2血液透析SOP.ppt

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1、卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会,规范血液净化治疗开展血液净化登记,血液透析的操作规程,弥散,对流,最常用的血液净化治疗方法之一 目前世界上依赖血透存活患者80余万,溶质和水清除原理,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血

2、液透析充分性评估,血液透析患者治疗前准备,加强专科随访CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科显著降低透析早期死亡率提高长期预后缩短住院时间，降低治疗费用eGFR评估建议每3月一次,血液透析患者治疗前准备,积极处理并发症和合并症贫血 建议血Hb100g/L开始EPO治疗 维持Hb110-120g/L，不超过130g/L骨盐代谢障碍 建议维持 血钙2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml血压 建议控制血压 130/80mmHg其它纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等,加强患者教育，为透析治疗做好心理准备 透析知识教育eGFR20ml

3、/min/1.73m2 或预计6月内 接受HD时开始纠正不良习惯戒烟、戒酒及饮食调控等系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式,血液透析患者治疗前准备,择期建立血管通路 上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件eGFR30 ml/min/1.73m2内瘘血管透前3-6m 或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立,血液透析患者治疗前准备,eGFR15ml/min/1.73m2时，更密切随访 身体全面评估每2-4周1次症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等 检测肝炎病毒、

4、HIV和梅毒血清学等指标进行凝血功能评估 签署知情同意书,血液透析患者治疗前准备,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,适应证,终末期肾病 一般指征eGFR10ml/min/1.73m2糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2提前开始HD 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等,透析开始时机,透析开始时

5、机,Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192,苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低,透析时机（透始eGRF）与预后的关系,与以下因素有关基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析年龄 年龄大者常提早透析合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析,透析时机的决定 肾功能 基础病因、合并症、年龄等,适应证,急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等,禁忌证,无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病

6、变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,透析处方确定及调整,诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方时间首次2-3h，后逐次增加时间血流量 常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整透析液成分 常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC,超滤总量 不超过2L/次

7、 速度每次不超过10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1）透析频率开始第一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周,维持透析期抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求10-15ml/h/kg (或0.35mlKg-1min-1),治疗时间每周2次5.05.5h/次每周3次4.04.5h/次 每周总时间10小时以上,时间调整 延长时间 - 理论超滤速度10-15ml/h/kg (0.35mlKg-1min-1) - spKt/V1.2，或URR65。 - 虽超滤速度低于10-15m

8、l/h/kg ,但反复发 生透析低血压 - 减少每周透析频率 缩短时间 - 透析失衡综合症,透析治疗频率一般每周3次每周2次透析Kru2ml/min/1.73m2尿量200ml/d以上透析间期体重增长3%5%心功能较好不作为常规方案,血流速度 开始150ml/min(15min左右) 逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度,透析液流速一般500ml/min高通量透析可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度常为135-140mmol/L 钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L 钙浓度1.25-1.75mmol

9、/L， 常用1.25mmol/L 温度35.5-36.5oC，常设定为36.5oC,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,血液透析操作过程,体外循环建立,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,透析患者管理及监测,建立透析病历档案 透析间期管理加强教育，纠正不良生活习惯 饮食控

10、制 水盐体重增长5或1kg/d控制磷和钾摄入蛋白质 1.01.2g/kg 要求患者自己记录每日尿量、体重、血压指导患者维护和监测血管通路,定期评估并发症和合并症,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,并发症及处理,透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症,透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热 透析器破膜 体外循环凝血,透析低血压,透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状发生率 2

11、560% 紧急处理采取头低位停止超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式,P=0.03,常发组生存率显著低于偶发组和不发组 Tisler A,et al. NDT 2003;18:2601,死亡率（/100病人年） 常发组 37 (vs对照组 p=0.013) 偶发组 26 对照组 21,IDH原因容量因素,透析中血容量快速或过度减少透析间期体重增长过大设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低 等,心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗 等心脏舒张功能障碍 心率过快过慢心律失常心包填塞,IDH原因心输出量下降,IDH原因血管阻力,血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食

12、中、重度贫血自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析 等,IDH原因其它,出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症,透析中低血压（透析中SBP降低20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）,紧急处理 采取头低位 停止超滤,明确病因 容量因素？ 血管收缩障碍？ 心脏因素？ 其它：空气栓塞、 溶血、过敏等,预防及对因处理,逐步恢复超滤,见下页,IDH处理示意图,补充生理盐水 100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液,好转,无好转,无好转,预防及对因处理,容量因素 控制透析间 期体重增长5% 重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间,血管因素 调整降压药 剂量和给药 时间 透析中禁食

13、低温透析 梯度钠浓度 透析,心脏因素 积极治疗 原发病,其它因素 透析中进行 容量监测及 控制超滤控制 血透机透析中容 量监测,无好转,改变透析方式,单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析,IDH处理示意图,IDH溶液复苏,NS 100-250ml 静注,血压好转,观察5min,无反应,恢复超滤，速度为原1/2,血压稳定,再增加超滤速度1/2,观察20-30min,血压稳定，继续治疗,再次液体复苏,好转,恢复超滤至原1/2,终止HD，寻找原因,血压下降,无好转,持续无好转,观察20-30min,血压降低,预防,应用带超滤控制系统的血透机进行透析容量相关因素者控制透析间期体重增长 不超过5%重新

14、评估干体重适当延长每次透析时间 如每次透析延长30min减慢超滤速度,血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间 避免透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析,心脏因素者积极治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进行血容量监测避免超滤速度过快 0.35 mlKg-1min-1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期 发生率 5%25% 寻找诱因 处理关键 透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗 等,治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长5% 适当提高透析液钠浓度积

15、极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼,肌肉痉挛,恶心和呕吐,发生率 515% 寻找病因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等,处理对低血压者采取紧急处理对症处理，如止吐剂加强观察及护理，避免发生误吸事件预防预防针对诱因采取措施是关键,恶心和呕吐,头 痛,发生率 510% 寻找病因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外 治疗对因干预止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者预防 针对诱因采取措施是关键,胸痛和背痛,发生率 25% 寻找病因 包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治疗根据病因进行处理预防针对诱因采取

16、措施是关键,皮肤搔痒,常见病因不完全清楚 尿毒症本身透析器反应钙磷代谢紊乱合并肝病等 治疗对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等,预防控制患者血清钙、磷和iPTH避免应用引起瘙痒药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用皮肤刺激大清洁剂应用保湿护肤品等,皮肤搔痒,失衡综合症-治疗,多发生于透析中或透析后早期表现轻者头痛、恶心、呕吐及躁动重者抽搐、意识障碍甚至昏迷 病因溶质快速清除是主因危险因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析 等,轻症者减慢血流速度肌肉痉挛者 输注高张盐水或 高渗葡萄糖无缓解，终止透析,重症者立即终止透析鉴别诊断，排除脑血管意外输注甘露醇透析失衡综合征引

17、起的昏迷一般于24小时内好转,失衡综合症,首次透析者要求 尿素下降 30%-40%方法 减慢血流速度缩短透析时间（2-3小时内）应用小面积透析器,维持透析者规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间采用序贯钠浓度透析,失衡综合症-预防,透析器反应,又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用者 分型A型B型,A型透析器反应,常发生于透析开始后5min内，少数迟至30min发病率5/10000例次表现皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、 腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等 诊疗程序紧急处理寻找原因预防再发,紧急处理立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上

18、腺素药物如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持 寻找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等,高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者（聚砜膜）预防透前充分冲洗透析器和管路选用蒸汽或射线消毒透析器和管路进行透析器复用高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI,B型透析器反应,常出现于透析开始后2060min发病率35/100透析例次 表现 常较轻，多表现为胸痛和背痛 诊疗程序明确病因处理预防病因排除心脏等器质性疾病与应用新的或生物相容性差的透析器有关,处理鼻导管吸氧对症处理即可常不需终止透析预防采用透析器复用选择生物相容

19、性好的透析器,透析器反应,透析器反应（续）,透析器反应（续）,心律失常,诊疗程序明确心律失常类型找到并纠正诱发因素血电解质紊乱酸碱失衡心脏器质性疾病合理应用抗心律失常药物及电复律必要时在有经验的心脏科医生指导下应用安装起搏器重度心动过缓及潜在致命性心律失常者,溶 血,表现 胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、 发热、畏寒等 诊疗程序紧急处理 明确病因 预防再发,紧急处理 重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液 纠正贫血至许可范围,血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤透析液相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染

20、透析中错误输血,溶 血-病因鉴别,严密监测血路管压力避免过低钠浓度透析高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作避免透析液污染,溶 血-预防,空气栓塞-紧急处理,一旦出现，应紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位心肺支持- 吸纯氧，采用面罩或气管插管如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气,明确病因 管路连接松开、脱落 管路或透析器破损开裂,上机前严格检查管路和透析器有无破损做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接透析过程中密切观察和护理透析结束时不用空气回血注意透析机空气报警装置的维护,空气栓塞-预防,发热,多于透析开始后12

21、h出现，也可出现在透析结束后 寻找原因透析管路和透析器复用不规范透析液受污染透析时无菌操作不严急性溶血高温透析,高热者对症处理降温调低透析液温度血培养抗生素治疗非感染引起者 可以应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松,发热-处理,严格规范操作使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液,发热-预防,透析器破膜,需紧急处理并发症 立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液更换新的透析器和透析管路进行透析严密监测病人生命体征、症状和体征情况发热、溶血等应采取相应处理措施,原因透析器材料和结构、质量凝血或大量超滤导致压力过高透析器复用或

22、储存不当预防透析前应仔细检查透析器透析中严密监测跨膜压等压力参数透析器复用时应严格进行破膜试验,透析器破膜,体外循环凝血-寻找原因,抗凝剂用法用量不当血流速度过慢血球压积过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析通路再循环过大使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）,轻度凝血追加抗凝剂用量调高血流速度重度凝血 常需立即回血,体外循环凝血-处理,透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用 抗凝剂加强透析中凝血状况的监测避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环 过大避免采用低血流速度透析,体外循环凝血-预防,内 容,血液透析患者治疗前

23、准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,血液透析充分性评估,充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证,透析充分性评价指标,临床综合指标 临床症状、体征干体重的准确评价血液生化指标影像学检查如心脏超声波检查等 尿素清除指标 URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V,患者自我感觉良好透析并发症较少，程度较轻患者血压和容量状态控制较好透析间期体重增长不超过干体重5透前血压140/90mmHg透后血压130/80mmHg血电解质和

24、酸碱平衡指标基本维持于正常范围营养状况良好,充分性评估及其标准,血液透析溶质清除较好最低要求URR达到65，spKt/V达到1.2目标值URR 70%，spKt/V 1.4,充分性评估及其标准,不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求,Kru2ml/min/1.73m2 每周3次透析spKt/V 1.2每周4次透析spKt/V 0.8 Kru2ml/min/1.73m2时每周2次透析 spKt/V 2.0每周3次透析 spKt/V 0.9每周4次透析 spKt/V 0.6,一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2,不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求,透析次数（

25、次/周） Kru 2 2 不推荐 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4,一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2,Hemo研究RCT, 1711患者常规剂量血透spkt/V1.320.09大剂量血透spkt/V1.710.11两组生存率无显著差异,大剂量血透可提高女性患者生存率，但对男性患者没有显著影响,男性,女性,eKt/V1.2可改善女性血透患者的预后，但对于男性患者未见显著影响,-Port et al. Am J kidney Dis. 2004,加强患者教育，提高治疗依从性 控制患者透析间期容量增长 定期评估和调整干体重 加强饮食指

26、导，定期进行营养状况评估和干预 保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除定期对尿毒症合并症或并发症进行评估,达到充分透析的措施,透前抽血 动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血深静脉置管者透前先抽取10ml血液并丢弃，再抽血透后抽血 设定超滤速度为0减慢血流速度至50ml/min维持10s停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本,血标本的留取,不达标者处理流程图,透析处方完成情况,治疗时间透析开始延迟透析中机械等原因导致实际时间缩短提早停止透析工作人员便利或失误患者要求,透析液流量调校错误导致透析液流量低于处方血流量血泵故障透析中反复调低血流量,采血情况或实验室检查,透前血样被盐水稀释透析开始后采集透前血样透析结束前采集透后血样透析结束5分钟以上后采集透后血样实验室测量错误,血管通路评估,再循环测定是否存在血管狭窄内瘘血流速度治疗中动静脉端是否接反内瘘穿刺方向是否正确等,透析器检查,透析器性能被高估透析器再生不充分（透析器复用时）透析过程中透析器内凝血透析器渗漏,感谢大家参加SOP和透析登记培训,欢迎参加2010年11月3日-7日在杭州召开的中华肾脏病学年会暨30周年庆典活动,