最新二级中医专科医院标准.docx

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1、山西省二级中医专科医院山西省二级中医专科医院评评 审审 评评 价价 标标 准准山西省卫生厅二零一一年九月山西省二级中医专科医院评审评价标准山西省二级中医专科医院评审评价标准说说明明1二级中医专科医院是向含有多个乡（镇）的 区域提供以较高水平中医和中西医结合医疗服务，并承担一定的教学和科研任务的区域性医疗机构；是中医医疗保健体系的中间层次。2为加强中医医院管理，保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，科学、客观、准确地评审评价中医医院，根据全国中医医院工作条例、国家中医药管理局中医医院分级管理办法与标准和国家中医药管理局中医医院中医药特色评价指南（试行）制定本评审评价标准。3标准中所指“查看资

2、料”系指评审前三年资料，重点是评审前 1 年；所涉及到的诊疗常规、规程、规范等见中医病历书写基本规范、中医护理常规、技术操作规程、中医病证诊断疗效标准、中医临床诊疗术语疾病部分、中医临床诊疗术语证候部分、中医临床诊疗术语治法部分、二十二个专业 95 个病种中医临床路径、二十二个专业 95 个病种中医诊疗方案和疾病诊疗护理常规、临床常用医疗技术操作规程与考核标准、临床常用护理技术操作规程与考核标准、抗菌药物临床应用手册、常见急危重症诊疗指南等；医院各级人员“三基”考核内容见医师、医技“三基”训练题、护理“三基”训练题、医院管理知识问答、医院感染知识问答等。4本标准由必备标准、评分标准、附件三部分

3、组成，“必备标准”为评审评价准入标准，是医院必须达到的标准，其中一项不合格不能参加评审；“评分标准”为定量标准，采取 1000 分制，评审时按照扣分标准分值扣分，项目分扣完为止，不超出其分值范围扣分。5甲等医院总得分应应得分 90%，乙等医院总得分应应得分 75%。6二级甲等中医专科医院的评审工作由省卫生厅组织和管理，由山西省医疗机构评审委员会具体实施。7本标准由省卫生厅负责解释。必必 备备标标准准必备标准即医院评审必须具备的准入条件，属于“一票否决”项目。有下列情形之一的中医医院不能参加当年评审，转入医院自行整 改阶段，在完成整改后，医院方可申请下一年度评审。一、依法执业一、依法执业违反医疗

4、卫生管理法律、法规和规章，如：1、使用 2 名以上非卫生专业技术人员从事诊疗活动；3 人以上超范围执业。2、科室承包、租赁。3因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚超过 2 次（不包括因医疗事故而受到的行政处罚）。4.非法采、供血等。5使用无批号、过期、变质、失效药品等，或擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。6未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第三类、第二类医疗技术项目。7未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。二、医疗安全二、医疗安全医院在评审期内有负完全或主要责任 1 起或次要责任 3 起的一级医疗事故（以定性年为准）。三、重大事件三、重大事件1有财务违纪、违法事件（包

5、括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。2有因管理原因直接造成重大事件，如死亡 2 人以上或受重伤 5 人以上或经济损失在 50 万元以上的事件。3将国有资产自行处理、转移、出租或变更国有资产的用途。四、指令性任务四、指令性任务完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到 100%。五、诚信执业、医德医风五、诚信执业、医德医风1出院病人满意度90%。6.择期手术患者术前平均住院日3 天。查看评审前 6 个月内的手术病历 5 份、死亡病历5 份和运行病历 5 份。61.书写者无合法执业资质或未按时完成各扣 0.5 分；无诊疗计划或上级医师第一次查房未作出诊疗计

6、划每例次扣 0.3 分。2.主要诊断每误诊一例扣1分，诊断不及时每例次扣 0.5分，漏诊次要诊断每例次扣0.2 分。手术者术前未查看患者扣 3 分。3.下达医嘱和改医嘱不及时每例次扣 0.2 分，治疗方案不合理或诊疗措施无适应证每例次扣 0.2 分，并发症未及时处理每例次扣 0.2 分。4.大型检查无适应证或有禁忌证每例次扣 0.2 分，检查医嘱与报告单不符合每例次扣 0.2 分，重要检查结果在病程记录中无记录及分析每例次扣 0.2 分。5.围手术期管理：术前诊断错误每例次扣 0.5 分，手术适应证不明确每例次扣 0.3分，术式选择不合理每例次扣0.2 分，抗菌药物应用不合理每例次扣 0.2

7、分，术前检查不充分每例次扣 0.5 分，无知情同意书每例次扣 0.2 分。发现一例未执行手术分级标准方 法 要 点分值扣 分 标 准（6）临床路径与单病种质量管理（暂不计分值）按照卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知精神，开展临床路径工作。成立临床路径与单病种管理委员会和临床路径与单病种指导评价小组；管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。1.查组织机构、制度、职责和工作计划、开展工作的会议记录。2.抽查 3-5 种手术、非手术临床路径病历 10 份，了解病种选择（优先选择卫生行政部门制定的病种）、治疗方案、诊疗费用情况等。

8、3.查看医师版临床路径表记录情况（应真实、准确、简明），对变异原因有分析和处理措施，有报告、有讨论。4.实地考核实施临床路径科室，了解医务人员培训情况、知晓程度。5.抽查实施小组月统计病种和评价相关指标数据，有指导评价小组意见。手术患者评价内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育5管理制度扣 0.3 分。术中

9、意外处理不及时或不正确每例次扣 0.3 分。术中改变手术方式未履行告知义务每例次扣0.3分。术后记录不及时、观察病情不仔细、下达医嘱不及时各扣0.2 分，并发症处理不得当每例次扣 0.2 分。1.组织机构及制度职责不规范各扣 0.5 分。病种不少于10 种，每少一种扣 0.5 分，总例数不少 50 例，每少一例扣 0.5 分。2.要点 2 病种选择、治疗方案、诊疗费用情况无及时总结、分析和改进扣 1 分。3.要点 3 一项不符合要求扣 0.5 分。4.未进行培训扣 1 分，医务人员一人不掌握本专业临床路径知识扣 0.5 分。5.要点 5 无月统计分析和小组意见扣 1 分；一项病种统计不真实扣

10、1 分，评价内容不完整扣 0.5 分，分析评价不具标准方 法 要 点分值扣 分 标 准（7）加强麻醉与镇痛治疗管理建立健全麻醉诊疗常规和操作规程、麻醉意外处理预案、麻醉操作分级管理制度、麻醉术前和术后访视制度、手术麻醉前和镇痛治疗前病情评估制度等。按照中医病历书写基本规范做好术前、术后访视记录和麻醉记录。建立和落实术后镇痛管理的规范和程序。（8）落实患者安全目标，增强全员医疗安全意识。按照医疗事故处理条例加强医疗缺陷管理，制定重大医疗过失行为、医疗事故的防范预案、重大医疗纠纷事件应急处置预案、医疗安全预警制度及处理程序、登记、报告等制度。执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，对就诊

11、患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。建立患者身份识别制度和程序，完善关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科之间）的患者识别措施。知晓情况、患者满意度等。6.定期对单病种的临床路径与质量监控指标（见附件七）进行分析与评价，提出持续改进措施。7.查单病种质量指标信息上报情况。1.查看有关制度落实情况。2.查看评审前 6 个月内的大、中型手术病例 10份。了解麻醉知情告知、麻醉前和镇痛治疗前病情评估（手术分险评估表）、麻醉方式选择、麻醉技术操作等执行情况。3.查看麻醉意外处理记录，了解处理及时和有效情况。4.有手术前、后病人交接制度。5.有术后、慢性疼痛、癌痛患者

12、的镇痛治疗管理的规范和程序。1.查看重大医疗过失行为、医疗事故报告制度、处理预案和程序等，重大医疗过失行为医院必须在12 小时内上报卫生行政主管部门。2.查看患者身份识别制度和程序，能够使用两种以上确认患者身份的方法。建立使用“腕带”作为识别患者身份的制度（重点是重症监护室、急诊科、手术室、新生儿病室以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者）。抽查 2-3 个科室五位患者有创诊疗活动前实施者是否亲自与患者（或家属）沟通。追踪从急诊入院或急诊手术或入住重症监护室的患者流程、38体、无改进措施扣 0.5 分。6.要点 7 不能及时上报或信息不准确扣 0.5 分.1.任缺一项制度扣 0.

13、3 分，不健全扣 0.1 分。2.无手术前、后访视记录、手术分险评估表、麻醉记录每例次扣 0.2 分。不规范扣 0.1分。3.缺知情同意书每例次扣0.2 分；4.麻醉方式选择不当每例次扣 0.5 分。麻醉意外处理不正确、不及时每例次扣 0.5 分。5.要点 4、5 一例做不到扣0.2 分。1.要点 1-6 任缺一制度扣0.5 分，不健全扣 0.2 分。要点 1 上报不及时一次扣 1 分。2.要点 2 缺一种身份识别方法扣 0.5 分。未使用腕带一人次扣 0.1 分。未亲自与患者沟通一次扣 0.2 分。一例患者就诊流程或识别措施不合理扣 0.1 分。标准方 法 要 点分值扣 分 标 准建立和完善

14、特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。防止手术患者、手术部位及术式发生错误，实施手术安全核查与手术风险评估（见附件二）。建立医护人员主动报告医疗缺陷/医疗安全不良事件的制度和措施。有激励鼓励措施。鼓励患者参与医疗安全：针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择；主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。按照医院手术部（室）管理规范，完善手术标

15、本管理、术中安全用药、手术清点等制度和各种应急预案和处理流程。有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。识别措施。3.查看医嘱及口头医嘱制度、危急值或其它重要检验报告制度和程序。4.查看围手术期管理制度、手术确认制度与流程。抽查手术室当日 2-3 位患者是否实施手术安全核查与手术风险评估（见附件二）。科室和主管部门对手术安全核查与手术分险评估工作每季度至少总结一次，分析反馈存在的问题，提出改进意见和采取改进措施。5.查看有关职能科室和 2-3 个临床科室医疗缺陷/不良事件的登记。对医疗质量缺陷定期检查、评价、反馈，提出改进措施。6.查看 3-5 名患者，了解患者参与医疗安全的情况。7.查看手

16、术室制度的建立和落实情况。8.查急诊手术管理措施。9.随机抽查 3-5 个科主任、护士长及各级医师 10名对有关制度的掌握、落实情况。3.发现非紧急情况下执行口头医嘱一次扣 0.5 分，医嘱制度或危急值报告落实不到位扣 0.5 分。4.无季度总结扣 0.5 分，分析、反馈任一项做不到扣 0.5分，无改进意见或具体措施扣0.5 分。5.要点 5 有漏登或隐瞒不报者不得分，处理不正确、无改进措施，屡次发生严重医疗缺陷不得分，改进效果不明显扣 0.5 分。6.标准 6 任一项做不到扣0.5 分。7.要点 7 任一项做不到扣0.5 分。8.要点 8 无措施扣 0.5 分。9.要点 9 一人次不熟悉有关

17、制度扣 0.2 分。2.护理质量、安全管理有健全的护理管理组织体系及护理质量管理与持续改进方案，职责明确。制定并实施基础护理、中医特色护理和专科护理质量考核评价标准，并建立质量可追溯机制。各级质控组织定期与不定期进行护理质量督查与效果评价，定期分析，落实整改，体现持续改进。1.查看院科两级质控组织名单及分工。2.查看并考核各级质控组织职责及工作安排。3.制定并落实护理质量考核评价标准、考核办法和持续改进方案。4.随机抽查护理部及 2 个病区质控活动的相关资料（质量检查、汇总、评价、反馈与整改记录）。护理部每月重点抽查，每季全面督查；科室每周重点6051.无护理质量管理组织体系、护理质量考核标准

18、各扣 2分，标准不健全扣 0.5 分。2.院、科质量检查内容不全面、记录不完善、评价不到位一次扣0.2分，实地考核中改进效果不明显，存在的质量问题反复（2）临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供护理相关的康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。临床护理工作中体现人性化服务，充分尊重患者的知情权、选择权，保护患者的隐私权。依据护士条例、护士守则、中医医院中医护理工作指南（试行）、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，临床护士实行整体护理责

19、任制和实施中医护理常规，对所负责的患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。保证危重症患者的护理质量。危重症患护理合格者率90%。查，每月全面督查；护理质量委员会至少每季度召开一次会议，对护理质量现状进行分析，针对存在的问题进行原因分析，提出整改意见，组织落实并有记录。（如有质量安全事件应及时召开会议）。1.查以病人为中心的服务理念。2.建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履行告知义务。当病人接受与护理有关的特殊诊疗时应充分尊重病人的知情权、选择权。3.为病人提供清洁、舒适、温馨、便捷和私密性良好的服务环境。4.护患纠纷投诉查处率 100%。查看各病区护理排班表，了解护理工作模式；看基础护

20、理、分级护理质量标准，现场抽查 5 名患者基础护理、分级护理落实情况。检查3 名危重患者护理到位情况做到：(1)根据病情及护理级别，定期巡视病房观察患者的生命体征和病情变化并及时、准确记录。(2)提问责任护士对重危患者“八知道”（患者基本情况、诊断、病情、目前阳性体征及阳性检查指标、专科护理要点、主要用药及目的、常见并发症预防、针对性康复计划）的掌握情况，落实遵医嘱正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者反应的情况。危重症患护理合格者率90%。(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助，执行卫生部基础护理服务项目和工作规范要求，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护

21、理和管道护理等。(4)保持患者的舒适和功能体位；患者安全措施有效。40312出现或发生率无明显下降扣0.5分。不真实不得分。1.要点 1 无服务理念扣 0.5分。2.要点 2、3 一处做不到扣0.5 分。3.要点 4 一件投诉未及时查处扣 0.2 分。1.要点（1）、（4）、（6）任一项做不到扣 1 分。2.责任护士对重危患者“八知道”内容掌握不全面扣 0.2分，治疗护理措施有遗漏扣0.5 分；未观察患者反应扣0.2 分3.床单元不整洁、患者卧位不符合治疗要求一例扣 0.1分。4.危重症患者护理合格率不达标扣 0.5 分5.无健康教育资料扣 1 分，一名护理人员不掌握相关健康知识扣 0.2 分

22、；一名患者不知道有关健康知识扣 0.2 分。标准方法要点分值扣分标准保证监护仪、呼吸机等仪器、设备及抢救物品的有效使用、管路消毒与灭菌的可靠性，保证对危重患者实施安全的护理操作。建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。(5)提供情志护理及具有中医特色的康复护理和专科护理等健康指导（查看相关资料，抽查 3-5 名护士和患者了解健康教育实施情况）。(6)有危重患者护理常规，措施具体，记录规范完整，实施床旁交接班。(7)无护理并发症发生。1.各种仪器、抢救物品处于完好备用状态；急救物品完好率 100%2.现场抽查 2 名以上护士对监护仪、呼吸机的使用。3.抽查 5 名护士对卫生部相关技术服务

23、规范及护理技术操作规程的落实情况。4.使用监护仪、呼吸机等仪器的护士专科技能培训记录，培训率 100%5.查看呼吸机管路消毒管理规定和各种仪器的保养维修记录。1.查看制度和执行记录。2.组织开展疑难病例、高难度护理技术等护理查房、护理会诊和病例讨论。护理会诊由科护士长、护士长、专科护士承担；护理病例讨论由高级职务的护理人员主持。546.重危患者有陪护一例扣 1分，家属承担基础护理、专科护理 1 例扣 1 分。基础护理合格率不达标扣 2 分。7.发生一例护理并发症扣 2分。8.级别护理与实际病情不符 1 例扣 0.2 分（与医疗组共同确认）。1.一件抢救物品不能正常使用扣 1 分。2.一人操作不

24、合格扣 1 分。3.要点 4 项做不到扣 0.5分。1.制度不健全扣 0.5 分；执行不到位、记录不完善各扣0.2 分。2.现场交班、查房、会诊或病例讨论有缺陷扣 0.3 分。护士对住院患者用药提供规范服务，保证用药安全，体现中药用药护理（包括中药内服、灌肠、熏洗、足浴、贴敷、静脉给药等用药护理，药食作用指导及不良反应护理等）。严格执行手术安全核查制度，遵照医嘱对围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范、中医医院中医护理工作指南（试行）要求正确书写护理文件。护理文书书写合格率90%。现场抽查患者的用药、

25、治疗落实情况。1.诊疗区内药品有管理制度，高风险药品按规定管理，单独放置，有警示标识。2.执行或转抄用药医嘱时应严格执行查对制度和操作规程，执行注射剂医嘱要注意药物的配伍禁忌。口服药应按时发放，确保患者服药到口。3.有安全输液规范和输液反应应急预案。4.严密观察用药后反应，知晓药物不良反应的观察、报告制度和程序（考核 3 名护士）。1.查看手术安全核查制度及核查记录表。2.查看术前访视、术后回访制度及相关记录并询问患者了解制度落实情况。3.手术室护士对所有术后病人与病房护士交接率达 100%，并准确及时记录。4.病房围手术期护理措施落实到位。（1）术前准备及时充分。（2）严格执行术后病人交接班

26、制度，观察严密，治疗、护理措施落实到位记录准确。抽查 3 名病人。1 患者进行各项医技检查（检验、超声、内镜、影像、介入等）前准备充分，告知宣教到位。2.严格执行查对制度，正确留取检查标本，防止错误。3.病情危重、行动不便的病人有工作人员陪检。4.对行特殊检查后的患者观察及处理措施到位。按分级护理质量标准、疾病护理常规、中医护理常规要求，严密观察、及时正确处置，护理记录客观、真实、准确、及时、完整、规范。随机抽查 5 份病历。53351.要点 1 做不到扣 0.5 分2.要点 2、3 做不到各扣 1 分3.要点 4 考核一人不合格扣0.3 分1.要点 1、2 无制度扣 0.3 分；落实不到位一

27、人次扣 0.2 分。2.要点 3 做不到一人次扣 0.2分。3.要点 4 一人一项未落实扣0.2 分。1.一人一项未落实扣 0.2 分。2.标本留取错误一例扣0.3 分3.要点 3、4 任一项做不到扣0.2 分一份病历不合格扣 0.5 分。（3）加强护理安全管理。完善专项护理质量安全管理制度。建立重点护理环节和对象的管理应急预案与处理流程，并严格执行。有紧急意外事件的应急预案、处理流程及护理风险防范措施如压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、用药错误等。建立主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度与激励措施。有不良事件的成因分析及改进机制1.查看相关 护理安全管理制度。2.现场查看护理安全措施和落实

28、情况，询问病人和医护人员实施情况。3.查看重点护理环节（输血及药物不良反应等）和对象（危重病人、围手术期病人、生活不能自理的病人等）的管理流程。抽查两项流程执行情况。1.查看紧急意外事件（停电、停水、停气、地震、火灾等）应急预案和培训、演练记录。2.查看并考核两名护士对紧急意外事件应急预案的了解和掌握情况。3.查看护理风险防范措施（跌倒/坠床、管路滑脱、用药错误、患者突然病情变化、猝死、自杀等）、处理流程及跟踪监测执行情况。4.查看并考核两名护士对护理风险防范措施的了解和掌握情况。5.建立压疮风险评估报告制度；有预防措施和跟踪监管、指导记录（查看压疮风险评估报告表和跟踪监管、指导记录）。1.查

29、看制度、护理部和病区的相关资料。2.护理安全（不良）事件有记录、有成因分析、讨论和改进措施，并能正确评价与持续改进。3.护理部每季度召开一次护理质量与安全讨论会，科室每月一次（特殊情况及时召开）。4.查看主动报告护理安全（不良）事件及应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度的记录。155551.无制度和措施扣 0.5 分；落实不到位扣 0.3 分2.管理流程任缺一项扣 0.3分，执行不到位扣 0.2 分。1.无应急预案或流程扣 1 分，落实不到位或无培训演练记录扣 0.3 分。2.要点 2、4 一人不熟悉扣 0.2分3.要点 3 无防范措施或处理流程扣 0.5 分，

30、落实不到位扣0.2 分4.要点 5 无压疮风险评估报告制度及报告表扣 0.5 分；无跟踪监管、指导记录扣 0.2 分。1.制度不健全扣 0.5 分。2.要点 2 任缺一项内容扣 0.2分。3.不能及时组织讨论扣 0.5分，分析评价不到位，改进措施不力一次扣 0.5 分。4.要点 4 做不到扣 0.5 分。5.隐满不报者不得分。标准方 法 要 点分值扣 分 标 准3.重点科室（省/市、院级）科室整体技术水平应处于市、县内先进行列。市重点科室主任或学科带头人应有副主任医师技术职务，在市内本专业学术领域有一定的知名度。县级重点专科主任或学科带头人应有主治医师以上技术职务，在区域内本专业学术领域有一定

31、的知名度。专业人才形成梯队。重点科室能开展与重点项目相应的临床研究。市重点科室有县或市级以上科研课题或参与省级科研课题。市重点科室有市级的学术交流。市级重点科室 3 年在在省级学术期刊发表的论文2 篇。县级重点科室 3 年在省级学术期刊发表的论文1 篇。（8）开展中医诊疗技术项目情况。（9）重点科室制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对中医优势病种方案的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（10）有本科室中药制剂或中医优势病种经验方，市级以上3 种，县级2 种。（12）入院记录应有中医望、闻、问、切诊记录；诊断应包括中医诊断（疾病诊断和症候诊断）和西医诊断；首

32、次病程记录应有中医辨病辩证依据、理法方药和中医调护；病程记录、上级医师查房记录应有对病情分析和理法方药的分析及诊疗意见。1.查2个重点科室经卫生行政部门或医院批准的文件。2.查看学科带头人相关资料。3.查看专业发展规划。4.查看人才梯队结构，重点科室能教学任务。5.查看近三年市重点科室科研课题、学术论文及学术交流资料；重点科室评审前三年内在省级学术刊物上发表论文2 篇。6.查看开展诊疗技术项目资料，核查病历及完成重点专科的技术项目情况。7.每科的常见病中医诊疗方案3 种，中医优势病种中医诊疗方案3 种。使用中医诊疗方案的常见病种、中医优势病种占本科室疾病顺位的前十名。8.查阅批文、资料和病历，

33、了解开展独特中医诊疗方案或应用本科室中药制剂或中医优势病种经验方的情况9.至少检查一个以上重点科室的死亡或疑难病例讨论，并参加一个以上科室的早或晚交班、查房。10.随机抽查病历 5 份。801.要点 1 缺 1 个重点科室或一科室无批准文件视为非重点科室，扣 2 分。2.标准 2、3 中任一科达不到扣 1 分。3.重点科室人才未形成梯队分别扣 0.5 分，不能承担教学任务扣 0.3 分。4.要点 5 论文少一篇扣 0.3分。5.重点科室本专业技术项目任一项未完成分别扣 0.3 分。6.重点科室无课题扣0.5分。7.未对中医优势病种方案实施情况进行分析、总结、评估和优化扣 0.2 分。8.科室中

34、药制剂或中医优势病种经验方少一种扣 0.2 分。9.讨论无目的扣 0.5 分，疑难病例无分析扣 0.5 分，治疗不适宜扣 0.5 分，死亡病例讨论无分析（特别是教训）1 份病例扣 0.3分。交班及查房内容不规范各扣0.5 分。10.每份病历任缺一项记录扣 0.2 分。(二)技术水平医院应具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能较好处理复杂疑难重症。未经技术准入开展新技术项目单项否决。1.临床科室（1）技术项目（见附件一）每临床科室开展本专业内所需的中医诊疗技术项目6 种。（2）临床科室制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对中医优势病种方案的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估

35、，并制定改进措施。（3）入院记录应有中医望、闻、问、切诊记录;诊断应包括中医诊断（疾病诊断和证候诊断）和西医诊断；首次病程记录应有中医辨病辩证依据、理法方药和中医调护；病程记录、上级医师查房记录应有对病情分析和理法方药的分析及诊疗意见。（4）医师应掌握诊疗常规，掌握本科中医基础理论和中医诊疗基本技能，掌握常用中药方剂。（5）中医质量考核指标（见统计指标）1.查看医院统计报表、临床科室病历登记和病案室台帐等有关资料。2.随机抽查 2 个科室有关病历，了解技术项目开展情况和完成情况。每科的常见病中医诊疗方案3 种，中医优势病种中医诊疗方案3 种。使用中医诊疗方案的常见病种、中医优势病种占本科室疾病

36、顺位的前十位。随机抽查病历 20 份。（每科抽 5 份病历）每科抽 2 名医师现场考核或笔试。随机抽查病历。20280202030101.医院中医诊疗项目任缺一项扣 0.3 分。2.每科室中医诊疗项目任缺一项扣 0.3 分。1少一种病种的中医诊疗方案或未实施扣 1 分；前十位疾病顺位中少一种扣 0.5 分。2未对中医优势病种方案实施情况进行分析、总结、评估和优化扣 1 分。1.每份病历任缺一项记录扣0.2 分。2.任一项记录不规范扣 0.1分。每一人未掌握诊疗常规、中医基础理论、中医诊疗基本技能和中药方剂，各扣 0.5 分。标准方 法 要 点分值扣 分 标 准2.医技科室医学影像科1.认真执行

37、放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定、卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知（卫监督发2005485号）、大型医用设备配置与使用管理办法等有关规定。2.学科设置、人员结构合理,影像科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。3.健全并落实各项规章制度，坚持集体读片制度，有副主任医师以上人员主持，有完整的读片记录。1.查看放射诊疗（放射治疗、X 射线影像诊断）许可证、大型设备购置许可证、大型医疗设备人员上岗证。2.现场查看放射、防护管理制度及落实情况。1.查看是否建立集放射、CT 于一体的医学影像科，实行影像科主任负责制。影像学检查设备原则上集中设置，医疗流程合理。2.查看近三

38、年来医学影像科医师轮转表，住院医师阶段在放射、CT 等专业轮转时间分别不少于 6 个月，主治医师阶段不少于 3 个月。3.医学影像科各级医师全面掌握本学科专业知识，随机考核全科各级医、技、护专业知识掌握情况。4.建立健全院、科二级质量管理责任制。1.查看各项规章制度，主要应有集体读片、评片与审核制度、临床随访制度、影像诊断与临床病历讨论制度、征求临床科室意见制度、资料管理制度、各项统计登记制度、防护制度、诊断质量控制制度等。2.现场参加集体读片，并查看集体读片记录。3.抽查原始登记本和 10 份诊断报告。122232321.无许可证一票否决一票否决。无上岗证扣1 分。2.无制度扣 0.5 分，

39、落实不到位扣0.2 分。1.要点 1 任一项做不到扣 0.3 分。2.要点 2 任一项达不到扣 0.3 分。3.要点 3 一名医师不参加轮转扣0.3 分，一人考试不合格扣 0.2 分。4.要点 4 做不到扣 0.3 分。1.制度不健全扣 0.3 分，落实不到位扣 0.2 分。2.一份诊断报告不合格扣 0.2 分。标准方 法 要 点分值扣 分 标 准4.设备和人员配备能满足临床诊疗需求，功能状况良好。5.影像科大型设备应有完整、科学的操作规程和质控标准，定期进行质控评价，督促和检查改进落实情况。6.环境与防护必须达到法定标准，有醒目的警示标志，严格执行设备保养，维护，检修、应急保障和定期检测制度

40、。影像科各类设备单机开机率95。1.现场检查各种影像学设备，配置合理，能开展各种常规检查，满足临床需求。2.现场核查影像科各台设备的使用情况，开机率，抽查放射、CT 和超声等专业急诊报告或病案各 10 份，3.抽查近 6 个月上述检查时间和发报告的时间。（1）各种影像学检查窗口划价等待时间10 分钟。（2）普通平片检查开始至出具诊断报告时间30 分钟。（3）CT 等大型设备检查和各种造影等自收到检查申请单至出具诊断报告时间48 小时。4.人才梯队合理，有继续教育计划，能承担大、中专生、进修生教学任务。1.各种大型影像学检查设备必须有完整的操作规程，操作人员必须严格执行操作规程。实地核查放射、C

41、T 和超声等专业各类大型设备技术操作规程。2.现场抽查工作人员对仪器的使用情况。3.核查放射、CT 等专业。应有完整的质控体系和定期质控评价记录（有 1 名科室负责人担任组长）。重点查记录中问题的纠正情况。1.查看放射、CT 等影像设备接受法定机构进行定期环境检测和防护检测的报告。2.查看医学影像科各专业医、技、护人员定期进行体格检查的相关记录。3.查看放射、CT 和超声等设备专人定期进行保养、维护、检测和故障、检修记录。4.检查所有在用设备开关机记录。2221.要点 1、2 一项不符合规定扣 0.2 分。2.要点 3 发现一人次超时扣0.2 分。3.要点 4 达不到扣 0.3 分。1.一台设

42、备无操作规程扣 0.2分。2.有一人次违反操作规程扣0.2 分。3.无质控体系扣 0.2 分，无整改意见和纠正记录扣 0.2 分。1.一台设备没有检测报告扣0.2 分。2.查原始记录，一人次无体检记录扣 0.2 分。3.发现一台设备无专人保养扣 0.1 分，有专人负责，但无保养和检修记录扣 0.2 分。4.发现一台设备开机率不达标扣 0.2 分。标准方 法 要 点分值扣 分 标 准7.各类影像学资料完整、质量优良。要求申请单、报告单书写规范，描述准确，字迹清晰，诊断结论准确。诊断报告应有符合资质要求的医师签字。放射、CT 等专业诊断报告随访率3，随访登记完整。8.开展技术项目（1）常规 X 线

43、检查项目：开展全身各部位摄影、床边摄影、术中摄影等技术。（2）特殊检查项目：能开展心脑血管、胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等造影检查。（3）CT 检查：能开展 CT 常规检查。（4）影像学胶片质量常规 X 线片甲级片率40%,废片率95%,废片率0.5%医用氧舱管理（可选）1.依法获得医用氧舱设置批准书、医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。2.执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布的法律法规、技术标准。建立医用氧舱安全管理和安全操作制度、各级各类人员岗位职责等。3.掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。4.医用氧舱由经培训并具备相应资格的医

44、师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。5.按规定定期校验医用氧舱，制定紧急情况时的处理1.查看放射、CT 和超声等专业各类影像学检查登记记录。2.抽查各类影像学检查申请单、报告单各 5 份。3.查近 3 年随访登记本。查登记本和诊断报告。查登记本和诊断报告。查登记本和诊断报告。现场考评，抽查各类胶片 30 份。1.查看批准书、使用证、备案表。2.查看法律法规、技术标准、制度及职责落实情况。3.考核高压氧舱治疗的适应证、禁忌证，抽查高压氧舱治疗5 份病历，查看执行医嘱的合理性和技术操作的规范性。4.查看医用氧舱人员资质、持证上岗和教育培训情况。5.查看校验合格证、紧急情况时的处理措施和方案

45、和应急演练记录。5631.发现一台设备无记录扣 0.2分。2.要点 2 一份不合格扣 0.2分。3.无随访登记扣 0.3 分，随访率不达标扣 0.1 分。缺一项扣 0.5 分。任一类胶片质量不达标扣 0.3分。1.缺一项扣 0.5 分。2.适应症或禁忌症不合理每例次扣 1 分，技术操作不规范或执行医嘱不合理扣 0.5 分。3.一人达不到要求扣0.5分。4.未按期校验单项否决，其它一项达不到扣 0.5 分。措施和方案，并定期演练。心功能，内镜、超声检查1.各种功能检查设备配置合理，功能状况良好，能满足本院临床需求。2.健全各项规章制度，对各种功能检查设备必须制定完整、科学的操作规程和质量标准，定

46、期进行检查、评价和改进。1.核查科室人员结构和设备状况。2.值班人员资质符合要求，职责明确；连续值班不得超过 24小时。3.窗口划价等待时间10 分钟；心电图、超声常规检查自检查开始至出具诊断报告时间30 分钟。4.医师、医技队伍结构合理、职责明确，有带教培养进修生的能力。5.为患者提供私密性的诊疗环境。1.查看各项规章制度、各类设备技术操作规程、登记统计资料。2.查看质量管理组织、质量管理标准、措施及定期评价和改进记录。重点查质量控制评价记录和问题的纠正情况。3.现场考评工作人员操作规范。81.要点 1 一项不合格扣 0.3分。2.要点2一人资质不符合要求立即纠正，两人以上一票否决一票否决，

47、值班超时扣 0.3 分。3.要点 3 一人次超时、一份检查报告超时各扣 0.2 分。4.要点 4 任一项达不到扣 0.2分。5.要点5诊疗环境不符合要求扣 0.3 分。1.要点 1 任缺一项扣 0.3 分。2.要点2无质控组织和质量标准扣 0.5 分,无质量评价和整改措施、不能体现持续改进扣 0.3分。3.一人次操作不合格扣 0.5分。标准方 法 要 点分值扣 分 标 准3.环境与防护必须达到法定标准，必须严格执行设备保养、维护、检修、应急保障和定期检测制度。各类设备单机开机率90。4.各类功能检查资料完整，质量优良；报告书写规范，描述准确，字迹清晰，诊断结论准确。诊断报告应由有资质医师签字。

48、5.开展技术项目（1）心功能检查：心电图检查及正确诊断。（2）内镜检查：食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠、内窥镜检查、下段泌尿道内镜检查。（3）超声检查：全身各部位、各脏器各种超声影像检查诊断。1.查看各类设备定期保养和维护、检测制度、故障记录和检修记录。2.随机抽查 3 台以上设备开关机记录。1.现场检查各类登记本。2.抽查各类诊断报告各 5 份。3.查随访登记本。查看仪器或设备及操作使用情况，随机抽查近 6 个月各类检查报告单各 10 份以上。1.要点 1 任一项做不到扣 0.5分，不合格扣 0.2 分。2.一台设备开机率不达标扣0.2 分。1.要点 1 资料不全扣 0.2 分。2.一份

49、报告不合格扣 0.2 分。一类技术不能开展扣 0.5 分。标准方 法 要 点分值扣 分 标 准医学检验科1.贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、临床基因扩增实验室管理暂行办法、医疗废物管理条例、医院感染管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等法律法规。临床检验实验室集中设置，统一管理，能提供 24 小时急诊检验服务，相同的检测项目应集中在一个实验室检测并建立质量保证体系。2.医学检验科有独立的相对封闭的空间，基本使用面积不得低于200m2，各专业实验室空间分配合理，非实验区与实验区分区明确；建立实验室生物安全管理制度及安全操作规程；生物安全有专人负责，相关人员有安全培训记录；基本生物安全设

50、备和个人防护设备齐全。3.医学检验科人力资源配备不得低于医院卫技人员总编制数的 4.6%。专业技术人员应当具备相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。能熟练掌握专业知识，年度业务培训及考核有记录。大型生化仪操作人员必须取得国家“大型生化分析仪上岗证”。4.临床实验室应严格遵守相关技术规范和标准，建立健全实验室质量管理体系及各项规章制度，并严格执行，保1.查看实验室相关法律、法规、规章、制度、政策等。2.考核 2-3 名检验人员，知晓率应达 100%。3.实地查看医疗机构临床实验室数目，设置是否合理（必须设置临床化学、血液、体液、病原微生物、免疫、PCR 等实验室）。4.查看医疗机构临床