兽药经营许可证变更申请表.docx

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兽药经营许可证变更申请表申请企业名称联系人联系电话兽药经营许可证证号(20 )兽药经营证字号兽药经营许可证有效 期年 月 日至年 月日申请变更项目企业名称口法定代表人口经营范围口变更其他事项口具体变更内容变更前变更后郑重承诺，本变更申请所提供材料真实有效，复印件与原件一致，因申报材 料不实所引起的一切后果责任由本企业负责。企业法定代表人签字：年 月曰(公章)备注说明：1、按实际需变更项目在“申请变更项目”栏方框口中勾选，并依次 填写变更前后内容。2、兽用生物制品经营企业变更经营范围的在“具体变更内容”栏分国家强 制免疫用生物制品和国家非强制免疫用生物制品两类，并填写申请委托销售的兽 用生物制品生产企业名称及相关兽药产品通用名。