二级中医医院 中医专科医院 实施细则.docx

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1、二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则一、中医诊疗水平（55分）评价指标1.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现 中医理念和思维。（20分）1.2住院诊疗行 为规范，中医优 势病种以中医治 疗为主。（25分）在国家中医药管理局 印发的中医诊疗方案基础 上，结合本院实际制定科室 优势病种诊疗方案并组织实 施（每个科室至少选择3个）。 中医诊疗方案在临床中得到 应用。.入院病历四诊资料完 整。1. 2. 3首次病程记录及病程 记录体现理法方药一致性。上级医师正确指导下 级医师开展中医诊疗活动。1.3积极采用中医药方法，提高急危重症临床救 治能力。（5分）1.4积极开展中 医护理

2、辨证施护 和中医护理技术 操作。（5分）组织落实中医护理方 案，体现辨证施护。科室至少开展4项以 上中医护理技术。评价方法实地查看5名中医类别执业医师诊疗活 动，并随机抽查15份门诊病历（不少于 3个临床科室）。从医院信息系统随机抽查5个优势病种 本周期评审后20份归档病历（不少于3 个临床科室），如设置手术科室，应抽 查手术科室病历5份。随机抽查3个临床科室病例讨论本，抽 取本周期评审后的5份归档病历。在国家中医药管理局制定印发的中医护 理方案中，抽查2个病种中医护理方案 实施相关资料，并现场访谈患者和责任 护士各1名。抽查2个科室，并考核护士长和护士各 2名。评分细则医师在诊疗活动中未采）

3、 人扣5分；未使用中医Z 人扣3分。病历中未体工 份病历扣3分；主病或4 治疗方法，每份病历扣： 不一致，每份病历扣1 J 药或不合理用药，每份3无中医诊疗方案或诊疗 （中西医病名、诊断、71等）不全，不得分；未孑 即基本的诊断、治疗思品 应用与诊疗方案不符， 分；部分执行，酌情扣二四诊资料不完整，每份3理法方药不一致，每份3查房记录中无上级医师 疗法则、处方，每份病万 用药要点讲解记录，每 分；对下级医师的诊疗 正，每份病历扣0.5分（科室未开展病例讨论，t 病历中无讨论内容，不彳 中无中医内容，或中医 用，每份扣2分。未执行中医护理方案，4分；未体现辨证施护，每未开展4项以上中医护2分；不

4、掌握相关技术,二、中医药特色及综合管理指标（25分）评价指标评价方法评分细则医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。（4查阅本年度人事档 案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。是中医医疗技术项目245种。（3分）查阅周期评审后1年 的统计资料，并抽查 核实。每少1种，扣0. 5分。刁非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例巳10虬（3查阅本周期评审后1 年医院针灸科、推拿 科、康复科等以非药 物中医技术治疗为 主的科室的门诊人 次，并抽查核实。实地检查与医院统计结果差异较大（相差 10%）,或不达标，不得分。金处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例三60%；

5、 片处方占门诊处方总数的比例230%。（3分）查阅周期评审后1年 的统计资料，并抽查 核实。实地抽查与医院统计结果中药处方比例， 或中药饮片处方比差异较大（相差10%）, 不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。药房面积280平方米。（3分）实地考察。低于标准，不得分。芝2个以上病种高危人群中医治未病服务技术方案并实施。（3查阅技术方案及实 施记录。每少一种高危人群中医治未病服务技术方 案扣1. 5分；未实施,每少一种扣1分。诊急救工作洛实首诊负责检诊、分诊准确规范，处理及时 并积极运用中医药诊疗方法。（4分）查阅记录，现场模拟 演练。未落实首诊负责制，扣1分；检诊、分诊不 准确规范，扣1分，处

6、理不及时得当，扣1 分；未积极运用中医药诊疗方法,扣1分。立完善的、符合国家相关标准和规范的中医医院管理信息系统）。（2 分）查看系统及运行情 况。无医院管理信息系统不得分；系统未达国 家标准和规范，酌情扣分。三、持续改进（20分）评价指标评价方法评分细则医院评审中发现的问 整改。（15分）根据医院评审中发现的问题制定 整改计划和措施。根据上次医院评审 反馈意见，查阅医院 整改计划。未制定整改计划和措施，不得分；对发现 的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最 少扣2分）。3.L 2制定的整改措施逐条实施，并落 实到位。实地查看整改工作 情况。制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施 最少扣3分）。照二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提 临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则进行自查、（5分）实地查看整改工作 情况。未开展自查，不得分；自查问题未进行整 改，每发现一处，扣1分。