乳腺癌化疗之恶心呕吐讲稿.ppt

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1、乳腺癌化疗之恶心呕吐第一页，讲稿共三十七页哦胃肠道反应 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹泻腹泻第二页，讲稿共三十七页哦肿瘤治疗相关性呕吐肿瘤治疗相关性呕吐RINV放疗相关性恶心呕吐CINV化疗相关性恶心呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生第三页，讲稿共三十七页哦伴随症状及影响伴随症状及影响n轻微：不适感n重度：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血n治疗依从性降低n治疗贻误n终止有效治疗第四页，讲稿共三十七页哦CONTENTS呕吐分类呕吐分类01危险因素危险因素02治疗及预防治疗及预防05对症支持及对症支持及护理宣教护理宣教06发病机制发病机制03临床评估临床评估04第五页，讲稿共三十七页哦CINVCI

2、NV分类分类急性呕吐 化疗后24h内发生延迟性呕吐 化疗后24h or 更长时间预期性呕吐 曾有CINV经历，化疗前、中、后发生突破性呕吐 预防处理后发生难治性呕吐 CINV预防、解救治疗失败第六页，讲稿共三十七页哦预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐 Delayed化疗化疗24 hoursl突破性呕吐：预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐l难治性呕吐：CINVCINV预防和解救措施失败预防和解救措施失败具有中高度催吐的化疗引起的具有中高度催吐的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续恶心呕吐反应至少持续3天天CINV类型Chemotherapy-

3、Induced Nausea and Vomiting(CINV):化疗导致的恶心呕吐化疗导致的恶心呕吐第七页，讲稿共三十七页哦2004年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被先后被MASCC/NCCN/ASCO MASCC/NCCN/ASCO 所采用所采用HIGH HIGH 高度致吐风险高度致吐风险高度致吐风险高度致吐风险90%90%MODERATEMODERATE中度致吐风险中度致吐风险中度致吐风险中度致吐风险 30-90%30-90%LOW LOW 轻度致吐风险轻度致吐风险轻度致吐风险轻度致吐风险10-30%10-30%MINIMAL MINIMAL 轻微致吐风险轻微致吐风险轻微致吐风险轻微致吐

4、风险10%1500 mg/m 1500 mg/m2 2顺铂顺铂 50 mg/m 50 mg/m2 2蒽环类蒽环类环磷酰胺环磷酰胺1500 mg/m1500 mg/m2 2异环磷酰胺异环磷酰胺顺铂顺铂 50 mg/m 75 mg/m 75 mg/m2 2伊立替康伊立替康紫杉醇紫杉醇多西他赛多西他赛 (iv&(iv&口服口服)白蛋白结合型紫杉醇白蛋白结合型紫杉醇吉西他滨吉西他滨5-Fu5-Fu多柔比星脂质体多柔比星脂质体培美曲塞培美曲塞VP-16VP-16西妥昔单抗西妥昔单抗赫赛汀赫赛汀(曲妥珠单抗曲妥珠单抗)贝伐单抗贝伐单抗吉非替尼吉非替尼索拉非尼索拉非尼希罗达希罗达(卡培他滨卡培他滨)PRNP

5、RN推荐推荐(口服抗肿瘤药口服抗肿瘤药)第八页，讲稿共三十七页哦HIGH HIGH(高度致吐风险高度致吐风险)MODERATEMODERATE(中度致吐风险中度致吐风险)ACAC方案方案(蒽环类蒽环类+环磷酰胺环磷酰胺)顺铂顺铂 50 mg/m 50 mg/m2 2环磷酰胺环磷酰胺 1500 mg/m 1500 mg/m2 2卡莫司汀卡莫司汀 250 mg/m 250 mg/m2 2六甲蜜胺六甲蜜胺达卡巴嗪达卡巴嗪 氮芥氮芥丙卡巴肼丙卡巴肼(口服口服)链脲霉素链脲霉素顺铂顺铂 50 mg/m 75 mg/m 75 mg/m2 2伊立替康伊立替康长春瑞滨长春瑞滨 (口服口服)阿霉素阿霉素表阿霉素

6、表阿霉素环磷酰胺环磷酰胺1500 mg/m1500 mg/m2 2环磷酰胺环磷酰胺 (口服口服)异环磷酰胺异环磷酰胺白消安白消安 4 mg/d 4 mg/d阿糖胞苷阿糖胞苷 1 g/m 1 g/m2 2阿扎胞苷阿扎胞苷白介素白介素-2 12-15-2 12-15 万万U/mU/m2 2三氧化二砷三氧化二砷苯达莫司汀苯达莫司汀柔红霉素柔红霉素洛莫司汀洛莫司汀卡莫司汀卡莫司汀250 mg/m250 mg/m2 2Vp-16(Vp-16(口服口服)伊达比星伊达比星伊马替尼伊马替尼 (口服口服)放线菌素放线菌素DD美法仑美法仑 50 mg/m 50 mg/m2 2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 250-1000 m

7、g/m250-1000 mg/m2 2替莫唑胺替莫唑胺 (口服口服)氨磷汀氨磷汀 300 mg/m 300 mg/m2 2AE-6第九页，讲稿共三十七页哦LOW LOW(轻度致吐风险轻度致吐风险)00)00MINIMAL MINIMAL (轻微致吐风险轻微致吐风险)紫杉醇紫杉醇多西他赛多西他赛 (iv&(iv&口服口服)吉西他滨吉西他滨卡培他滨卡培他滨培美曲塞培美曲塞CPT-11CPT-11VP-16VP-165-Fu5-Fu阿糖胞苷阿糖胞苷 (低剂量低剂量)100-200 mg/m)100-200 mg/m2 2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 50-250 mg/m50-250 mg/m2 2丝裂霉素丝裂

8、霉素氨磷汀氨磷汀300 mg/m300 mg/m2 2多柔比星脂质体多柔比星脂质体贝沙罗汀贝沙罗汀米托蒽醌米托蒽醌尼罗替尼尼罗替尼紫杉醇紫杉醇-白蛋白纳米粒白蛋白纳米粒VorinostatVorinostatIxabepiloneIxabepilone西妥昔单抗西妥昔单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗贝伐单抗吉非替尼吉非替尼索拉非尼索拉非尼舒尼替尼舒尼替尼拉帕替尼拉帕替尼达沙替尼达沙替尼厄洛替尼厄洛替尼长春碱长春碱长春新碱长春新碱长春瑞滨长春瑞滨美法仑美法仑 (口服低剂量口服低剂量)甲氨蝶呤甲氨蝶呤50 mg/m50 mg/m2 2羟基

9、脲羟基脲 (口服口服)博来霉素博来霉素-干扰素干扰素奈拉滨奈拉滨氟达拉滨氟达拉滨克拉屈滨克拉屈滨地西他滨地西他滨来那度胺来那度胺喷司他丁喷司他丁PanitumumabPanitumumabTemsirolimusTemsirolimus沙立度胺沙立度胺硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤 (口服口服)戊柔比星戊柔比星白消安白消安苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 (口服口服)地尼白介素地尼白介素2 2右丙亚胺右丙亚胺门冬酰胺酶门冬酰胺酶硼替佐米硼替佐米AE-7第十页，讲稿共三十七页哦CINVCINV发生的危险因素发生的危险因素药物因素药物因素高致吐性化疗药物病史病史u既往化疗时发 生过呕吐u电解质紊乱u晕动病病史u焦虑个人因素

10、个人因素n年龄50岁n无乙醇摄入史n孕期呕吐史n女性第十一页，讲稿共三十七页哦CTZCTZ定义定义化学受体触发区（chemoreceptor trigger zone，CTZ）：位于呕吐中枢的后部，无血脑屏障的保护，容易受血液及脑脊液中化学物质和毒素的影响，它将神经冲动传至呕吐中枢引发呕吐。呕吐中枢受到刺激，发出命令使胃幽门及前庭部收缩，贲门部迟缓产生胃的逆蠕动，同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，刺激呕吐中枢。第十二页，讲稿共三十七页哦第十三页，讲稿共三十七页哦CINVCINV发病机制发病机制u感觉和精神因素刺激大脑皮质u化疗药物本身或代谢物等直接作用于CTZu从胃肠道黏膜的神经末梢

11、通过迷走神经或向心性交感 神经刺激呕吐中枢u化疗药物通过刺激组织的组胺受体和乙酰胆碱受体u化疗药物作用于肠嗜铬细胞产生5-HT3 第十四页，讲稿共三十七页哦化疗诱发呕吐可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学诱导区呕吐中枢神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经第十五页，讲稿共三十七页哦CINVCINV相关神经递质相关神经递质5-5-羟色胺羟色胺乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺内啡肽类内啡肽类多巴胺多巴胺 P P 物质物质氨基丁酸氨基丁酸呕吐反射呕吐反射*Gamma-aminobutyric acid.Diemunsch P,Grlot L Drugs 2000;60:53

12、3546.Grunberg SM,Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796.Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.第十六页，讲稿共三十七页哦CINVCINV临床评估临床评估n n药物及患者年龄、性别、化疗史、饮酒史等致吐因素 n n患者自我评分：n n患者呕吐临床相关评估：临床相关指标及患者心理精神评估临床相关指标及患者心理精神评估第十七页，讲稿共三十七页哦恶心呕吐的毒性分级（恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTCNCI-CTC）不良事件不良事件（CTCA

13、EV4.0CTCAEV4.0）1 1级级2 2级级3 3级级4级级5级级恶心食欲降低，不伴进食习惯改变经口进食减少，但无明显体重下降，无脱水或营养不良经口摄入能量或水分不足；需鼻饲、静脉营养或住院治疗-呕吐24h内发生12（至少间隔5分钟）24h内发生35次（至少间隔5分钟）24h内发生6次或以上（至少间隔5分钟）鼻饲、静脉营养或住院治疗危及生命，需要紧急处理死亡第十八页，讲稿共三十七页哦CINV治疗与预防l从20世纪50年代的无知l60-70年代的束手无策（鲁米那）l80年代初多巴胺受体拮抗剂（胃复安）l80年代后期及90年代陆续出现5-HT3受体拮抗剂l21世纪NK1神经受体拮抗剂和新一代

14、5-HT3受体拮抗剂-止吐药物的发展历史第十九页，讲稿共三十七页哦止吐药物分类止吐药物分类皮质激素5-羟色胺拮抗剂抗组胺药抗胆碱药NK-1 R拮抗剂 中药 多巴胺拮抗剂第二十页，讲稿共三十七页哦01 5-5-羟色胺拮抗剂羟色胺拮抗剂1.作用于迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。2.作用于AP（中枢神经系统）和NTS（孤束核）上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋。作用机制：临床应用：口服和静脉用药的疗效和安全性相似，增加剂量不会增加疗效，可增加不良反应。第二十一页，讲稿共三十七页哦高选择性高选择性5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 英

15、文名英文名通用中文名（商品名）通用中文名（商品名）上市时间上市时间生产公司生产公司OndansetronOndansetron恩丹西酮恩丹西酮 (枢复宁枢复宁)19901990年年葛兰素史克葛兰素史克GranisetronGranisetron格拉司琼格拉司琼 (凯特瑞凯特瑞)19941994年年罗氏罗氏TropisetronTropisetron托烷司琼托烷司琼 (呕必停呕必停)19921992年年诺华公司诺华公司RamosetronRamosetron雷莫司琼雷莫司琼 (奈西雅奈西雅)19961996年年日本山之内公司日本山之内公司AzasetronAzasetron阿扎司琼阿扎司琼 (苏

16、罗同苏罗同)19941994年年日本烟草日本烟草DolasetronDolasetron多拉司琼多拉司琼19971997年年安万特公司安万特公司PalonosetronPalonosetron帕洛诺司琼帕洛诺司琼2003.7.252003.7.25Helsinn Helsinn HealthcareHealthcare第二十二页，讲稿共三十七页哦02NK-1NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂（阿瑞吡坦）（阿瑞吡坦）1.与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。2.P物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。作用机制：第二十三页，讲稿共三十七页哦临床应用

17、：1.有效预防迟发性呕吐。2.与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效。阿瑞吡坦80mg在多天化疗或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药。第二十四页，讲稿共三十七页哦03多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂抑制中枢催吐化学感受区（CTZ）的多巴胺受体而提高CTZ的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。作用机制：分类：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪等）丁酰苯类（氟哌啶醇）甲氧氯普胺（胃复安）第二十五页，讲稿共三十七页哦临床应用：1.胃复安：应用于低度催吐化疗药物所致呕吐，同时促进催乳素分泌，增加乳腺癌复发机会。2.氟哌啶醇：用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，主要不

18、良反应为锥体外系反应。3.吩噻嗪类大剂量时直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。4.以上几种因副作用较多，临床使用少。第二十六页，讲稿共三十七页哦04糖皮质激素糖皮质激素1.中枢：可能通过脑内前列腺素的活动，调节血脑屏障，抑制皮质向呕吐中枢发放冲动；2.外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能。作用机制（不详）：第二十七页，讲稿共三十七页哦临床应用：1.预防高度致吐性化疗的急性呕吐-地塞米松、5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂三药联合（化疗当天）2.预防中度致吐性化疗的急性呕吐-地塞米松、5-HT3受体拮抗剂两药联合（化疗当天）3.预防低度致吐性化疗的急性呕吐

19、-地塞米松（化疗当天）4.预防延迟性呕吐-地塞米松（连续用药2天）第二十八页，讲稿共三十七页哦05抗组胺药、抗胆碱药抗组胺药、抗胆碱药（苯海拉明、东莨胆碱等）（苯海拉明、东莨胆碱等）1.苯海拉明：一方面作用于H1受体，拮抗自身催吐因子组胺的作用，另一方面抑制大脑皮质、延髓呕吐中枢。2.东莨菪碱：可能与其抑制前庭神经内耳功能或大脑皮层功能有关。作用机制：临床应用：用于晕动病的预防及妊娠呕吐、放射性呕吐。第二十九页，讲稿共三十七页哦06中医中药中医中药（姜、薄荷等）（姜、薄荷等）给予加味橘皮竹茹汤（橘皮、党参、白术、黄芪、竹茹、白豆蔻、砂仁、甘草、枳实、厚朴、生姜、鸡内金、炒麦芽、6大枣），在化疗

20、前2日至化疗结束后2日加服加味橘皮竹茹汤，每日1剂，水煎2次，共服2个化疗周期。第三十页，讲稿共三十七页哦耳穴压豆法耳穴压豆法：是用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生疫、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的的一种外治疗法。又称耳廓穴区压迫疗法。（神门、食道、贲门、胃、小肠穴）第三十一页，讲稿共三十七页哦高度致吐风险化疗的药物预防高度致吐风险化疗的药物预防5-HT3 R拮抗剂NK1受体拮抗剂地 塞米 松劳 拉西 泮 第1天 第2天 第3天 第4天第三十二页，讲稿共三十七页哦中度致吐风险化疗的药物预防中度致吐风险化疗的药物预防5-HT3 R拮抗剂NK1受体拮抗剂地 塞

21、米 松劳 拉西 泮 第1天 第2天 第3天第三十三页，讲稿共三十七页哦u地塞米松 12 mg/日或u丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或u甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h苯海拉明25-50 mg q4-6 hu劳拉西泮0.5-2 mg q4-6 h低度致吐风险化疗的药物预防低度致吐风险化疗的药物预防第三十四页，讲稿共三十七页哦预期性呕吐的预防预期性呕吐的预防预期性恶心呕吐最有效的治疗方法是在每个抗肿瘤治疗周期中使用最佳止吐方案来阻止它的发生。行为疗法已用于治疗预期性恶心呕吐。系统脱敏法可能有益。催眠和诱导联想是另一种行为疗法，已经在治疗预期性恶心呕吐中显示出一定的成功性。抗焦虑药劳拉西半和阿普唑仑常与止吐药联合使用来治疗预期性恶心呕吐。第三十五页，讲稿共三十七页哦呕吐的解救治疗呕吐的解救治疗 总原则l给予不同类型止吐药l非口服给药l多种药物联合（作用不同途径）l按时给药l足量补液，及时纠正电解质失衡丙氯拉嗪甲氧氯普胺苯海拉明劳拉西泮5-HT3R 氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奥氮平异丙嗪第三十六页，讲稿共三十七页哦CINVCINV对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教愉悦的环境空气流通，温度、湿度适宜播放柔和舒缓的音乐鼓励患者阅读、看电视环境：第三十七页，讲稿共三十七页哦