颈肩痛与腰腿痛病人护理PPT课件.ppt

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1、关于颈肩痛与腰腿痛病人的护理第一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月颈肩痛颈段脊柱由颈段脊柱由7 7个颈椎组成个颈椎组成C1-2,C1-2,上颈椎上颈椎C3-7,C3-7,下颈椎，枢椎下下颈椎，枢椎下C0,C0,枕骨枕骨解剖生理特点解剖生理特点第二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月解剖结构解剖结构上颈椎（上颈椎（C1-2C1-2）第一颈椎：寰椎（第一颈椎：寰椎（atlasatlas）无椎体和棘突无椎体和棘突前后弓前后弓侧块支持头颅侧块支持头颅第二颈椎：枢椎（第二颈椎：枢椎（axisaxis）椎体上方隆起形成齿状突椎体上方隆起形成齿状突齿状突与前弓构成寰齿关节齿状突与前弓构成寰齿关

2、节解剖生理特点第三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月下颈椎下颈椎 （C3-7C3-7）C3-7 C3-7 具有典型脊椎结构具有典型脊椎结构侧块、侧块、横突孔内有椎动脉（颈椎不横突孔内有椎动脉（颈椎不稳时影响椎动脉血供，颅内稳时影响椎动脉血供，颅内缺血）缺血）LuschkaLuschka关节（钩椎关节）：关节（钩椎关节）：增生时压迫椎动脉和神经根增生时压迫椎动脉和神经根解剖生理特点第四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月矢状面矢状面 解剖生理特点第五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月解剖生理特点横断面横断面各种退变发生时，椎管有效容积（储备空间）减少各种退变发生时，椎管有效

3、容积（储备空间）减少第六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月解剖生理特点颈椎活动灵活颈椎活动灵活 头部屈伸：寰枕关节头部屈伸：寰枕关节头部屈伸：寰枕关节头部屈伸：寰枕关节 头部旋转：寰枢关节头部旋转：寰枢关节头部旋转：寰枢关节头部旋转：寰枢关节 颈部屈伸：下颈段颈部屈伸：下颈段颈部屈伸：下颈段颈部屈伸：下颈段 神经结构复杂，临床表现多样：神经结构复杂，临床表现多样：神经结构复杂，临床表现多样：神经结构复杂，临床表现多样：三个三个三个三个生理膨大生理膨大生理膨大生理膨大：左右径：左右径：左右径：左右径 前后前后前后前后 径，径，径，径，容易压迫容易压迫容易压迫容易压迫 颈颈颈颈1-41-4

4、神经前支组成神经前支组成神经前支组成神经前支组成颈丛颈丛颈丛颈丛 颈颈颈颈5-5-胸胸胸胸1 1脊神经前支组成脊神经前支组成脊神经前支组成脊神经前支组成臂丛臂丛臂丛臂丛第七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月颈颈 椎椎 病病定义：定义：颈椎间盘和继发性椎间关节退行性变颈椎间盘和继发性椎间关节退行性变刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉中年男性多发，好发部位颈中年男性多发，好发部位颈56，颈，颈6-7椎间盘椎间盘年轻化趋势年轻化趋势第八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月病因病因颈椎间盘退行性变：发生、发展的最基本原因颈椎间盘退行性变：发生、发展的

5、最基本原因椎间盘退变，椎间隙狭窄椎间盘退变，椎间隙狭窄关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性下降关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性下降骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化脊髓、神经和血管受损脊髓、神经和血管受损钩椎关节附近骨质增生，可压迫椎动脉钩椎关节附近骨质增生，可压迫椎动脉血流减少，可晕厥血流减少，可晕厥第九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月病因损伤损伤急性损伤急性损伤原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤慢性

6、损伤慢性损伤已退变的颈椎，加速退变已退变的颈椎，加速退变长时间的磨损和撕裂长时间的磨损和撕裂 不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动第十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月先天性（发育性）椎管狭窄先天性（发育性）椎管狭窄颈椎管矢状径的绝对值颈椎管矢状径的绝对值14mm 14mm 正常正常1214mm 1214mm 临界椎管临界椎管1012mm 1012mm 相对狭窄相对狭窄10mm 10mm 绝对狭窄绝对狭窄病因第十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月颈椎病分型神经根型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉型

7、颈椎病交感型颈椎病交感型颈椎病食道压迫型食道压迫型 （颈型）混合型（颈型）混合型第十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月神经根型颈椎病发病率最高发病率最高 为为50%60%50%60%病因病因 单侧或双侧神经根受压引起单侧或双侧神经根受压引起椎间盘侧后方突出椎间盘侧后方突出钩椎关节退变钩椎关节退变骨赘增生、肥大，刺激或骨赘增生、肥大，刺激或压迫神经根压迫神经根第十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月神经根型颈椎病第十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月临床表现：临床表现：以痛为主颈肩痛，短期内加重，向肩部、上肢放射。以痛为主颈肩痛，短期内加重，向肩部、上肢放射。咳嗽、打

8、喷嚏及活动时疼痛加剧咳嗽、打喷嚏及活动时疼痛加剧可有皮肤麻木、过敏等感觉异常可有皮肤麻木、过敏等感觉异常上肢肌力下降、手指不灵活上肢肌力下降、手指不灵活姿势不当、突然牵撞，闪电样锐痛姿势不当、突然牵撞，闪电样锐痛神经根型颈椎病第十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月体查：体查：颈肌痉挛，头偏患侧颈肌痉挛，头偏患侧颈肩部肌肉压痛颈肩部肌肉压痛上肢牵拉试验阳性：上肢牵拉试验阳性：臂丛神经被牵张，刺激臂丛神经被牵张，刺激受压的神经根受压的神经根压头试验阳性：压头试验阳性：患者头后仰并偏向患侧，术患者头后仰并偏向患侧，术者在头顶加压，出现颈痛者在头顶加压，出现颈痛神经根型颈椎病第十六张，PPT

9、共六十五页，创作于2022年6月脊髓型颈椎病发病率发病率 101015%15%最严重最严重病因病因u慢性椎间盘退变，突出慢性椎间盘退变，突出u椎体后缘骨赘椎体后缘骨赘u后纵韧带钙化后纵韧带钙化u黄韧带肥厚黄韧带肥厚第十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月临床表现：临床表现：早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感肢体乏力，痉挛肢体乏力，痉挛肢体麻木肢体麻木精细动作能力丧失精细动作能力丧失体检：体检：下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪）下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪）Bab

10、inski Babinski 征阳性征阳性(动态动态)Hoffmans)Hoffmans 征阳性征阳性非对称性出现则提示颈髓受损非对称性出现则提示颈髓受损脊髓型颈椎病第十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月椎动脉型颈椎病病因病因颈椎横突孔增生狭窄颈椎横突孔增生狭窄上关节突明显增生肥大上关节突明显增生肥大椎间关节不稳，移位，牵拉椎动脉椎间关节不稳，移位，牵拉椎动脉颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛第十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月椎动脉型颈椎病症状症状眩晕：最常见。旋转性、浮动性、或摇晃性眩晕：最常见。旋转性、浮动性、或摇晃性头痛：枕部

11、、顶枕部；椎基底动脉供血不足头痛：枕部、顶枕部；椎基底动脉供血不足而侧支循环代偿性扩张而侧支循环代偿性扩张视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。猝倒：短暂的意识障碍。头部后仰或旋转时可猝倒：短暂的意识障碍。头部后仰或旋转时可诱发；体位改变后缓解诱发；体位改变后缓解体征体征 旋颈试验阳性：即头颅旋转可引起眩晕，这是旋颈试验阳性：即头颅旋转可引起眩晕，这是本病重要特点本病重要特点第二十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月交感神经型颈椎病病因：病因：刺激或压迫椎旁交感神经节节后纤维刺激或压迫椎旁交感神经节节后纤维症状症状 交感神经兴奋：交感神经兴奋：头痛、头晕、有

12、时伴有恶心、呕头痛、头晕、有时伴有恶心、呕吐；视力模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，吐；视力模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛、眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛、血压升高，头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听血压升高，头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降。力下降。交感神经抑制：交感神经抑制：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。过缓，血压下降及胃肠胀气等。体征体征 单纯交感型者无明显的阳性体征单纯交感型者无明显的阳性体征第二十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月复合型颈椎病复合型颈椎病 其其症症状状和和

13、体体征征基基本本上上同同其其他他类类型型的的颈颈椎椎病病，只只是是两种以上类型同时存在，表现更为复杂两种以上类型同时存在，表现更为复杂食管受压型颈椎病食管受压型颈椎病 主主要要由由于于颈颈椎椎间间盘盘退退变变时时引引起起前前纵纵韧韧带带及及骨骨膜膜下下的的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。症状症状 主要表现为吞咽困难。主要表现为吞咽困难。体征体征 X X线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞 服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度第二十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月放

14、射学检查在无症状的人群中，在无症状的人群中，5050以上可见到颈椎以上可见到颈椎X X片的退变片的退变退变退变退变退变 颈椎病颈椎病颈椎病颈椎病第二十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月颈椎生理曲度丢失颈椎生理曲度丢失,甚至后凸畸形甚至后凸畸形椎间隙狭窄椎间隙狭窄椎体前椎体前/后缘骨赘形成后缘骨赘形成终板硬化带终板硬化带颈椎半脱位，序列不齐颈椎半脱位，序列不齐先天性发育性椎管狭窄先天性发育性椎管狭窄X X线平片线平片放射学检查第二十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月CT CT 直视骨性结构最好的方法直视骨性结构最好的方法 单独单独CT CT 不能鉴别神经和软组织结构不能鉴别神

15、经和软组织结构MRIMRI 评价颈椎最常用，最先进的检查手段评价颈椎最常用，最先进的检查手段 优点优点:可观察椎体、椎间盘、蛛网膜下腔、神经根和脊髓可观察椎体、椎间盘、蛛网膜下腔、神经根和脊髓通过不同技术条件，观察不同结构通过不同技术条件，观察不同结构无创无创放射学检查第二十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月椎间盘突出、骨赘形成椎间盘突出、骨赘形成椎间盘突出、骨赘形成椎间盘突出、骨赘形成脊髓、神经根脊髓、神经根脊髓、神经根脊髓、神经根受压受压受压受压颈椎病颈椎病颈椎病颈椎病第二十六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月颈椎病的治疗非手术治疗：非手术治疗：减轻疼痛，改善功能减轻疼痛

16、，改善功能颌枕带牵引：禁忌症脊髓型颈椎病颌枕带牵引：禁忌症脊髓型颈椎病颈托和围领：颈托和围领：理疗理疗,推拿按摩推拿按摩药物治疗等药物治疗等第二十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月手术治疗：手术治疗：前路及前外侧手术前路及前外侧手术后路手术后路手术颈椎病的治疗第二十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月前路手术第二十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月后路手术第三十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月第二节第二节 腰腿痛病人的护理腰腿痛病人的护理第三十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月第三十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月解剖生理特点1.腰骶

17、椎生理屈度：腰骶椎生理屈度：腰段前凸，骶段后凸，腰段前凸，骶段后凸，腰骶段应力集中容易退变，腰骶段应力集中容易退变，损伤损伤腰腿痛腰腿痛第三十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月解剖生理特点2.2.脊柱结构复杂：脊柱结构复杂：第三十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月病因及分类v创伤创伤v炎症炎症v肿瘤肿瘤v先天性疾患先天性疾患第三十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月腰椎间盘突出症v定义：定义：1.1.因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出 2.2.刺激或压迫刺激或压迫神经根、马尾神经神经根、马尾神经所表现的一种所表现的一种 综合征综合征

18、 3.3.是腰腿痛最常见的原因是腰腿痛最常见的原因 4.4.约约90909696好发于好发于L4-5,L5/S1L4-5,L5/S1第三十六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月第三十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月3.3.椎间盘特点：椎间盘特点：4 4个同心圆层个同心圆层外层纤维环：致密的胶原纤维层外层纤维环：致密的胶原纤维层内层纤维环：纤维软骨内层纤维环：纤维软骨移行区移行区中央髓核中央髓核:含水量丰富含水量丰富80第三十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月椎间盘压力负荷的变化椎间盘压力负荷的变化第三十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月病因病因v椎间盘退行

19、性变：椎间盘退行性变：是基本因素是基本因素 纤维环、髓核含水量减少纤维环、髓核含水量减少 髓核失去弹性髓核失去弹性 纤维环向心性裂隙纤维环向心性裂隙v损伤：损伤：积累性劳损，反复弯腰，扭转积累性劳损，反复弯腰，扭转 v遗传：遗传：年轻患者有家族史，有色人种发病低年轻患者有家族史，有色人种发病低v妊娠：妊娠：盆腔、下腰部充血，结构松弛盆腔、下腰部充血，结构松弛第四十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月正常间盘及病理间盘第四十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月病理椎间盘第四十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月临床表现性别：男女：性别：男女：46/1年龄：年龄：2050ys

20、 90 50ys 4最常见节段最常见节段:L4/5 (国内国内)L5S1（欧美）（欧美）第四十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月临床表现v 腰痛：腰痛：最常见，最常见，91%患者中为早期症状患者中为早期症状v坐骨神经痛坐骨神经痛(sciatica):从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛痛喷嚏或咳嗽加重（喷嚏或咳嗽加重（60）v 化学性刺激、自身免疫反应化学性刺激、自身免疫反应v突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根v受压的神经根缺血受压的神经根缺血v马尾神经根受压马尾神经根受压 鞍区麻木鞍区麻

21、木 大小便失禁大小便失禁症状症状第四十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月临床表现v1.腰椎侧突和生理曲度消失（姿势性代偿性畸型姿势性代偿性畸型）体征体征第四十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月临床表现2 腰部活动受限腰部活动受限,前屈最明显 3 压痛和骶棘肌痉挛：89%4 直腿抬高试验及加强试验(90%positive)正常神经根有26 mm的线性滑动 神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高60度以内出现坐骨神经痛健腿抬高试验阳性 多发生在 L4/5 和和L5/S1体征体征第四十六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月临床表现v直腿抬高试验阳性：直腿抬高试验阳性：病人平

22、卧，膝关节伸直，病人平卧，膝关节伸直，被动直腿抬高下肢，至被动直腿抬高下肢，至6060度以内即出现放射度以内即出现放射痛即为直腿抬高试验阳性痛即为直腿抬高试验阳性只有在腿痛或者放只有在腿痛或者放射痛出现时才能诊射痛出现时才能诊断断 单纯腰痛不能诊断单纯腰痛不能诊断直腿抬高试验阳性直腿抬高试验阳性第四十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月临床表现v加强试验：阳性：阳性：阳性：阳性：能更进一步证实椎间盘突出症能更进一步证实椎间盘突出症能更进一步证实椎间盘突出症能更进一步证实椎间盘突出症第四十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月临床表现v麻木麻木：L5 皮节区皮节区,大腿后方大腿后方

23、,下肢下肢前外侧前外侧,足和踇趾的内侧足和踇趾的内侧v肌无力肌无力v踝、趾背伸踝、趾背伸力下降力下降v小腿小腿前群前群肌肉萎肌肉萎v跟腱反射跟腱反射无无异常异常L4/5L4/5椎间盘突出：椎间盘突出：L5L5神经根神经根第四十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月临床表现v感觉异常感觉异常 S1 S1 皮节皮节,小腿后方，小腿后方，外踝及足外踝及足外侧痛外侧痛、触觉减退、触觉减退v肌无力肌无力 趾和足跖趾和足跖屈力屈力减弱减弱v小腿小腿后群后群肌肉萎缩肌肉萎缩v跟腱反射跟腱反射减弱减弱L5S1L5S1椎间盘突出：椎间盘突出：S1S1神经根神经根第五十张，PPT共六十五页，创作于2022年

24、6月特殊检查vX线平片：线平片：椎间隙高度下降，但诊断价值有限椎间隙高度下降，但诊断价值有限vX线造影：线造影：准确但有创准确但有创vB型超声：型超声：无创，受体型及诊断水平影响无创，受体型及诊断水平影响vCT：可显示骨型椎管形态，黄韧带是否肥厚，椎间盘大可显示骨型椎管形态，黄韧带是否肥厚，椎间盘大 小、方向，但是不能在矢状位上观察小、方向，但是不能在矢状位上观察vMRI：可全面、多角度，观察，并可鉴别有无椎管占位可全面、多角度，观察，并可鉴别有无椎管占位v其它其它:EMG，SSEP第五十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月MRI第五十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月治疗v

25、非手术治疗非手术治疗 绝对卧床休息绝对卧床休息 持续牵引持续牵引 理疗和推拿理疗和推拿 皮质激素硬膜外注射皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法髓核化学溶解法v经皮髓核切吸术经皮髓核切吸术第五十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月治疗v手术治疗手术治疗 适应症：适应症：v经严格非手术治疗无效经严格非手术治疗无效v马尾综合征马尾综合征v神经功能进行损害神经功能进行损害v非手术治疗非手术治疗3 3月以上无效，疼痛影响日常生活月以上无效，疼痛影响日常生活第五十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月护理措施护理措施术前护理1.1.减轻疼痛减轻疼痛 绝对卧硬板床休息绝对卧硬板床休息2.2.活动

26、与功能锻炼活动与功能锻炼v 正确卧位：抬高床头正确卧位：抬高床头2020，膝关节屈曲。，膝关节屈曲。v 有效骨盆牵引：防止压疮，病人体位、牵引力有效骨盆牵引：防止压疮，病人体位、牵引力线及重量。线及重量。v 起床站立方法：起床站立方法：v 腰背肌锻炼腰背肌锻炼v 避免做弯腰、长期站立或上举等动作。避免做弯腰、长期站立或上举等动作。第五十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月3.康复知识康复知识（1）正确姿势）正确姿势（2）腰背肌功能锻炼腰背肌功能锻炼4.术前准备。训练正确翻身，床上使用便盆，术前准备。训练正确翻身，床上使用便盆，术后功能锻炼的方法术后功能锻炼的方法5.心理支持心理支持 康

27、复信心康复信心第五十六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月 术后护理术后护理v搬运、体位搬运、体位v翻身翻身 24小时后帮助病人翻身，保持脊柱平衡。小时后帮助病人翻身，保持脊柱平衡。v排尿排尿 卧床排尿卧床排尿 v病情观察病情观察运动、感觉的观察运动、感觉的观察 术后术后6小时观察双下肢运动、小时观察双下肢运动、感觉恢复情况。感觉恢复情况。引流情况引流情况 质、量、色，出血或脑脊液漏质、量、色，出血或脑脊液漏?切口切口第五十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月v并发症的预防并发症的预防：肌肉萎缩、神经粘连：肌肉萎缩、神经粘连功能锻炼功能锻炼进行直腿抬高练习进行直腿抬高练习 腰背肌

28、锻炼（仰卧法、腰背肌锻炼（仰卧法、俯卧法）俯卧法）第五十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月腰背肌锻炼第五十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月第六十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月第六十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月预预 防防n主要是减少积累伤主要是减少积累伤n长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势n职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带动，并使用宽腰带n治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加强背治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性肌训练，增加脊柱的内在稳定性n如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力减少对椎间盘后方的压力第六十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月第六十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月第六十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第六十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月