危重病人的病情观察.doc

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1、,危重病人的病情观察意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容：一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定

2、的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤

3、麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化7、呕吐物：时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其形状、量、色、味、次数等。二、特殊系统的观察：1、神经系统的观察：1）意识状态的观察：正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同

4、程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。判断意识障碍的程度1.意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。2.谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。3.嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。4.昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。 5.昏迷 是高度意识障碍，按其程度可分为；1

5、）浅昏迷 随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。 （2）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。瞳孔的观察：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.54 mm，对光反射灵敏。（1）双侧瞳孔散大：瞳孔直径5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高， 濒死状态等。（2）双侧瞳孔缩小：瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小

6、，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。（3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。（4）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。（5）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等2 循环系统的观察1）心率（HR）：成人60100次分，窦性心率次分，正常时见于运动员，老年人和睡眠时，异常可见于颅内高压、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。次分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）脉搏：A 节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心率快慢不一、心音强弱不等，脉率与心率不一致。常见于心房纤颤的病人。B

7、 强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。4）血压： 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。测量时袖带宽度要合

8、适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高5)中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：512H2O。中心静脉压监测的适应症：心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。CVP 意义：正常值及临床意义：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷

9、。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。3、呼吸系统的观察：呼吸系统最重要的：及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！(1)深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。(2）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。(3）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。(4)呼吸音异常干罗

10、音：吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。(5)正确判断痰色异常黄脓痰 见于化脓性感染红棕色痰 见于肺结核、肺癌、肺梗死出血铁锈色痰 见于肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力痰 见于阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰 常提示急性左心衰果酱样痰 多为肺吸虫病血样胶冻样痰 见于克雷白杆菌肺炎灰黑色或暗灰色痰 见于尘肺或慢性支气管炎咳嗽与咳痰咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于

11、清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。(6)动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。60-80mmHg为轻度缺氧40-59mmHg为中度缺氧 40mmHg为重度缺氧(7)经皮血氧饱和度是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。当

12、监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。4、1）体温的观察：低热 37.338 0C中等热 38.139 0C高热 39.141 0C超高热 41 0C以上,及时行降温处理。2）体温过低轻度 3235 0C中度 3032 0C重度 30 0C以下致死温度： 2325 0C,马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测：1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意监测血压以防血容量不足; 监测血钾防止低钾。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休

13、克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍

14、。6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿6、血液系统的监测：观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查。7、水、电解质、酸碱平衡监测水是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代

15、谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。高渗性脱水水不足 脱水 等渗性脱水7,1水平衡紊乱 低渗性脱水水过多水中毒7.2 电解质失衡：正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L,Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便7.2 电解质平衡：功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；

16、对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。高钾血症：K+5.5mmol/L1)原因钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧2）临床表现心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏；神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟

17、缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹4）治疗限制钾摄入增加钾排出：利尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml导泻：20%甘露醇100ml促进钾细胞内转移：5%碳酸氢钠100-250ml50%GS100ml+RI1015u使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20ml透析低钾血症：K+3.5mmol/L1)原因钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。低钾血症：2）临床表现循环系统：心肌应激性增高，表现

18、为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止神经肌肉系统：3mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/L腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，3mmol/L)口服补钾3-6g/d，中度（3mmol/L）及重度（2mmol/L）静脉补充，首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl可补充K+13.4 mmol，约提高血中血钾浓度0.37mmol/L4）补钾注意事项：补钾过程中2-4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/L应缓慢补钾。补钾速度及浓度：速度不超过10-20mmol/h；浓度不超过40-60mmol/L。注意肾功能及

19、尿量，肾功能减退者，补钾速度减半，尿量30-40ml/h以上补钾安全。与低钙血症同时存在时，应同时补钙。纠正碱中毒。严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。7.3酸碱失衡：酸碱平衡判断常用指标PH：7.35-7.45，7.45碱中毒PaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg提示呼吸性碱中毒HCO3：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值22-27mmol/L.若AB SB，示呼吸性酸中毒.BE：3，3示代谢性碱中毒,3示代谢性酸中毒酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统；细胞内：血红蛋白缓冲系统、磷

20、酸盐缓冲系统。酸碱平衡的调节肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒： CO2的排出增多，碱中毒：CO2的排出减少，特点：10-30min起反应，数小时达高峰。肾代偿：排出过多的H+和HCO3来调节酸碱，酸中毒： H+排出增多，碱中毒： HCO3排出增多。特点：代偿慢，8-24h起作用，5-7d达高峰。酸血症PH7.45代酸:BE3mmol/L或SB 3mmol/L或SB 27mmol/L呼酸： PaCO2 45mmHg呼碱： PaCO2 35mmHg分析方法：根据PH、BE、 PaCO2根据PH确定有无酸血

21、症或碱血症根据BE（HCO3 ）、 PaCO2 与PH关系，判断是单纯或是混合性酸碱失衡，PH= BE/ PaCO2，反向变量关系时，为混合性；同向变量时，可能为单纯性，也可能是混合性，鉴别的要点是PH的倾向性、代偿的幅度、速率、极限。未超过代偿的幅度、速率、极限的为单纯性，否则为混合性。8、消化系统的观察：有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。观察肝脾有无肿大、腹水。胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。大便颜色观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。9、心理护理：稳定情绪创造良好的环境加强沟通与交流，了解患者的心理反应给予理解和支持