结石性胆囊炎腹腔镜手术 [急性结石性胆囊炎腹腔镜手术的处理体会] .docx

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1、结石性胆囊炎腹腔镜手术 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术的处理体会 摘 要 目的:探讨急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术(LC)处理技巧。方法:对急性结石性胆囊炎拟行LC病例,术前评估手术的可行性,术中细致解剖胆囊三角,术中胆道造影,胆囊管用钛夹夹闭或缝扎闭合,腹腔引流。结果:205例中,2例术后第2天出现胆汁漏,其中1例赐予负压引流,1例腹腔镜探查胆囊管残端缝合,205例治愈出院。结论:在急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的处理中,术前检查和评估手术可行性,细致解剖胆囊三角,重视术中胆道造影,可削减急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中并发症。 关键词 急性结石性胆囊炎 腹腔镜胆囊切除术 胆道造影 doi:

2、10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.027 资料与方法 2001年1月2005年11月收治急性结石性胆囊炎患者205例,其中男95例,女110例,年龄1483岁,平均47.8岁。入院查体发觉黄疸8例;B超诊断其中急性结石性胆囊炎合并胆总管结石17例;合并急性水肿型胰腺炎者15例;合并内科性疾病型糖尿病者2例,高血压者2例,型糖尿病及高血压者1例,术前有效限制内科性疾病,碘过敏试验。 方法:静脉复合全麻气管内插管,“四孔”法入腹,CO2气腹压力为1215mmHg。细致解剖胆囊三角,游离胆囊动脉,双钛夹夹闭并切断。当分别出胆囊管后,确认无误,紧贴胆囊壶腹钛夹夹闭胆囊管

3、。在胆囊管近壶腹处切一小口,约2mm,用造影器经胆囊管切口推注38%泛影葡胺40ml,在距胆总管约5mm处夹闭胆囊管,胆道造影摄片,读片。无异样发觉者,则胆囊管再夹一道钛夹,切断胆囊管,剥离胆囊。用纱布块擦拭胆囊床及三角区,检查有无渗血及胆汁渗出。对渗血或出血部位电凝,削减对肝脏热灼伤。引流管置小网膜孔处,自右腋前线入孔处引出。取出胆囊,手术结束。胆道造影若有胆总管结石,行腹腔镜胆总管探查术,T管引流,腹腔引流术,术后3个月左右T管造影,无异样则拔管。 结 果 本组205例,急性发作至手术时间12120小时。胆囊穿孔1例,其余均为化脓性或坏疽性胆囊炎,结石嵌顿。术前B超诊断胆总管结石17例中,

4、2例被术中胆道造影否定,15例被证明;术中胆道造影新发觉胆总管结石4例;共行腹腔镜胆道探查19例(9.26%);合并急性胆源性胰腺炎者15例,术后应用生长抑素3天;2例LC术后第2天出现胆漏,其中1例赐予负压吸引;1例腹腔镜探查,胆囊管残端缝合,腹腔引流。全组病例无出血、胆道狭窄及死亡等并发症,205例治愈出院。 讨 论 LC已成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”。但是急性结石性胆囊炎由于局部充血水肿,四周粘连严峻,胆囊三角区解剖关系不清的因素,手术难度较大,并发症时有发生,是否适合行LC存有争议。 术前对急性结石性胆囊炎患者行LC的评估:在早期急性结石性胆囊炎被列为LC的肯定禁忌1。随着手术

5、技巧的成熟,阅历的积累,腹腔镜设备和器械的改进,这种肯定的禁忌渐渐被破除2。有文献报道3,急性结石性胆囊炎LC的治疗结果明显优于传统的急诊剖腹胆囊切除术。但是,较之择期LC,急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率(4.3%60.6%)和并发症发生率(2%20%)相对较高,这便使术前对急性结石性胆囊炎患者行LC的评估尤为重要。有学者认为,急性结石性胆囊炎是否行LC,应以以下几方面作为参考:急性结石性胆囊炎发病不超过72小时者可行LC。发病后经保守治疗2448小时,但症状未缓减或有加重趋势者可行LC。术前检查考虑为单纯性急性结石性胆囊炎者可行LC。以上状况,应敏捷对待,若解剖不清,手术困难,

6、应以平安第一,应中转开腹。急性结石性胆囊炎病程已超过1周,又未经任何正规治疗,术前检查怀疑坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔,则避开采纳LC。因此,对待急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术不仅要作好术前评估,驾驭手术适应证,有中转开腹打算。 预防胆道损伤及处理:在LC中,将胆总管或肝管错认为胆囊管而切断是最难处理的损伤。术中胆道损伤除马上发觉者外,术后早期表现为胆汁漏、胆汁性腹膜炎、黄疸、发热、腹痛、白陶土样大便,少数患者可大量腹腔积液及胸膜腔渗液,膈下脓肿、肠间隙脓肿及盆腔脓肿。术后远期表现为胆管狭窄、反复胆道感染,部分病例最终将导致肝脓肿、败血症或胆汁性肝硬化、门脉高压等,威逼患者生命。急性结石性胆囊炎胆

7、囊三角粘连水肿,预防胆道损伤,可适当扩大胆囊三角的分别范围,当发觉解剖出的“胆囊管”增粗时,不要盲目施夹及切断,不要有先入为主的观点。 常规放置腹腔引流管:广泛的胆囊床电凝对肝脏可造成不同程度的损害,尽可能避开。胆囊切除术后是否放置腹腔引流管,始终存有异议。急性结石性胆囊炎行LC后手术创伤和炎性渗出较多,应常规放置腹腔引流管,有助于术后视察有无出血、胆汁漏,便于刚好处理。另一方面,即使发生了胆汁漏,腹腔引流对于治疗也有帮助。部分胆汁漏病例可通过腹腔引流、适当抗炎、加强养分支持、十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)加内镜下鼻胆管引流(ENBD),也能渐渐治愈。对腹腔引流管一旦堵塞,应刚好开腹或腹

8、腔镜探查。 胆道造影在急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用:胆管损伤、术后胆道残石等并发症,是急诊胆囊切除手术易发生的并发症。由于受肠道气体的影响,B超对胆总管结石特殊是胆总管下段结石诊断符合率仅为83%。术前急诊B超检查对急性胆囊炎合并胆总管结石的诊断率更低,仅为60%左右。术中胆道造影可发觉和解除胆总管结石,削减术后胆道残留结石,清楚地显示胆道变异状况,避开或刚好发觉胆管损伤等方面起了极其重要的作用。胆道造影还能解除胆总管结石假阳性,避开不必要的胆总管探查给患者带来的不便。 参考文献 1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社,1994:89. 2 Unger SW,Fallas MJ,Bauer J.A comparison of laparoscopic and open treatment of acute cholecystitis .Surg Endosc,1993,7(3):408. 3 兰竹,周永碧,韦长征.腹腔镜胆囊切除术作为急性胆囊炎治疗选择的评价.中华消化内镜杂志,1999,16(5):274.