农药经营许可证变更申请表 (1).docx

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1、 农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）经营者名称： 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省农业厅制一、申请人基本情况经营者名称（公章）联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注注：变更分支机构的，不填写此表。四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名

2、称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1.分支机构营业执照复印件2.法定代表人（负责人）身份证明复印件3.分支机构经营人员的学历或者培训证明复印件4.分支机构营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片5.分支机构营业场所和仓储场所产权证或租赁证明6.分支机构计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7.分支机构有关管理制度目录及文本8.申请资料真实性、合法性声明限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料：9.山东省限制使用农药经营许可推荐意见表10.分支机构经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11.分支机构明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12.分支机构有关限制使用农药管理制度目录及文本