和市政基础设施工程竣工验收备案表及备案须知 填写范例.docx

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1、编号：北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称：职工餐厅职工餐厅建设单位：中国科学院*北京市住房和城乡建设委员会制二一年一月工 程 名 称职工餐厅工 程 地 址*建筑面积(m2) / 工程造价(万元）2974.63/*万元规划许可证号*工程类别房屋建筑工程施工许可证号*结构类型框架结构开 工 时 间*竣工验收时间*单 位 名 称法定代表人联系电话建设单位：中国科学院*勘察单位：北京市勘察*设计单位：世源科技工*施工单位：*有限公司*监理单位：*监理工程有限公司*工程质量监督机构：本工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定进行了竣工验收，并且验收合格。依据建设工程质量管理条例第四十

2、九条规定，所需文件已齐备，现报送备案。盖章建设单位（公章）法定代表人（签字）必须法人签字报送时间不填写报送日期编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页 共10页工程竣工验收备案文件目录1、 工程竣工验收备案表一式两份；2、工程竣工验收报告；3、单位工程质量竣工验收原始文件；4、 市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；5、 备案机关认为需要提供的有关资料：工程施工许可证；建设工程规划许可证；6、 法律、行政法规规定应当由规划部门出具的认可文件或者准许使用文件；7、 法律规定应当由公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程验收合格的证明文件；8

3、、施工单位签署的工程质量保修书；9、住宅工程提交住宅质量保证书和住宅使用说明书；10、法规、规章规定必须提供的其他文件：建设工程档案预验收意见书；11、法人委托书和法定代表人身份证明。该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫。备注：1、工程参建各方必须依照法律、法规、规章的有关规定承担各自质量责任，严格履行保修义务。2、供水、供电、供热、供气、绿化、邮电、通讯、安防、卫生防疫等未尽事宜，由建设单位联系相关部门妥善解决。3、环保部门出具的认可文件或者准许使用文件，由建设单位按照建设项目环境保护管理条例（中华人民共和国国务院令第253号令）的有关规定联系相关部门办理。（印章）年 月 日填表说明

4、：1、本表下载打印后须认真填写，不得涂改；2、所列文件如为复印件应加盖申请人单位公章，并注明原件存放处。北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案须知（注：本须知仅做为建设单位办理建设工程竣工验收备案的帮助文件，可不打印）一、依据房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案管理办法（中华人民共和国住房和城乡建设部令第2号）第四条，建设单位应当自工程竣工验收合格之日起15日内，依照本办法规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府建设主管部门（以下简称备案机关）备案。二、建设单位办理工程竣工验收备案提交文件说明(一)工程竣工验收备案表（一式两份） 填表说明：1.封面：“工程名称”栏内：填写工程名称应与“

5、工程规划许可证或施工许可证”工程名称相一致。“建设单位” 栏内：建设单位全称应与建设单位“法人公章”名称相一致。2.第二页： “工程名称”、“工程地址”栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证”工程名称、工程地址相一致。建筑工程进行竣工验收备案时“建筑面积”栏内：填写面积应与该工程施工许可证中建筑规模及规划验收注明的面积相一致。 “工程类别”：分为“房屋建筑工程”、“市政工程”、“装修工程”，建设单位依据工程实际情况填写。 “单位名称” 栏内：填写各单位全称，应与各参建单位“法人公章”名称相一致。内容应与施工许可证核对，如单位名称与施工许可证不符时，应出具变更单位的上级单位或工商局的

6、变更证明文件。 报送时间：为送达备案机关日期。法定代表人（签字）：应由建设单位法定代表人签字，如为法定代表人指定的授权人签字，应出具法定代表人签署的“法人委托授权书”。（二）工程竣工验收报告（原件）报告应由建设单位书写，主要内容包括：在工程竣工验收报告，其主要内容应包括：工程概况，建设单位执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容。报告由项目负责人签字并加盖建设单位公章，报告书写日期不应早于工程竣工验收日期。（三）单位工程质量竣工验收原始文件（原件）（市政基础设施工程为“工程竣工验收鉴定书”和“单位工程质量竣工

7、验收记录”；房屋建筑工程、装修工程为“单位（子单位）工程质量竣工验收记录”）。（四）市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料及其它相关资料（仅限市政基础设施工程）：按照工程性质选择填写“市政基础设施有关质量检测和功能性试验资料清单（表一）”或“市政基础设施有关质量检测和功能性试验资料清单（表二）”（见附表）。（五）备案机关认为需要提供的有关资料：1.工程施工许可证（复印件）；2.工程规划许可证（复印件）：规划许可证附件中的规划监督验收一栏要有规划部门盖的长方形验收章（仅限按规划部门要求需进行规划验收的房屋建筑工程、装修工程）（六） 法律、行政法规规定应由规划部门出具的认可文件或者准许使用文件

8、（复印件）：指建设工程规划验收合格通知书（仅限按规划部门要求需进行规划验收的房屋建筑工程、装修工程）（北京市建设工程规划监督若干规定北京市人民政府令第86号）。（七）法律规定应当由公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程验收合格的证明文件（复印件）：对建设工程消防监督管理规定（中华人民共和国令公安部第106号）第十三条、第十四条规定的建设工程，出具公安消防部门出具的消防验收合格的证明文件；对建设工程消防监督管理规定（中华人民共和国令公安部第106号）第十三条、第十四条规定以外的建设工程，出具公安消防部门出具的备案凭证。（八）施工单位签署的工程质量保修书（复印件）：依据房屋建筑工

9、程质量保修办法（建设部令第80号令发布）、建设部国家工商行政管理局关于印发房屋建筑工程质量保修书示范文本的通知（建建2000第185号）； （九）住宅的住宅质量保证书住宅使用说明书原件或复印件：（商品住宅实行住宅质量保证书和住宅使用说明书制度的规定建设部1998102号）。（十）法规、规章规定必须提供的其他文件：建设工程档案预验收意见复印件（北京市城市建设档案管理办法北京市人民政府令第129号）。（十一） 法人委托书和法定代表人身份证明（原件）：法人委托书指本事项申办人员应持有的由建设单位法人开具的委托书，委托事项为委托该申办人员代表建设单位办理该事项；法定代表人身份证明指建设单位法定代表人身

10、份证明。备注：1、备案表及备案文件内容严禁涂改，如有变更，须加盖变更单位公章；2、所提供的材料如为复印件，应加盖申请人单位公章，并注明原件存放处。 附表（转下页）市政基础设施有关质量检测和功能性试验资料清单（表一）工程名称：序号资料名称类别编号页数原件存放处1压实度试验记录（灌砂法）C6-3-22沥青混凝土路面厚度检验记录C6-3-53路面平整度检查记录C6-3-64路面粗糙度检查记录C6-3-75路面弯沉值检验记录C6-3-86桥梁功能性试验报告C6-3-107T梁、挡墙板等主体结构混凝土预制构件检测报告检测单位8桩基检测报告检测单位9预制混凝土等构配件、材料的出厂合格证C3-3-310混凝

11、土试块强度统计评定记录C6-2-911管道工程的混凝土等管材复测报告检测单位12污水管道闭水试验记录C6-4-1313调试记录（通用）C6-5-114设备单机试运转记录（通用）C6-5-215设备强度/严密性试验记录C6-5-316起重设备负荷试验记录C6-5-417设备负荷联动（系统）试运行记录C6-5-518水池满水试验记录C6-5-719消化池气密性试验记录C6-5-820曝气均匀性试验记录C6-5-921电气绝缘电阻测试记录C6-6-122电气照明全负荷试运行记录C6-6-223电机试运行记录C6-6-324电气接地装置隐检/测试记录C6-6-425变压器试运行检查记录C6-6-5建设

12、单位（公章）： 监理单位（公章）：项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 年 月 日市政基础设施有关质量检测和功能性试验资料清单（表二）工程名称：序号资料名称类别编号页数原件存放处1射线检测报告C6-2-112超声波检测报告C6-2-133磁粉检测报告C6-2-154渗透检测报告C6-2-165供水管道水压试验记录C6-4-16供热管道水压试验记录C6-4-37供热管网（场站）试运行记录C6-4-48燃气管道气压强度试验验收单C6-4-79燃气管道严密性试验验收单C6-4-810阴极保护系统验收测试记录C6-4-1211调试记录（通用）C6-5-112设备单机试运转记录（通用）C6-5-213设备强度/严密性试验记录C6-5-314起重设备负荷试验记录C6-5-415设备负荷联动（系统）试运行记录C6-5-516水池满水试验记录C6-5-717电气绝缘电阻测试记录C6-6-118电气照明全负荷试运行记录C6-6-219电机试运行记录C6-6-320电气接地装置隐检/测试记录C6-6-421变压器试运行检查记录C6-6-5建设单位（公章）： 监理单位（公章）：项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 年 月 日第 10 页 共 10 页