司法鉴定机构延续登记申请表（空表）.doc

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司法鉴定机构延续登记申请表 一、司法鉴定机构信息机构名称首次获准登记日期有效期限司法鉴定业务范围法定代表人姓名及身份证号经办人姓名及联系电话二、司法鉴定必需的实验室情况实验室建立时间实验室面积资质认定证书编号资质认定发证机关 授权 签字人有效期至通过认证认可情况三、必备仪器设备清单设备类型名称及型号数量（单位）购入时间购入价格所有权凭证号原有/新增四、司法鉴定人名单姓 名性别执业证号执业类别专业及学历技术职称执业资格专职或兼职申请理 由 本单位（写明机构基本情况、工作业绩、相关实验室情况，以及继续从事司法鉴定业务的意愿、条件、能力） 本机构承诺：所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，愿意自行承担法律责任。 申请机构（章）： 年 月 日 机构负责人签名：设区市司法局意 见 年 月 日省司法厅意 见 年 月 日备注 1.申请表必须跨页骑缝盖章。2.必备仪器设备清单只填写司法鉴定业务类别对应的必备仪器设备，选配仪器设备不填写。- 2 -