3、超过200200种。种。第五页，讲稿共九十页哦抗菌药物：万用灵药？抗菌药物：万用灵药？l随着时间的流逝，抗菌药物似乎随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大变得不再那么强大l产生耐药性、二重感染产生耐药性、二重感染l出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染“死灰死灰复燃复燃”第六页，讲稿共九十页哦 有些临床医师过分依赖抗菌药物导致临有些临床医师过分依赖抗菌药物导致临床惊人的抗菌药物滥用问题，出现了床惊人的抗菌药物滥用问题，出现了“潘金潘金莲莲”、“红头盔红头盔”、“三素一汤三素一汤”大夫之称大夫之称谓。谓。第七页，讲稿共九十页哦抗菌药物滥用的原因抗菌药物滥用的原因药品的价格越来越高

4、药品的价格越来越高第八页，讲稿共九十页哦患者的大处方大多含有抗菌药物患者的大处方大多含有抗菌药物第九页，讲稿共九十页哦 抗菌药物不合理使用及滥用导致后果增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费第十页，讲稿共九十页哦第十一页，讲稿共九十页哦耐药性耐药性Result of antibiotic abuse滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8 8万人直接或间接死于抗菌药滥用万人直接或间接死于抗菌药滥用第十二页，讲稿共九十页哦抗

5、菌药物滥用导致抗菌药物滥用导致“超级细菌超级细菌”产生产生 第十三页，讲稿共九十页哦 自经过自经过“禽流感禽流感”、“非典非典”、“甲流甲流”等与微生等与微生物界的大战之后，人类已经稍显疲惫，如今，半路杀出物界的大战之后，人类已经稍显疲惫，如今，半路杀出个个“超级细菌超级细菌”号称百药不侵，更是搞得人类有些晕头号称百药不侵，更是搞得人类有些晕头转向。转向。第十四页，讲稿共九十页哦看看这超级细菌的犯罪史：看看这超级细菌的犯罪史：19201920年，医院感染的主要病原菌是链球菌。年，医院感染的主要病原菌是链球菌。19601960年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄

6、球菌（MRSAMRSA），），MRSAMRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。素的肺炎链球菌同时出现。19901990年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链食肉链球菌球菌”被发现。被发现。第十五页，讲稿共九十页哦20002000年，出现年，出现绿脓杆菌绿脓杆菌，对，对氨苄西林氨苄西林、阿莫西林阿莫西林、西力欣西力欣等等8 8种抗菌药物的耐药性达种抗菌药物的耐药性达100%100%；肺炎克雷伯；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等氏菌，对西力欣、复达欣等1616种高档抗菌药物的耐药性种高档

7、抗菌药物的耐药性高达高达52%-100%52%-100%。20102010年一种可抵抗绝大多数抗菌药物的耐药性超级年一种可抵抗绝大多数抗菌药物的耐药性超级细菌细菌NDM-1NDM-1在英美印度等国家小规模爆发，又被西方媒在英美印度等国家小规模爆发，又被西方媒体称为体称为“新德里新德里”细菌，这种细菌名为新德里金属细菌，这种细菌名为新德里金属内内酰胺酶酰胺酶-1(New Delhi metallo-lactamase 1-1(New Delhi metallo-lactamase 1，简，简称称NDM-1)NDM-1)。第十六页，讲稿共九十页哦 超级细菌超级细菌其实并不是一个细菌的名称，而是其实

8、并不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗菌药物都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌菌药物都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括鼠疫杆菌、产超广谱酶大肠埃细的名单越来越长，包括鼠疫杆菌、产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等，金黄色葡萄球菌是耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等，金黄色葡萄球菌是著名的超级细菌。著名的超级细菌。第十七页，讲稿共九十页哦历史和现实的启示历史和现实的启示 l抗

9、菌药耐药严重，并呈发展趋势；抗菌药耐药严重，并呈发展趋势；l感染性病并未控制，并显示新的特点；感染性病并未控制，并显示新的特点；l面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌药；面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌药；l克服耐药需要克服耐药需要“综合治理综合治理”第十八页，讲稿共九十页哦解决问题的三大环节解决问题的三大环节l加强抗感染监管，加强抗感染监管，限制不合理用药限制不合理用药l优化抗菌药物的治疗优化抗菌药物的治疗策略策略第十九页，讲稿共九十页哦优化抗菌药物治疗策略的目标优化抗菌药物治疗策略的目标 降降低低医医疗疗费费用用、减减轻轻病病人人痛痛苦苦，促促进进医医疗疗管管理理体体制制改改革革，历历

10、年年来来抗抗菌菌药药物物消消耗耗额额的的统统计计均均是是名名列列首首位位。为为此此，采采用用相相对对价价廉廉的的口口服服抗抗菌菌药药物物替替代代注注射射用用药药，加加上上可可节节约约住住院院时时接接受受注注射射治治疗疗及及护护理理等等住住院院开开支支，无论对个人及国家均可使医疗费用大大降低。无论对个人及国家均可使医疗费用大大降低。第二十页，讲稿共九十页哦已经提出或正在推广的策略已经提出或正在推广的策略 l降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略l序贯治疗序贯治疗l循环或轮换用药循环或轮换用药l短程治疗（尚待研究）短程治疗（尚待研究）l减量治疗（尚待研究）减量治疗（尚待研究）第二十一页，讲稿共九十页哦一、掌

11、握抗菌药物抗菌作用靶位与机制一、掌握抗菌药物抗菌作用靶位与机制PBPsPBPs青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白DNADNA旋转酶旋转酶拓扑异构酶拓扑异构酶IVIV 核糖体亚单位核糖体亚单位30s 50s 60s 70s30s 50s 60s 70s起始复合物起始复合物肽聚糖层肽聚糖层细菌细胞壁细菌细胞壁细菌细胞膜细菌细胞膜DNADNA延长因子延长因子G G延伸循环延伸循环四氢叶酸四氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类单环单环内酰胺类内酰胺类碳青霉碳青霉烯烯类类红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素泰利霉素泰利霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类甲氧苄定甲氧

12、苄定 磺胺类磺胺类氟喹诺酮类氟喹诺酮类吡啶酮类吡啶酮类糖肽类、糖肽类、万古霉素、替考万古霉素、替考拉宁、磷霉素拉宁、磷霉素合成酶合成酶合成酶合成酶还原酶还原酶还原酶还原酶叶酸代谢叶酸代谢叶酸代谢叶酸代谢夫西地酸夫西地酸利奈唑胺利奈唑胺恶唑烷酮恶唑烷酮耐药酶耐药酶克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦四环素四环素多西环素多西环素强力霉素强力霉素mRNAmRNAfMet-tRNAfMet-tRNA第二十二页，讲稿共九十页哦l药动学药动学/药效学药效学=PK/PD=Pharmacokinetic/=PK/PD=Pharmacokinetic/Pharmacodynamics Pharmacod

13、ynamics lT1/2:T1/2:半衰期半衰期lTmax/hTmax/h：平均达峰时间：平均达峰时间/小时小时lCmaxCmax：血药峰浓度：血药峰浓度lAUC24AUC24：2424小时药时曲线下面积（表观面积）小时药时曲线下面积（表观面积）lMICMIC5050、MICMIC9090lMBCMBC二、根据抗菌药物的二、根据抗菌药物的PK/PDPK/PD理论优化给药方案理论优化给药方案第二十三页，讲稿共九十页哦时间依赖性抗菌作用时间依赖性抗菌作用1 1 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药物浓度维持在细菌物浓度维持在细菌MI

14、CMIC之上有关。之上有关。2 2 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MICMIC之上一定时间。之上一定时间。一般为一般为40%40%给药间歇以上。给药间歇以上。浓度依赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用1 1 抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而增加抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而增加2 2 临床用药目的：取得抗菌药物临床用药目的：取得抗菌药物Cmax/MIC 10Cmax/MIC 10第二十四页，讲稿共九十页哦时间（h）MIC0.3MIC0.1MIC 2 4 6 8 10 12浓度（ug/ml）“抗菌药后效应”（Post Antibiotic Effect,PA

15、EPost Antibiotic Effect,PAE）：）：系指抗菌药物与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然系指抗菌药物与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应持续受到抑制的效应 它是评价新抗菌药的重要参数和设计给药方案的参考依据，它是评价新抗菌药的重要参数和设计给药方案的参考依据，MICMIC值的时间值的时间PAEPAE的持续时间延长的给药间隔时间的持续时间延长的给药间隔时间第二十五页，讲稿共九十页哦药动学药动学/药效学临床意义与应用药效学临床意义与应用PK/PD parametersPK/PD parameters（g/m L g/m L）Cmax Cmax M

16、ICMICTime above MICTime above MICTime above MICTime above MICCmax/MICCmax/MICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICAUC/MICAUC/MIC平均血药浓度最小抑菌浓度平均血药浓度最小抑菌浓度88时间依赖型时间依赖型-内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类克林霉素克林霉素糖肽类糖肽类浓度依赖型浓度依赖型氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类PKPKPKPKPDPDPDPD曲线下面积曲线下面积 最小抑菌浓度最小抑菌浓度7575AUCAUCBCBC血中浓度血中浓度T1/2T1/2第二十六页，讲稿共九十

17、页哦类：类：“浓度依赖型浓度依赖型”抗菌药抗菌药代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B B B B、daptomycindaptomycindaptomycindaptomycin、酮内酯、甲硝唑等。酮内酯、甲硝唑等。定义：杀菌作用取决于峰浓度定义：杀菌作用取决于峰浓度定义：杀菌作用取决于峰浓度定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)(Cmax)，与作用时间关系不，与作用时间关系不，与作用时间关系不，与作用时间关系不密切。密切。密切。密切。AUC0AUC0 24/MIC24/MIC

18、24/MIC24/MIC，亦称亦称AUICAUICAUICAUIC，35353535（G G G G十十十十菌）或菌）或菌）或菌）或100100100100（G G G G一一一一菌），或菌），或菌），或菌），或Cmax/MIC10Cmax/MIC10Cmax/MIC10Cmax/MIC10。第二十七页，讲稿共九十页哦特点：特点：特点：特点：有首次接触效应有首次接触效应有首次接触效应有首次接触效应(first exposure effect)(first exposure effect)(first exposure effect)(first exposure effect)有较长的抗菌药后

19、效应。有较长的抗菌药后效应。用药方案：通过提高用药方案：通过提高用药方案：通过提高用药方案：通过提高CmaxCmax来提高疗效。给药间隔时间也逐来提高疗效。给药间隔时间也逐来提高疗效。给药间隔时间也逐来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性。测血药浓度，保证其安全性。测血药浓度，保证其安全性。测血药浓度，保证其安全性。第二十八页，讲稿共九十页哦类：类：“时间依赖型时间依赖型”抗菌药抗菌

20、药代表药：大部分代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林内酰胺类、部分大环内酯类、林内酰胺类、部分大环内酯类、林内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克可霉素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克可霉素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克可霉素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶等。林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶等。林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶等。林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶等。定义：此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相定义：此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相定义：此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相定义：此类药物

21、其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与关，而与关，而与关，而与CmaxCmaxCmaxCmax关系较小。关系较小。关系较小。关系较小。第二十九页，讲稿共九十页哦特点：无首次接触效应，并具极短的特点：无首次接触效应，并具极短的特点：无首次接触效应，并具极短的特点：无首次接触效应，并具极短的PAEPAEPAEPAE者。者。者。者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过超过超过超过MICMICMICMIC的血药浓度（的血药浓度（的血药浓度（的

22、血药浓度（TMICTMICTMICTMIC至少在至少在至少在至少在404040405050时，时，时，时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）。才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）。才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）。才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）。第三十页，讲稿共九十页哦类：其它类：其它“时间依赖型时间依赖型”抗菌药抗菌药代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、糖肽类及肽类、抗真菌代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、糖肽类及肽类、抗真菌代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、糖肽类及肽类、抗真菌代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、糖肽类及肽类、抗真菌药、链阳霉素、四环素等。药

23、、链阳霉素、四环素等。药、链阳霉素、四环素等。药、链阳霉素、四环素等。定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与同细菌接触时间密切相关，而与CmaxCmaxCmaxCmax关系较小。当关系较小。当关系较小。当关系较小。当4MIC4MIC4MIC4MIC时，时，时，时，MICMICMICMIC和和PAEPAEPAEPAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱已达最大值，即杀菌效应便达到了饱已达最大值，即杀菌效应便达到了饱已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度。和的程度。和的程度。和的程度。第三十一页，讲稿共九十页哦特点：此

24、类药物无首次接触效应，又有较强的特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAEPAEPAEPAE。用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是时间而不是Cmax(Cmax(Cmax(Cmax(T T超过超过超过超过MICMICMICMIC的时间药物的的时间药物的的时间药物的的时间药物的PAEPAEPAEPAE时间时间时间时间)。第三十二页，讲稿共九十页哦三、降阶梯治疗三、降阶梯治疗(De-Escalation Therapy(De-Escalation Therapy(De-Escalation Therapy(De-Escalatio

25、n Therapy，Hitting HardHitting HardHitting HardHitting Hard，猛击；，猛击；)是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：该策略包括两个阶段：l第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；救患者生命，并缩短其住院天数；l第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少第二阶段注重降级

26、换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。第三十三页，讲稿共九十页哦旧观念旧观念新观念新观念初始选用青霉素初始选用青霉素正确的初始治疗，然正确的初始治疗，然后降阶梯治疗后降阶梯治疗小剂量小剂量高性价比高性价比重拳猛击重拳猛击低剂量低剂量=更少的副反应更少的副反应低给药剂量低给药剂量耐药耐药长疗程长疗程2 2周周很少超过很少超过7 7天天恶化恶化痊愈痊愈临床用药观念临床用药观念第三十四页，讲稿共九十页哦特特 性性l开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗菌药物，或通过开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗菌药物，或通过联合用药，以尽量

27、覆盖可能导致感染的病菌。联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。l在用药在用药4848 7272小时，当病情得到控制、临床症状改善、体小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗菌药物的使用，使之更具有针对性。抗菌药物的使用，使之更具有针对性。第三十五页，讲稿共九十页哦用强效抗菌药物的目的用强效抗菌药物的目的 阻阻断断感感染染的的进进展展及及由由此此引引发发的的多多器器官官功功能能不不全全，控控制制疾疾病病的的发发展展，一一旦旦明明确确了了致致病病菌菌及及其其药药敏敏结结果果，即即可可有有针针对对性性地

28、地降降级级使使用用针针对对性性的的抗抗菌菌药药物物，以以减减轻轻起起始始广广谱谱抗抗菌菌药药物物治治疗疗的的压压力力，这这就就是是降降阶阶梯梯疗疗法全部含义。法全部含义。第三十六页，讲稿共九十页哦降阶梯治疗策略的临床意义降阶梯治疗策略的临床意义 l防止病情迅速恶化防止病情迅速恶化l根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗菌药物，可防止细菌产生耐药，并降低谱抗菌药物，可防止细菌产生耐药，并降低费用。费用。第三十七页，讲稿共九十页哦适应降阶梯治疗患者适应降阶梯治疗患者非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患者非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患者:l

29、HAPHAPlVAPVAPl菌血症菌血症l严重败血症严重败血症(包括细菌和真菌病原体包括细菌和真菌病原体)l重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎l脑膜炎脑膜炎第三十八页，讲稿共九十页哦在治疗上应注意问题在治疗上应注意问题l应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。由于经应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流行病学与验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一定要结合本单位实际药敏试验。因此，在应用中一定要结合本单位实际情况，不断实践和总结经验。情况，不断实践和总结经验。l最初经验性治疗的抗菌药物其抗菌谱应选择足以最初经验性治疗的抗

30、菌药物其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌性菌(包括包括MRSA)MRSA)，以提高首次用药成功率。，以提高首次用药成功率。第三十九页，讲稿共九十页哦在治疗上应注意问题在治疗上应注意问题 最初经验性抗菌药物治疗的策略是最初经验性抗菌药物治疗的策略是“猛击猛击”，培养报，培养报告后再针对性调窄抗菌谱，这是避免告后再针对性调窄抗菌谱，这是避免VAPVAP治疗不足最安治疗不足最安全的方法。避免传统性全的方法。避免传统性“从低到高从低到高”的的“阶梯治疗阶梯治疗”或或“逐步升级逐步升级”的的“螺旋式螺旋式”治疗安排。治疗安排。第四十

31、页，讲稿共九十页哦原原则则l选择起始适当抗菌药物治疗时应考虑所在医疗机构的选择起始适当抗菌药物治疗时应考虑所在医疗机构的细菌药敏情况细菌药敏情况l某些抗菌药物可能促使细菌产生对其他种类抗菌药某些抗菌药物可能促使细菌产生对其他种类抗菌药物的耐药性物的耐药性 选择对耐药性影响最小的药物选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗菌药物治疗对住院患者抗菌药物耐药的注重门诊抗菌药物治疗对住院患者抗菌药物耐药的影响影响l适当情况下应选择联合用药适当情况下应选择联合用药第四十一页，讲稿共九十页哦 但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意*降阶梯治疗应针对危及生命的严重感染。降阶梯治疗

32、应针对危及生命的严重感染。*降阶梯治疗方案的选择要努力做到降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越到位而不越位位”,要求个体化的选择抗菌药。做到要求个体化的选择抗菌药。做到“到位到位”易易,做到做到“不越位不越位”难难,其关键在于对病原体耐药性的判其关键在于对病原体耐药性的判断。断。第四十二页，讲稿共九十页哦重症重症HAP(VAP)HAP(VAP)经验性抗菌药物治疗经验性抗菌药物治疗l通通常常首首选选药药物物为为：-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物l结结构构性性肺肺病病：抗抗假假单单胞胞菌菌药药物物(哌哌拉拉西

33、西林林、哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦、碳碳青青霉霉烯烯类类或或头头孢孢吡吡肟肟)+)+氟氟喹喹诺诺酮酮类类(包包括大剂量环丙沙星括大剂量环丙沙星)l-内酰胺类过敏者：氟喹诺酮类内酰胺类过敏者：氟喹诺酮类+克林霉素克林霉素l可可疑疑吸吸入入史史：氟氟喹喹诺诺酮酮类类+克克林林霉霉素素或或甲甲硝硝唑唑：或或-内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l碳青霉素烯类氨基糖苷类氨曲南碳青霉素烯类氨基糖苷类氨曲南第四十三页，讲稿共九十页哦四、序贯疗法四、序贯疗法 同一种药物剂型的转换同一种药物剂型的转换,即同一种药物的给药途径即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，序贯疗法的应用可减轻病

34、人长在疗程中从静脉改为口服，序贯疗法的应用可减轻病人长期接受静脉给药时注射的痛苦，又可减少因长期静脉输液期接受静脉给药时注射的痛苦，又可减少因长期静脉输液引起的静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生。引起的静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生。第四十四页，讲稿共九十页哦 序贯治疗序贯治疗(sequential therapy,ST)(sequential therapy,ST)是在感染的是在感染的早期阶段采用静脉早期阶段采用静脉(肌内肌内)方式给药方式给药,疗程为疗程为2-3 d,2-3 d,待临床症待临床症状基本稳定或改善后状基本稳定或改善后,改为性质基本相同的口服药继续治疗。改为性质

35、基本相同的口服药继续治疗。序贯治疗要求同一药物有静脉和口服两种剂型，其序贯治疗要求同一药物有静脉和口服两种剂型，其优势在于可缩短静脉用药时间优势在于可缩短静脉用药时间,减少静脉炎及细菌耐药减少静脉炎及细菌耐药性的产生。性的产生。第四十五页，讲稿共九十页哦由静脉转换为口服给药的标准为由静脉转换为口服给药的标准为:经静脉给药后病情好转或稳定，白细胞计数和分类计数经静脉给药后病情好转或稳定，白细胞计数和分类计数恢复正常恢复正常;口服能耐受口服能耐受;无心力衰竭和休克等不稳定期的并发症无心力衰竭和休克等不稳定期的并发症;无明确高危因素无明确高危因素;无明确特殊耐药细菌感染无明确特殊耐药细菌感染,如如M

36、RSAMRSA等。等。第四十六页，讲稿共九十页哦理论依据理论依据 在感染早期阶段在感染早期阶段,感染部位细菌大量繁殖感染部位细菌大量繁殖,细菌量多细菌量多,炎症反应剧烈炎症反应剧烈,故用给药故用给药,能使药物迅速到达感染部位能使药物迅速到达感染部位并达到并达到,以控制细菌生长以控制细菌生长,有效杀菌有效杀菌.病情稳定后病情稳定后,给口给口服治疗量的药物可维持血药浓度大于服治疗量的药物可维持血药浓度大于,并维持炎症部并维持炎症部位和药浓度位和药浓度,继续起杀菌作用继续起杀菌作用.第四十七页，讲稿共九十页哦药物要求l有良好的生物利用度有良好的生物利用度(%)%)l在感染部位能达到有效的药物浓度在感

37、染部位能达到有效的药物浓度l与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及 相相近的临床疗效近的临床疗效l患者具有良好的耐受性和依从性患者具有良好的耐受性和依从性第四十八页，讲稿共九十页哦序贯疗法中常用抗菌药物 在序贯疗法中抗感染药物是使用广泛的一类药在序贯疗法中抗感染药物是使用广泛的一类药物，根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床物，根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药物有以下几种：疗效可符合序贯疗法的药物有以下几种：第四十九页，讲稿共九十页哦l喹诺酮类：喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星

38、、环丙沙星等；环丙沙星等；l大环内酯类：大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；l青霉素类：青霉素类：如氨苄西林如氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；l头孢菌素类头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等等;第五十页，讲稿共九十页哦l上述药物中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西上述药物中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林林/舒巴坦尚无同一种药物的口服制剂，因此分别转换舒巴坦尚无同一种药物的口服制剂

39、，因此分别转换为作用相近的抗菌药物为作用相近的抗菌药物l头孢噻肟转换为头孢呋辛酯或头孢泊肟酯；头孢噻肟转换为头孢呋辛酯或头孢泊肟酯；l头孢他啶转换阿莫西林头孢他啶转换阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；l头孢曲松转换头孢克肟；头孢曲松转换头孢克肟；l氨苄西林氨苄西林/舒巴坦转换阿莫西林舒巴坦转换阿莫西林/克拉维酸克拉维酸。第五十一页，讲稿共九十页哦序贯疗法临床应用现状序贯疗法临床应用现状序贯疗法不能用于所有的中、重度感染，目前序贯序贯疗法不能用于所有的中、重度感染，目前序贯疗法临床上最常用于感染性疾病中，例如社区获得性肺疗法临床上最常用于感染性疾病中，例如社区获得性肺炎、难治性需要长程治疗的骨髓炎、

40、化脓性关节炎、尿炎、难治性需要长程治疗的骨髓炎、化脓性关节炎、尿路感染、腹腔内感染，有个别文献报道可用于粒细胞缺路感染、腹腔内感染，有个别文献报道可用于粒细胞缺乏患者的脓毒血症。最恰当的适应证是呼吸道感染，如乏患者的脓毒血症。最恰当的适应证是呼吸道感染，如社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)第五十二页，讲稿共九十页哦 治疗感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、治疗感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染、眼内炎等，抗菌药很难进入靶中枢神经系统感染、眼内炎等，抗菌药很难进入靶器官组织，口服达不到要求的血药浓度，必需长器官组织，口服达不到要求的血药浓度，必需长期胃肠外给药

41、，采用期胃肠外给药，采用序贯疗法是不适当的。序贯疗法是不适当的。第五十三页，讲稿共九十页哦序贯疗法的患者类型序贯疗法的患者类型 要成功实现序贯治疗，其前提是抗菌药在胃肠道要成功实现序贯治疗，其前提是抗菌药在胃肠道中吸收良好。因此，如果患者有恶心、呕吐、上腹部中吸收良好。因此，如果患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛或腹泻，则不宜接受序贯疗法。此外，只有当患疼痛或腹泻，则不宜接受序贯疗法。此外，只有当患者的急性感染已被控制后才可采用序贯疗法。但序贯者的急性感染已被控制后才可采用序贯疗法。但序贯疗法不适用于中性粒细胞减少症患者，因为此类患者疗法不适用于中性粒细胞减少症患者，因为此类患者存在免疫缺陷。存在免

42、疫缺陷。第五十四页，讲稿共九十页哦序贯疗法的优点序贯疗法的优点1 1、依从性和耐受性较好，并且口服给药，可减轻病人长、依从性和耐受性较好，并且口服给药，可减轻病人长期接受侵袭性操作的痛苦，减轻患者痛苦及家庭负担，期接受侵袭性操作的痛苦，减轻患者痛苦及家庭负担，早日出院可减少院内感染。早日出院可减少院内感染。2 2、停可减少局部感染，减少与长期静脉输液有关的静、停可减少局部感染，减少与长期静脉输液有关的静脉炎、肺栓塞等并发症；此外，口服简便易行，不仅有利脉炎、肺栓塞等并发症；此外，口服简便易行，不仅有利于病人恢复，还可缩短住院日，加快床位周转率。于病人恢复，还可缩短住院日，加快床位周转率。3 3

43、、序贯疗法费用少，节省医疗资源。、序贯疗法费用少，节省医疗资源。因此，序贯疗法是一种值得在临床推广的抗感染的疗法。因此，序贯疗法是一种值得在临床推广的抗感染的疗法。第五十五页，讲稿共九十页哦用用法法l分为及两个阶段分为及两个阶段l一般用一般用 天天,根据病情可用根据病情可用 天或更长。天或更长。第五十六页，讲稿共九十页哦改的标准改的标准l 尚未有统一的标准，尚未有统一的标准，一般认为有以下一些一般认为有以下一些:l 经用药后病情好转或稳定经用药后病情好转或稳定,体温正常。体温正常。l 能耐受能耐受,无胃肠道功能紊乱或吸收障碍无胃肠道功能紊乱或吸收障碍l 无同时其他能引起药物相互作用而影响吸无同

44、时其他能引起药物相互作用而影响吸收的药物。收的药物。l 对药物无过敏史。对药物无过敏史。第五十七页，讲稿共九十页哦 万古霉素、氨基苷类、抗假单胞菌青霉素、亚胺培万古霉素、氨基苷类、抗假单胞菌青霉素、亚胺培南、氨曲南、多数第二、三代头孢菌素类等，因其口服南、氨曲南、多数第二、三代头孢菌素类等，因其口服生物利用度很低，不适用于序贯治疗。生物利用度很低，不适用于序贯治疗。第五十八页，讲稿共九十页哦潜在缺点潜在缺点l转换过早转换过早,制剂选择不适当制剂选择不适当,患者依从性差患者依从性差,药物相药物相互作用等减少口服制剂吸收互作用等减少口服制剂吸收,则可能导致治疗失败。则可能导致治疗失败。l有可能导致

45、抗菌素疗程不必要的延长有可能导致抗菌素疗程不必要的延长第五十九页，讲稿共九十页哦 转换疗法转换疗法（Switch therapySwitch therapy）也属序贯疗法的）也属序贯疗法的范畴范畴,其定义为作用相近的不同种药物之间的转换，其定义为作用相近的不同种药物之间的转换，如如A A类药物静脉用药后继以类药物静脉用药后继以B B类药物的口服制剂，这种转类药物的口服制剂，这种转换多数用于两种情况，即在同样有效的情况下换多数用于两种情况，即在同样有效的情况下B B类药物更类药物更价廉或体外试验结果显示价廉或体外试验结果显示B B类药物比类药物比A A类药物更有效；类药物更有效；第二种情况为第二

46、种情况为A A类药物无作用，仅对类药物无作用，仅对B B类药物有效，此类药物有效，此种转换在抗感染药物中较常用，主要依据体外药敏结果。种转换在抗感染药物中较常用，主要依据体外药敏结果。第六十页，讲稿共九十页哦 抗菌药物轮换抗菌药物轮换是在某一预定时间里对某一用药指是在某一预定时间里对某一用药指征患者采用某一治疗方案征患者采用某一治疗方案,之后的某一预定时间里对于同之后的某一预定时间里对于同一用药指征患者换用另一种治疗方案。用于轮换的治疗方一用药指征患者换用另一种治疗方案。用于轮换的治疗方案至少有案至少有2 2种或种或2 2种以上种以上,并交替使用。抗菌药物轮换的出并交替使用。抗菌药物轮换的出发

47、点是新治疗方案会有助于降低前一方案的耐药性发点是新治疗方案会有助于降低前一方案的耐药性,恢复恢复初始抗菌药物治疗价值初始抗菌药物治疗价值,使之在将来的治疗中更加有效使之在将来的治疗中更加有效,减减少抗菌药物的选择性压力，抗菌药物种类轮换被推荐作少抗菌药物的选择性压力，抗菌药物种类轮换被推荐作为减少耐药发生的潜在策略。为减少耐药发生的潜在策略。第六十一页，讲稿共九十页哦 替代治疗替代治疗与序贯治疗类似，但静脉与口与序贯治疗类似，但静脉与口服药物不是同种药，但要求其抗菌谱相似。服药物不是同种药，但要求其抗菌谱相似。第六十二页，讲稿共九十页哦问题问题A A A AD D D DB B B BC C

48、C CE E E E何时开始用药何时开始用药？要用多长时？要用多长时间？间？预防用药有何目的？预防用药有何目的？用药是预防哪用药是预防哪些感染？些感染？如何选择抗菌如何选择抗菌药物？药物？什么情况下需什么情况下需要预防用药？要预防用药？围手术期预防围手术期预防SSISSI用药用药第六十三页，讲稿共九十页哦手术部位感染手术部位感染指围手术期发生在切口指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。脑脓肿、腹膜炎。两个概念两个概念围手术期围手术期是指以手术治疗为中心，是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手包含手术前、手术中及

49、手术后的一段时间，具体是术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。术方式而有所不同。第六十四页，讲稿共九十页哦 手术种类手术种类 标标 准准 预防用药预防用药类（清洁）切口类（清洁）切口 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及 一般不用，仅用一般不用，仅用 呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于高危病人于高危病人 类（清洁类（清洁-污染）污染）经

50、胃肠道或呼吸道、但无明显溢出经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、阑尾切除、一般需要，尤其一般需要，尤其 切口切口 经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险因素者有危险因素者 或微小操作失误。或微小操作失误。类（污染）切口类（污染）切口 自胃肠道较大量溢出自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途新鲜创伤，感染入侵途 需要需要 径为尿路或胆道，或有重大操作失误。径为尿路或胆道，或有重大操作失误。类（严重污染类（严重污染-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗抗感染治疗 切口切口 异物、粪便污