危重病人病情观察 课件.ppt

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1、关于危重病人病情观察 现在学习的是第1页，共41页 病情观察的重要性病情观察的重要性 病情观察病情观察护理措施现在学习的是第2页，共41页病情观察的概念病情观察的概念病情观察是医务人员在诊疗和护理工作中通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。医务人员对患者的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。现在学习的是第3页，共41页病情观察的理念病情观察的理念观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、

2、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。现在学习的是第4页，共41页主要内容主要内容危重病人病情观察流程危重病人病情观察的内容如何进行评判性思维现在学习的是第5页，共41页危重病人病情观察流程危重病人病情观察流程查看医嘱单、体温单、护理记录单、危重病记录单，初步了解病人信息、病情及治疗护理概况参加交接班，进行床头交接班，认真聆听交接内容，关注观察要点进行病情观察，印证交接班信息的准确性及治疗信息的落实情况详细分析，评判病情发展或转归做好反馈与沟通，积极应对病情变化，及时记录现在学习的是第6页，共41页危重病人病情观察的内容危重病人病情观察的内容体位面容与表情皮肤与黏膜生命体征意识

3、状态瞳孔呕吐物与排泄物各种导管的观察与护理特殊检查或药物治疗的观察心理状态及其他现在学习的是第7页，共41页一、体位一、体位主动卧位：患者能够根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧位姿势。见于轻症患者、术前及恢复期患者被动卧位：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者被迫坐位：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位如肺心病患者、急性腹痛患者现在学习的是第8页，共41页体位观察的评判性思维体位观察的评判性思维卧位是否需要改变？是否需要关注皮肤受压情况？有无坠积性肺炎、静脉血栓形成、压疮等迹象？有无

4、肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等有必要进行翻身、肢体活动的健康指导吗？现在学习的是第9页，共41页二、面容与表情二、面容与表情常见的几种典型面容急性病容急性病容慢性病容慢性病容二尖瓣二尖瓣贫血面容贫血面容病危面容病危面容现在学习的是第10页，共41页急性病容急性病容急性病容急性病容现在学习的是第11页，共41页慢性病容慢性病容 表现为：表现为：面色苍白或灰暗，面容憔面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病瘤、肝硬化、严重结核病等患者。等患者。肾上腺肿瘤现在学习的是第12页，共41页二尖瓣面容二尖瓣面

5、容二尖瓣面容现在学习的是第13页，共41页贫血面容贫血面容贫血面容贫血面容表现为面色苍白表现为面色苍白，唇舌及结膜色，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏淡，表情疲惫乏力，见于各种类力，见于各种类型血病人。型血病人。现在学习的是第14页，共41页病危面容病危面容病危面容病危面容 现在学习的是第15页，共41页面容与表情观察的评判性思维面容与表情观察的评判性思维病情的缓急？主诉与病情是否相符？对疾病或者对疼痛的耐受程度？对疾病的发展、预后的接受及配合程度？护患沟通的起点：疾病与情绪变化可引起面容与表情的变化现在学习的是第16页，共41页三、皮肤与粘膜三、皮肤与粘膜 主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有

6、无出主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮肿、皮下结节、囊肿等情况。血、水肿、皮肿、皮下结节、囊肿等情况。休克病人休克病人 肾性水肿病人肾性水肿病人现在学习的是第17页，共41页皮肤与黏膜观察的评判性思维皮肤与黏膜观察的评判性思维缺氧病人？（口唇、面郏、鼻尖等部位发绀。如肺心病、心力衰竭）休克病人？（面色苍白，皮肤湿冷）严重脱水？（皮肤弹性差）心性水肿？（下肢水肿）肾性水肿？（多见于眼睑、颜面水肿）现在学习的是第18页，共41页四、生命体征四、生命体征生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在患者病情观察中占据重要的位置正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定，机体

7、患病时，生命体征的变化最为敏感当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化现在学习的是第19页，共41页体体 温温发热过程与表现（不测体温情况下识别病人体温状况）体温上升期：疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，甚至寒战 高热持续期：面色潮红、皮肤灼热、口干舌燥、呼吸脉搏增快、头疼头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力退热期：大量出汗、皮肤潮湿体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若 体 温 低 于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。发热过程与表现现在学习的是第20页，共41页脉脉 搏搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于如脉搏少于6060次次

8、/min/min，或多于，或多于140140次次/min/min，出现间歇脉、，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。脉搏短绌，均说明病情有变化。现在学习的是第21页，共41页呼吸呼吸呼吸，应观察呼吸的频呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都，都是病情严重的征象。是病情严重的征象。现在学习的是第22页，共

9、41页血血 压压应注意血压变化的原因、不同部位血压差应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。义。若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa)95mmHg (12.6Kpa)以以上，或 收 缩 压 持 续 低 于上，或 收 缩 压 持 续 低 于9 0 m m H g 9 0 m m H g (12.0Kpa)(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异以下或血压时高时低，均为异常的表现。常的表现。现在学习的是第23页，共41页生命体征观察的评判性思维生命体征观察的评判性思维排除主

10、观因素或客观因素的影响？生命体征变化性质引发生命体征变化的原因、诱因潜在的危险性：退热期的虚脱？高血压危象？合并症？是否影响治疗措施的进一步实施？现在学习的是第24页，共41页五、意识状态的观察五、意识状态的观察 昏迷昏迷昏睡昏睡意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡现在学习的是第25页，共41页格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）GCS量表总分范围为量表总分范围为3-5分，正常为分，正常为15分，总分低于分，总分低于7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3分为分为深昏迷。深昏迷。评分为评分为3-6分说明预后差，分说明预后差，7-10分为预后不良，分为预后不良，11-15分为预后良好分为预后良好现在

11、学习的是第26页，共41页意识状态的鉴别意识状态的鉴别现在学习的是第27页，共41页浅、深昏迷的鉴别浅、深昏迷的鉴别现在学习的是第28页，共41页意识状态观察的评判性思维意识状态观察的评判性思维患者的意识现状？评判的的依据？评判的准确性？现在学习的是第29页，共41页六、瞳孔六、瞳孔现在学习的是第30页，共41页异常瞳孔异常瞳孔瞳孔缩小瞳孔缩小：瞳孔直径：瞳孔直径2.5mm称为瞳称为瞳孔缩小，孔缩小，1mm为针尖样瞳孔。为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒氯丙嗪、吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕单侧瞳孔缩小：常提示同

12、侧小脑幕裂孔疝早期裂孔疝早期瞳孔散大瞳孔散大：瞳孔直径瞳孔直径5mm 称为瞳孔散大称为瞳孔散大双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大人的瞳孔突然散大,常是病情急骤常是病情急骤恶化濒死状态恶化濒死状态 单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑水肿脑膜下血肿或脑水肿 现在学习的是第31页，共41页瞳孔观察的评判性思维瞳孔观察的评判性思维正常瞳孔的直径？瞳孔现状？散大还是缩小？等大还是不等大？对光反应？是否需要及时反馈与处理？现在学习的是第32页，共41页七、呕吐物

13、与排泄物七、呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随颜色、气味、量、次数及伴随症状等。症状等。观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。现在学习的是第33页，共41页呕吐物与排泄物观察的评判性思维呕吐物与排泄物观察的评判性思维(1)时间：时间：清晨清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：方式：中枢性呕吐

14、中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射不伴随恶心，呕吐呈喷射 状，状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。缓解不适感。(3)(3)性状：性状：幽门梗阻幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱、副霍乱霍乱、副霍乱米泔。米泔。(4)(4)量：量：成人胃容量约为成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门

15、梗阻或常情况应考虑有无幽门梗阻或常情况。现在学习的是第34页，共41页呕吐物与排泄物观察的评判性思维呕吐物与排泄物观察的评判性思维(5)(5)颜色：颜色：鲜红色鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)(6)气味：气味：普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；苦味；幽门梗阻幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农

16、药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴随症状：伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。现在学习的是第35页，共41页八、管道的观察八、管道的观察头部引流管胃肠减压管胸腔闭式引流管T型引流管腹腔引流管尿管、膀胱冲洗管静脉输液管路现在学习的是第36页，共41页管道观察的评判性思维管道观察的评判性思维是否通畅，有无扭曲、受压、堵塞？引流液的颜色、性状、量有无异常?导管是否妥善固定？管口敷料是否清洁干燥？导管标识是否清晰可辨？导管护理是否到

17、位？是否需要健康指导？现在学习的是第37页，共41页九、特殊检查或药物治疗的观察九、特殊检查或药物治疗的观察特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止并发症的发生；防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。的效果及毒副反应。各种监护、治疗措施的落实及观察各种监护、治疗措施的落实及观察现在学习的是第38页，共41页特殊检查、治疗观察的评判性思维特殊检查、治疗观察的评判性思维特殊检查后可能发生的潜在危险性是什么？突出表现？如何应对？

18、护理措施是否落实到位？各种监护仪器是否运转正常，测量值有无异常药物使用剂量、用法是否精确？药物治疗过程中可能出现的不良反应是什么？应急处理措施是否准备到位?现在学习的是第39页，共41页十、心理状态的观察十、心理状态的观察病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。现在学习的是第40页，共41页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第41页，共41页