三类人员安全考试新申请表.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页 共12页 江苏省建筑施工企业管理人员安全生产考核考试报名申请表姓名吴刚性别男出生年月1957.04.18近期免冠一寸彩色照片身份证编号320311195704180816岗位职务专职安全员任职时间2011.04专业技术职称工程师文化程度大专人员类别专职安全员申请类别首次申请参加工作时间管理工作年限16年资格证书名称证书编号资格证书核发机关江苏省建筑工程管理局发证日期所在企业名称徐州群发基础工程有限公司资质类别与等级地基与基础工程专业承包三级联系电话13003502203详细通讯地址徐州市矿山路35-4邮政编码22100

2、0电子信箱地址工作简历聘用（任）起止时间工作单位岗位职务1999.7-2009.6江苏建坤建设工程有限公司项目经理2011.4-至今徐州群发基础工程有限公司安全员最近3年接受年度安全教育培训情况年份学习内容学时考核情况最近3年职责范围内事故情况我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造成的后果，本人自愿承担相应的后果。本人签字： 年 月 日企业审核情况1、基本条件审查结论：合格2、真实性复核结论：符合要求3、安全生产管理能力考核结论：合格最终审核结论：同意申报考核负责人签字（章）： （企业公章）2011年 月 日市、县级建设主管部门审查意见1、安全生产管理能

3、力考核结论：2、审查意见：负责人签字（章）： （盖市、县建设（筑）行政主管部门印章） 年 月 日江苏省建筑工程管理局 制江苏省建筑施工企业管理人员安全生产考核考试报名申请表姓名吴远书性别男出生年月1972.10.01近期免冠一寸彩色照片身份证编号320311197210010031岗位职务项目经理任职时间2011.04专业技术职称工程师文化程度大专人员类别项目负责人申请类别首次申请参加工作时间管理工作年限18年资格证书名称证书编号资格证书核发机关发证日期所在企业名称徐州群发基础工程有限公司资质类别与等级地基与基础工程专业承包三级联系电话13003502203详细通讯地址徐州市矿山路35-4邮政

4、编码221000电子信箱地址工作简历聘用（任）起止时间工作单位岗位职务1993.02-2001.03徐州沃特建设工程有限公司项目经理2001.03-2011.04江苏建坤建设工程有限公司项目经理2011.04-至今徐州群发基础工程有限公司项目经理最近3年接受年度安全教育培训情况年份学习内容学时考核情况最近3年职责范围内事故情况我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造成的后果，本人自愿承担相应的后果。本人签字： 年 月 日江苏省建筑施工企业管理人员安全生产考核考试报名申请表姓名李克鱼性别男出生年月1978.5近期免冠一寸彩色照片身份证编号3203231978

5、05104294岗位职务项目经理任职时间2009.8专业技术职称工程师文化程度大专人员类别项目负责人申请类别首次申请参加工作时间管理工作年限11年资格证书名称证书编号资格证书核发机关江苏省建筑工程管理局发证日期所在企业名称江苏英吉尔安装工程有限公司资质类别与等级钢结构工程专业承包三级联系电话18626001530详细通讯地址徐州市泉山区翟山村2排8号邮政编码221000电子信箱地址工作简历聘用（任）起止时间工作单位岗位职务1999.8-2008.9徐州光环铸管有限公司项目经理2009.10-至今徐州擎天建筑安装有限公司项目经理最近3年接受年度安全教育培训情况年份学习内容学时考核情况最近3年职责

6、范围内事故情况我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造成的后果，本人自愿承担相应的后果。本人签字： 2009年 2月 11日江苏省建筑施工企业管理人员安全生产考核考试报名申请表姓名于赛赛性别男出生年月1984.6近期免冠一寸彩色照片身份证编号320382198406070415岗位职务项目经理任职时间2006.8专业技术职称工程师文化程度大专人员类别项目负责人申请类别首次申请参加工作时间管理工作年限6年资格证书名称证书编号资格证书核发机关发证日期所在企业名称江苏英吉尔安装工程有限公司资质类别与等级钢结构工程专业承包三级联系电话18626001530详细通讯

7、地址徐州市泉山区翟山村2排8号邮政编码221000电子信箱地址工作简历聘用（任）起止时间工作单位岗位职务206.8-2009.9徐州光环铸管有限公司项目经理2009.10-至今江苏英吉尔安装工程有限公司项目经理最近3年接受年度安全教育培训情况年份学习内容学时考核情况最近3年职责范围内事故情况我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造成的后果，本人自愿承担相应的后果。本人签字： 2009年 2月 11日江苏省建筑施工企业管理人员安全生产考核考试报名申请表姓名薛剑钧性别男出生年月1975.7近期免冠一寸彩色照片身份证编号321086197507093830岗位职

8、务项目经理任职时间2007.8专业技术职称工程师文化程度大专人员类别项目负责人申请类别首次申请参加工作时间管理工作年限6年资格证书名称证书编号资格证书核发机关江苏省建筑工程管理局发证日期2008.10所在企业名称江苏英吉尔安装工程有限公司资质类别与等级钢结构工程专业承包三级联系电话18626001530详细通讯地址徐州市泉山区翟山村2排8号邮政编码221000电子信箱地址工作简历聘用（任）起止时间工作单位岗位职务2000.8-2008.9徐州光环铸管有限公司项目经理2008.10-至今江苏英吉尔安装工程有限公司项目经理最近3年接受年度安全教育培训情况年份学习内容学时考核情况最近3年职责范围内事

9、故情况我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造成的后果，本人自愿承担相应的后果。本人签字： 2009年 2月 11日江苏省建筑施工企业管理人员安全生产考核考试报名申请表姓名薛建新性别男出生年月1986.12近期免冠一寸彩色照片身份证编号321086912113810岗位职务专职安全员任职时间2006.8专业技术职称工程师文化程度大专人员类别专职安全员申请类别首次申请参加工作时间2002.8管理工作年限6年资格证书名称证书编号资格证书核发机关发证日期所在企业名称江苏英吉尔安装工程有限公司资质类别与等级钢结构工程专业承包三级联系电话18626001530详细通

10、讯地址徐州市泉山区翟山村2排8号邮政编码221000电子信箱地址工作简历聘用（任）起止时间工作单位岗位职务2002.8-2008.9徐州光环铸管有限公司项目经理2009.10-至今江苏英吉尔安装工程有限公司项目经理最近3年接受年度安全教育培训情况年份学习内容学时考核情况最近3年职责范围内事故情况我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造成的后果，本人自愿承担相应的后果。本人签字： 2009年 2月 11日江苏省建筑施工企业管理人员安全生产考核考试报名申请表姓名屈云龙性别男出生年月1972.2近期免冠一寸彩色照片身份证编号321024197202173814岗

11、位职务专职安全员任职时间1995.8专业技术职称工程师文化程度大专人员类别专职安全员申请类别首次申请参加工作时间管理工作年限6年资格证书名称证书编号资格证书核发机关发证日期所在企业名称江苏英吉尔安装工程有限公司资质类别与等级钢结构工程专业承包三级联系电话18626001530详细通讯地址徐州市泉山区翟山村2排8号邮政编码221000电子信箱地址工作简历聘用（任）起止时间工作单位岗位职务1997.8-2009.9徐州光环铸管有限公司安全员2009.10-至今江苏英吉尔安装工程有限公司安全员最近3年接受年度安全教育培训情况年份学习内容学时考核情况最近3年职责范围内事故情况我已经仔细核对所填写的内容

12、，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造成的后果，本人自愿承担相应的后果。本人签字： 2009年 2月 11日江苏省建筑施工企业管理人员安全生产考核考试报名申请表姓名薛莹性别男出生年月1990.7近期免冠一寸彩色照片身份证编号321282199007104841岗位职务专职安全员任职时间2010.8专业技术职称工程师文化程度大专人员类别专职安全员申请类别首次申请参加工作时间管理工作年限2年资格证书名称证书编号资格证书核发机关发证日期所在企业名称江苏英吉尔安装工程有限公司资质类别与等级钢结构工程专业承包三级联系电话18626001530详细通讯地址徐州市泉山区翟山村2排8号邮政编码2

13、21000电子信箱地址工作简历聘用（任）起止时间工作单位岗位职务2010.5-至今江苏英吉尔安装工程有限公司安全员最近3年接受年度安全教育培训情况年份学习内容学时考核情况最近3年职责范围内事故情况我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造成的后果，本人自愿承担相应的后果。本人签字： 2009年 2月 11日江苏省建筑施工企业管理人员安全生产考核考试报名申请表姓名朱振伟性别男出生年月1989.9近期免冠一寸彩色照片身份证编号321282198909070017岗位职务专职安全员任职时间2009.01专业技术职称工程师文化程度大专人员类别专职安全员申请类别首次申

14、请参加工作时间管理工作年限3年资格证书名称证书编号资格证书核发机关发证日期所在企业名称江苏英吉尔安装工程有限公司资质类别与等级钢结构工程专业承包三级联系电话18626001530详细通讯地址徐州市泉山区翟山村2排8号邮政编码221000电子信箱地址工作简历聘用（任）起止时间工作单位岗位职务2009.8-2010.9徐州光环铸管有限公司安全员2010.10-至今江苏英吉尔安装工程有限公司安全员最近3年接受年度安全教育培训情况年份学习内容学时考核情况最近3年职责范围内事故情况我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造成的后果，本人自愿承担相应的后果。本人签字： 2009年 2月 11日第 12 页 共 12 页