司法鉴定机构设立登记申请表(空表).doc

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1、 司法鉴定机构设立登记申请表 填表日期： 年 月 日 一、设立主体信息申请单位名称统一社会信用代码单位住所成立日期法定代表人姓名性别身份证号码职务职称 手机号码行业资格资质 业务主管部门资产资金情况截至 年 月 日，单位总资产人民币 万元，净资产人民币 万元，流动资金人民币 万元。当前，账户余额人民币 万元。二、拟设立司法鉴定机构信息机构名称机构性质 法人 其他组织拟申请具体业务范围注册资金 机构住所邮编联系电话电子信箱传真号码机构负责人姓名性别身份证号码职务职称 手机号码 三、业务范围内进行司法鉴定必需的检测实验室实验室建立时间实验室面积资质认定证书编号资质认定发证机关 授权签字人有效期至通

2、过认证 认可项目情况 四、业务范围内进行司法鉴定的必备仪器设备（申请多个鉴定项目的，按项目分别填写）序号名称及型号数量、单位购入价格购入时间发票号码备注五、司法鉴定人情况（一）新申请执业鉴定人姓名性别年龄拟申请执业类别专业及学历技术职称行业执业资格劳动关系建立时间社保关系是否建立（二）已执业司法鉴定人姓 名原执业机构名称现有执业类别拟申请执业类别专业及学历技术职称行业执业资格劳动关系建立时间社保关系是否建立设立主体申请意见 （详细写明：1.单位主营业务、人员情况、资格资质、仪器设备和单位资信情况。2.申请从事司法鉴定业务的意愿、技术条件、技术能力。3.申请设立非独立法人司法鉴定机构的，表明司法

3、鉴定机构开展执业活动的法律责任由本单位承担。4.需要说明的有关问题。） 本单位承诺：所提交的申请材料真实有效，法定代表人、机构负责人和拟执业鉴定人，不存在受过刑事处罚、开除公职处分、被吊销司法鉴定人执业证等法律法规规定的禁止准入情形。如存在虚假陈述、虚假材料，愿意自行承担法律责任。 申请单位（盖章）： 年 月 日 单位法定代表人签名： 拟设机构负责人签名： 设区市司法局意 见 年 月 日省司法厅意见 年 月 日备 注1.申请表必须跨页骑缝盖章。2.注册资金由申请人自行申报，不少于人民币20万元（申请环境损害司法鉴定不少于100万元）。3.社保关系建立情况一栏，属于退休人员的，写“已退休”；属于兼职人员的，写“兼职”。第 3 页 共 3 页